Остеоартроз: нельзя забыть о болезни, но можно ею управлять

Остеоартроз относится к группе заболеваний, обусловливающих очень высокую частоту инвалидизации. Так, риск утраты трудоспособности у больных гонартрозом сравним с таковым у лиц пожилого возраста с сердечно-сосудистыми заболеваниями. К сожалению,

Остеоартроз относится к группе заболеваний, обусловливающих очень высокую частоту инвалидизации. Так, риск утраты трудоспособности у больных гонартрозом сравним с таковым у лиц пожилого возраста с сердечно-сосудистыми заболеваниями. К сожалению, остеоартроз пока неизлечим, но рационально подобранная терапия помогает уменьшить его основные проявления, в частности болевой синдром и скованность в суставах, а также замедлить развитие патологического процесса. С каждым годом появляются все новые и новые лекарственные средства для применения при остеоартрозе – об этом в своем докладе на IV Международном медико-фармацевтическом конгрессе «Ліки та життя» рассказал доктор медицинских наук, профессор Владислав Владимирович Поворознюк (Институт геронтологии АМН Украины, Украинский научно-практический центр проблем остеопороза).

• Среди патологии опорно-двигательного аппарата нет более инвалидизирующей патологии, чем остеоартроз. Недаром в рейтинге заболеваний костей и суставов, имеющих важное медико-социальное значение, остеоартроз наряду с остеопорозом занимает лидирующую позицию (ВОЗ, Всемирная декада заболеваний костей и суставов 2001-2010):
  1. Остеопороз.
  2. Остеоартроз.
  3. Боль в спине.
  4. Ревматоидный артрит у детей и взрослых.
  5. Травматические повреждения костей и суставов.

Остеоартроз – хроническое прогрессирующее заболевание суставов, характеризующееся разрушением суставного хряща с последующими изменениями в прилегающей части кости, которое обусловливает потерю хряща и сопутствующее поражение других компонентов сустава (оболочка, связки). Среди основных факторов риска заболевания – возраст, ожирение и травматическое повреждение сустава.

Остеоартроз представляет собой патологию, частота которой с возрастом стремительно возрастает. Если среди лиц 25-30 лет данное заболевание практически не отмечается, то к 65-70 годам показатель распространенности остеоартроза коленных суставов превышает 1000 на 100 тыс. населения (T. Spector, 2006).

В США остеоартроз занимает второе место после ортопедической патологии в рейтинге заболеваний, которые ограничивают функциональную активность пациентов. По количеству лиц со сниженной функциональной активностью (7 млн американцев) он значительно опережает такие виды патологии, как ишемическая болезнь сердца (5,5 млн), артериальная гипертензия (3 млн), бронхиальная астма (2,5 млн) и др. (G.E. Lester, 2005).

В Украине также отмечается высокая распространенность остеоартроза. Так, эта патология выявляется у 47,7% женщин в возрасте 40-49 лет, 62,8% – 50-59 лет, 74,9% – 60-69 лет, 79,9% – старше 65 лет. У мужчин эти показатели соответственно составляют 56,6; 72,3; 83,7 и 88,6%.

Характерным клиническим признаком остеоартроза является болевой синдром. Боль при данной патологии может иметь различный этиопатогенез:

• механическая боль;
• стартовая боль при наличии реактивного синовита;
• боль, связанная с тендобурситом и периартрозом;
• боль, связанная с венозной гиперемией и стазом крови в субхондральной кости;
• рефлекторная боль;
• боль, связанная с раздражением остеофитами синовиальной оболочки;
• «блокадная» боль, обусловленная защемлением секвестра хряща между суставными поверхностями.

Наиболее часто сенильный остеоартроз поражает крупные суставы, в большинстве случаев – коленные и тазобедренные. Выделяют по три варианта остеоартроза коленного (медиальный, латеральный и пателлярно-бедренный) и тазобедренных суставов (супралатеральный, медиальный и концентрический сенильный остеоартроз).

В настоящее время сформулированы основные принципы лечения остеоартроза коленных суставов (Рекомендации EULAR, 2003). Оптимальное лечение данной патологии требует комбинации медикаментозных и немедикаментозных методов терапии. При этом необходимо учитывать факторы риска развития этого заболевания (избыточный вес, механические факторы, физическая активность), общие факторы риска (возраст, коморбидность, полипрагмазия), интенсивность болевого синдрома и степень функциональных нарушений, наличие воспалительного процесса, локализацию и степень структурного повреждения.

Немедикаментозная терапия в обязательном порядке должна включать обучение пациента, лечебную физкультуру, вспомогательные средства (супинаторы, фиксаторы коленного сустава), мероприятия, направленные на уменьшение массы тела.

Препаратом первой линии при лечении остеоартроза считают ацетаминофен (парацетамол), который при наличии достаточного эффекта может быть использован для длительной базисной терапии. Важное место в схеме терапии этого заболевания занимают средства для местного применения, содержащие нестероидные противовоспалительные вещества.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) следует применять у пациентов, у которых отсутствует выраженный клинический ответ на прием ацетаминофена. При повышенном риске желудочно-кишечных кровотечений необходимо отдавать предпочтение селективным ингибиторам ЦОГ-2 либо применять неселективные препараты в комбинации с гастропротекторами.

Опиоидные анальгетики (с или без ацетаменофена) могут быть альтернативой у пациентов, которым НПВП (в т. ч. ингибиторы ЦОГ-2) противопоказаны, у которых отмечается непереносимость указанных препаратов либо отсутствует выраженный клинический эффект.

Внутрисуставные инъекции глюкокортикостероидов показаны при воспалительном процессе в коленных суставах, особенно при наличии выпота. Эндопротезирование следует выполнять при выраженных рентгенологических проявлениях остеоартроза, выраженном неконтролируемом болевом синдроме и инвалидности.

Для оценки выраженности болевого синдрома и определения эффективности симптоматической терапии используют шкалы ВАШ, WOMAC, альгофункциональный индекс Лекена, Мак-Гилловский опросник боли и др. Эффективность модифицирующих средств определяется по динамике рентгенологических изменений, а именно по уменьшению межсуставной щели. Следует помнить, что суставы, подвергающиеся значительной нагрузке весом, следует изучать только в положении пациента стоя.

Что касается безопасности лечения, то наибольшее количество осложнений отмечается при применении опиоидных анальгетиков и хирургических методов лечения, в меньшей степени – НПВП. Установлено, что частота возникновения желудочно-кишечных кровотечений на фоне приема НПВП повышается с возрастом.

В последние годы все большее внимание уделяется так называемым средствам, модифицирующим структуру хряща. Эти препараты существенно отличаются от симптоматических. В отличие от последних, они действуют медленнее – эффект наступает через месяц после начала терапии, но при этом отмечается постепенное его усиление. В то же время применение симптоматических средств приводит к быстрому эффекту, однако в дальнейшем существенного улучшения состояния не наблюдается.

Модифицирующие средства делятся на две группы: прекурсоры матрикса (хондроитин, глюкозамин) и модуляторы цитокинов (диацереин, пиаскледин), ингибиторы металлопротеиназ. Наиболее изученными с позиций доказательной медицины являются глюкозамин и хондроитин. За несколько лет (с 1996 по 2005 год) в США количество назначений этих двух препаратов увеличилось в 8 раз. Доказано, что симптоматические модифицирующие средства замедленного действия, в состав которых входит хондроитин, глюкозамин, диацереин, гиалуроновая кислота, кроме симптоматического эффекта, могут также положительно влиять на хрящевую ткань.

С того момента, когда были получены убедительные доказательства эффективности модифицирующих средств, врачи и пациенты задавались вопросом: что же эффективней – хондроитин, глюкозамин или их комбинация? На этот вопрос получен ответ в двойном слепом рандомизированном исследовании GAIT, результаты которого представлены на Международном конгрессе OARSI в Бостоне (1996 г.). Исследование проводилось в 16 центрах США под эгидой Национального института здоровья, спонсировалось Национальным центром комплементарной и альтернативной медицины и Национальным институтом артрита, скелетно-мышечных и кожных заболеваний. Пять групп пациентов получали плацебо, глюкозамин в дозе 500 мг 3 раза в день, хондроитин – 400 мг 3 раза в день, комбинацию хондроитина (400 мг) и глюкозамина (500 мг), целекоксиб в дозе 200 мг. Все участники для уменьшения выраженного болевого синдрома также принимали ацетаминофен до 4000мг ежедневно.

По результатам проведенного исследования в целом в группе обследованных влияние глюкозамина, хондроитина и их комбинации не было достоверно лучше по сравнению с воздействием плацебо относительно выраженности болевого синдрома. Однако у больных с умеренным и выраженным болевым синдромом прием глюкозамина гидрохлорида в комбинации с хондроитина сульфатом способствовал достоверному уменьшению выраженности болевого синдрома через 6 месяцев по сравнению с группой плацебо (уменьшение боли у 79,2% пациентов по сравнению с 54,3% пациентами в группе плацебо). Монотерапия глюкозамина гидрохлоридом (65,7 и 54,3%), хондроитина сульфатом (61,4 и 54,3%) достоверно не превышала эффективность плацебо.

Одним из наиболее известных модифицирующих препаратов является Терафлекс, содержащий 400 мг хондроитина сульфата и 500 мг глюкозамина гидрохлорида. Уже через 2 месяца лечения Терафлексом отмечается достоверное уменьшение выраженности болевого синдрома, через 6 месяцев существенно снижается альгофункциональный индекс Лекена (В.В.Поворознюк, 2005).

В отделе клинической физиологии и патологии опорно-двигательного аппарата Института геронтологии АМН Украины проведено сравнительное исследование эффективности местной (крем Терафлекс М) и комбинированной терапии остеоартроза (Терафлекс + Терафлекс М). Оказалось, что монотерапия кремом Терафлекс М способствует достоверному улучшению функционального состояния, однако комбинированная терапия значительно превосходит ее по эффективности: выраженность болевого синдрома и скованности суставов через 1 месяц применения комбинации крема Терафлекса М и капсул Терафлекс была достоверно меньше (В.В. Поворознюк, Т.В. Орлик, Н.В. Григорьева, 2005).

Еще одно исследование было посвящено изучению эффективности Терафлекса Адванс, который кроме хондроитина сульфата и глюкозамина сульфата содержит ибупрофен. В ходе исследования установили, что в случае применения препарата Терафлекс Адванс эффект (уменьшение выраженности болевого синдрома и скованности) наступал значительно раньше (на 2-й неделе терапии). Прием препарата Терафлекс обеспечивал выраженный клинический эффект спустя один-два месяца, однако его эффективность была более выражена, и через месяц после отмены лекарственного средства состояние пациентов не ухудшалось.

Таким образом, препарат Терафлекс Адванс следует рекомендовать для купирования выраженного болевого синдрома (в фазе обострения), а в дальнейшем переходить на прием Терафлекса в течение длительного периода времени в качестве средства базисной терапии остеоартроза.

Подготовила Наталья Мищенко