От профилактики ишемической болезни сердца – к профилактике сердечно-сосудистых заболеваний: новый взгляд на проблему

Е.А. Коваль, д.м.н., профессор; Днепропетровская государственная медицинская академия

В совместных рекомендациях европейских обществ по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), опубликованных в 2003 г., предложен новый методический подход, основанный на оценке общего 10-летнего риска фатальных сердечно-сосудистых катастроф, вместо оценки риска развития только неблагоприятных коронарных событий. В связи с этим изменилась характеристика уровня высокого риска: вместо 10-летней вероятности і 20% коронарного события – вероятность і 5% развития любого фатального сердечно-сосудистого события. Сахарный диабет 2 типа и 1 с микроальбуминурией приравнены по уровню риска к манифестной ишемической болезни сердца (ИБС). Даны новые, более жесткие рамки контроля метаболизма глюкозы и уровней липидов крови. Определено место дополнительных функциональных методов исследования (УЗИ, МРТ) и биохимических показателей (апоВ, Lp(a), фибриногена, гомоцистеина, С-реактивного белка) как дополнительных факторов риска. Приведены новые целевые уровни общего холестерина (ОХС). холестерина липопротеинов низкой плотности (ХСЛПНП) и триглицеридов. В качестве терапии первой линии для всех групп больных с ССЗ предложены аспирин и статины, рекомендовано широкое использование ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и бета-блокаторов.

Анализ показателей, характеризующих состояние здоровья населения Украины [1], свидетельствует о сохранении высокого уровня смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), занимающего первое место среди различных причин смертности всего населения (61,7%), и второе – среди таковых у людей трудоспособного возраста. Не преодолена пока и тенденция увеличения смертности (почти на 20%) среди лиц молодого возраста (30-49 лет) и лидирования атеротромбоза (ИБС, инсульты до 71% в общей структуре) в качестве непосредственной причины смерти. Аналогичная ситуация наблюдается и в России [2]. В структуре причин смертности ССЗ составляют 56%, из которых 75% также приходятся на ИБС (48%) и инсульты (37%). Сходна и структура причин смертности всего населения (61,7%) и затрат на оказание медицинской помощи: в России на профилактику ССЗ тратят только 8% предусмотренных на здравоохранение средств, в Украине – около 5%, тогда как в США – от 30 до 40% [1]. Целесообразность подобных затрат на профилактику ССЗ в США подтверждается несомненным успехом осуществления в 1972-1975 гг. образовательных и лечебных программ борьбы с ССЗ и их факторами риска. Американские образовательные программы по борьбе с высоким артериальным давлением и высоким уровнем холестерина позволили существенно – до 50% (!) – снизить смертность от коронарной болезни сердца и до 57% (!) – от инсульта [З]. В европейских странах ССЗ также являются основной причиной преждевременной смерти и инвалидности [4]. Поэтому особенно актуальны для нас недавно опубликованные европейские рекомендации по профилактике ССЗ (ЕРП) [4], посвященные новым методическим подходам к профилактике ССЗ, основанным на позициях доказательной медицины и обобщившим опыт эпидемиологических и клинических международных исследований последних лет.
В рекомендациях подчеркивается необходимость понимания следующих основополагающих фактов: ИМ и инсульт часто развиваются внезапно и трагически заканчиваются до появления возможности применения современных методов терапии, из-за чего они приобретают в значительной мере характер паллиативных в плане борьбы с ССЗ в целом; популяционная частота ССЗ напрямую связана с образом жизни и модифицируемыми факторами риска (ФР); доказано, что коррекция ФР способна значительно и достоверно снизить заболеваемость и смертность у лиц как с клинически манифестными, так и нераспознанными ССЗ. Появление новых рекомендаций является результатом осознания жизненной важности данной проблемы и совместной работы восьми основных европейских научных обществ (кардиологов, семейных врачей, диабетологов, психологов и др.).
Европейские рекомендации по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний 2003 года: что нового? Кардинальным отличием новых рекомендаций от прежде опубликованных европейских, а также новых американских (АТР III, 2001) является новое магистральное направление всех профилактических усилий: от профилактики ИБС – к профилактике ССЗ.
С чем это связано? Результаты многоцентровых крупномасштабных клинических исследований (HPS, UKPDS и др.) показали, что адекватные терапевтические вмешательства (прежде всего, применение статинов, ИАПФ) позволяют предупредить не только неблагоприятные коронарные события, но и ишемический инсульт и заболевания периферических артерий. Поэтому решение о начале специфических профилактических мер должно основываться (в каждом конкретном случае) на оценке риска возникновения сердечно-сосудистой катастрофы любой локализации.
Как оценить риск у конкретного пациента? Для этого в рекомендациях предложены новые таблицы расчета риска по т. н. системе SCORE. Они разработаны на основе популяционных данных, предоставленных европейскими странами, могут быть легко адаптированы к особенностям при использовании конкретных национальных статистических данных о смертности населения. Как отметил член группы экспертов-разработчиков таблиц SCORE проф. I. Graham (октябрь 2003, Киев), при их составлении данные по Украине не использовались. Однако для нас таблицы SCORE не теряют актуальности, так как информация по России (8000 человек из Москвы, Санкт-Петербурга, Новосибирска и др.) является практически аналогичной украинским показателям смертности населения от ССЗ. Это, конечно, не исключает желательности присоединения Украины к проекту в будущем и получения уточненной версии.
В таблицах учтены 2 вида европейских популяций: с низким (Бельгия, Франция, Греция, Италия, Люксембург, Испания, Португалия и Швейцария) и высоким (все остальные страны) риском развития осложнений ССЗ. Они предназначены для определения абсолютного 10-летнего риска развития любого фатального осложнения ССЗ. В них дана интегративная оценка следующих ФР: пол, возраст, курение, систолическое АД, ОХС, – либо соотношение ОХС/ХСЛПВП.
Какой риск считается сегодня высоким? Согласно данным таблиц SCORE, это риск развития фатальных осложнений ССЗ >= 5% вместо ранее принятого >= 20%. Важным аспектом является возможность экстраполяции риска на 60-летний возраст (т. е. риск >= 5% к этому периоду жизни) при отсутствии коррекции ФР. Это должно убедить лиц высокого риска молодого возраста, не имеющих в настоящий момент клинически манифестных заболеваний и осложнений, которые, согласно статистике [1], являются основной составляющей продолжающегося прироста смертности от ССЗ в Украине.
Каковы современные медицинские приоритеты профилактики? Они значительно расширились. К традиционной категории (больным с ИБС) добавились лица с заболеваниями периферических артерий, церебральным атеросклерозом, «асимптома-тичные» с определенным набором ФР, которые приравнены к больным с явными ССЗ. Так, впервые сахарный диабет 2 типа приравнен по риску развития фатальных сердечно-сосудистых осложнений к ИБС. Понимание необходимости в рассмотрении сахарного диабета в качестве эквивалента ИБС проходит красной нитью через весь текст рекомендаций, итогом чего является включение «кардиологических» целей (уровень АД, липидов) в приоритетные цели лечения, наряду с контролем обмена глюкозы, который также максимально ужесточился.
Более дифференцированно выглядят категории лиц без клинически манифестных заболеваний. Сочетание нескольких умеренно выраженных ФР равносильно по тяжести одному выраженному ФР. Даны критерии этой выраженности. Выделена группа больных с сахарным диабетом 1 типа и микроальбуминурией, которая ранее оставалась вне поля зрения кардиологов. К сожалению, ее нет и в американских рекомендациях [З]. Большее внимание уделено семейному анамнезу ранних проявлений и осложнений ССЗ. На первый взгляд, расплывчато выглядят категории с особо высоким риском и высоким по меркам обычной клинической практики. Однако эти положения подробно разъяснены в последующих разделах рекомендаций. Так, значительно увеличивается риск при наличии доклинических признаков атеросклероза (определяются при УЗИ и МРТ) у лиц с проявлениями ССЗ. Эти признаки как дополнительные также необходимо учитывать у «асимптоматичных» лиц. Такое же значение придают более подробным биохимическим характеристикам нарушения липидного (низкий ХСЛПВП, повышенные уровни триглицеридов, апоВ) и углеводного обмена (не только сахарный диабет, но и нарушение толерантности к глюкозе), тромботическому риску (содержание фибриногена, Lp(a) и гомоцистеина) и интенсивности воспалительного ответа (количественного содержания С-реактивного белка), из которых раньше учитывали только липидные. Однако было доказано [5, 6], что интенсивность хронического воспалительного ответа в организме является дополнительным независимым предиктором развития и прогрессирования атеросклеротического процесса и неразрывно связана также со степенью активности протромботических стимулов. Особо важным применительно к украинской популяции, ввиду многочисленности, является привлечение внимания к пожилым лицам с избыточной массой тела без явных признаков ССЗ как к группе риска. Данные проведенного нами массового анкетирования (10 000 лиц) во время декад борьбы с АГ свидетельствуют о том, что в эту группу входит до 50% женщин старше 55 лет и до 40% мужчин старше 65 лет.
Изменение диеты, привычек и образа жизни. Очевидно, в связи с участием в работе над рекомендациями Европейского общества психологов, они включают достаточно конкретные и при этом краткие советы для врачей в плане привлечения населения к проведению конкретных профилактических мер (например, пяти «шагов» по отказу от курения), которые должны быть взяты на вооружение практическими врачами. Советы по диетологии не ограничиваются перечислением полезных продуктов (фрукты, зеленые овощи, злаковые, нежирная пища), по и подчеркивают необходимость в контроле энергетической ценности пищи. Это необходимо объяснять пациентам, поскольку часто понимание диеты заключается в тезисе: если продукт полезен, его можно есть в любых количествах. Как ценный диетический продукт впервые отдельно отмечена жирная рыба, содержащая омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты, т.е. только морская рыба, ее субпродукты (печень), рыбий жир и его производные. Одним из оснований для подобной рекомендации послужило крупное (11 324 больных) исследование GISSI-Prevenzione [7], показавшее достоверное снижение на 20% частоты смерти от ССЗ, нефатального ИМ и инсульта при приеме препаратов омега-3-полиненасыщенных жирных кислот в течение 3,5 года и одновременно еще раз продемонстрировавшее неэффективность приема антиоксидантов (витамина Е). Относительно уровня физической активности особо ценная рекомендация о достижении 60-75% от максимального возрастного ЧСС, поскольку именно колебание интенсивности нагрузок как в сторону уменьшения, так и необоснованного повышения достаточно часто встречается у последователей здорового образа жизни.
Фармакологические вмешательства. К ним относится лекарственная коррекция АД, нарушений липидного обмена и метаболизма глюкозы. Хотя Европейские рекомендации по диагностике и лечению АГ подробно изложены в № 3-4 журнала «Серце i судини» за 2003 г., следует еще раз подчеркнуть, что для более широкомасштабной профилактики осложнений атеротромбоза у лиц с разной категорией риска, несмотря на результаты мегаисследования ALLHAT [8], коррекция повышенного уровня АД с помощью ИАПФ остается предпочтительной при АГ как составной части метаболического синдрома, сахарном диабете, при котором она имеет даже большее значение, чем контроль глюкозы (согласно результатам исследования UKPDS) [9], а также при дисфункции левого желудочка. Наряду с бета-блокаторами, она внесена как наиболее адекватный профилактический метод в общее резюме рекомендаций. Более того, после получения результатов исследования EUROPA в сентябре 2003 г. [10], анализ которых не вошел в рекомендации, опубликованные в это же время, применение ИАПФ периндоприла у более чем 12 тыс. больных со стабильной ИБС позволило снизить общую смертность на 14%, количество случаев нефатального ИМ на 22% и госпитализаций по поводу сердечной недостаточности на 39%. Это делает абсолютно обоснованным рассмотрение терапии ИАПФ в качестве составной части профилактики ССЗ в целом. Реализация Национальной программы по борьбе с АГ, которой страдает около 34% населения [11], также подтверждает рациональность подобного подхода. Так, в результате активного внедрения методов фармакотерапии АГ в период с 1998 по 2000 г. удалось снизить частоту возникновения инсульта на 7% и добиться замедления роста смертности населения от этой патологии (прирост 1990-1994 гг. составлял 35%, 1990-2001 гг. – только 9%) [11].

Среди новых методов медикаментозной профилактики ССЗ в Украине, пожалуй, ни один не внедряется с такими трудностями, как терапия статинами, хотя именно в этой области получены наиболее убедительные доказательства ее эффективности. В Европейских рекомендациях ликвидирована «ниша» относительно липидных целей профилактики, ранее занимавшая место между американскими и европейскими программами профилактики, в которых ориентировались на более «мягкие» липидные цели, хотя и учитывали атерогенность повышенного уровня триглицеридов. Необходимость в постоянном приеме статинов была продемонстрирована у больных ИБС еще в ставшем классическим исследовании 4S, затем – у больных церебральным атеросклерозом, сахарным диабетом и с артериальной гипертензией [3]. Недавно это еще раз подтверждено в «липидных» ветвях исследований ALLHAT и ASCOT [12, 13]. Результаты 6 крупномасштабных клинических исследований (WOSCOPS, AFCAPS/Tex-CAPS, 4S, CARE, LIPID, HPS) со средней длительностью около 5,4 года, вовлекших приблизительно 50 000 больных, показали достоверное и значительное снижение общей (от 9 до 30%) и коронарной (от 20 до 42%) смертности, риска ИМ (от 25 до 37%), частоты реваскуляризаций (от 24 до 37%), инсультов (от 19 до 31%) и прогрессирования заболеваний периферических артерий [3, 14]. При этом статинотерапия зарекомендовала себя как безопасный метод лечения. Максимально позитивные клинические результаты при наибольшем количестве пролеченных больных были получены при исследовании симвастатина (Зокора). Это позволило рекомендовать данный препарат в качестве золотого стандарта для лечения атеросклероза и его осложнений. Именно после получения результатов применения Зокора в исследовании HPS (более 20 000 пациентов) проф. R.Collins приравнял статины к аспирину по силе и широте терапевтического профилактического воздействия [15]. Установлена также польза снижения уровня холестерина как для мужчин, так и для женщин, для людей не только молодого, но и старшего (даже более 70 лет) возраста, пациентов с уровнем ОХС ниже 5 ммоль/л и ХСЛПНП ниже 3 ммоль/л. После профилактического применения симвастатина (Зокора) на протяжении 5 лет снизился на 1/3 риск ИМ, инсульта и сосудистых катастроф при заболеваниях периферических артерий у больных с ССЗ высокого риска независимо от пола, возраста и уровня холестерина в крови. Поэтому не удивительно, что в резюме новых рекомендаций статины вместе с аспирином рассматриваются как первая линия терапии для профилактики всех ССЗ.
Новым в оценке терапии второй линии является максимальное расширение показаний к длительному лечению малыми дозами аспирина, в том числе при АГ и сахарном диабете. Эта проблема нашла дальнейшее развитие в Европейском консенсусе по дифференцированному применению антитромбоцитарных средств [16]. Наряду с аспирином для профилактики атеротромботических осложнений ССЗ в различных сосудистых бассейнах более широко рекомендуют использовать клопидогрель как альтернативу аспирину либо их сочетания при аспиринорезистентности.

Журнал «Серце і судини» №1(5) 2004
Список литературы находится в редакции.