Возможности массовой вторичной профилактики сердечно-сосудистыми средствами ОАО «Киевмедпрепарат»

А. А. Чернобривенко, заведующий Центром амбулаторной кардиологии поликлиники № 1 Дарницкого района г. Киева

Несмотря на значительные достижения в профилактике, диагностике и лечении, достигнутые к концу ХХ века, сердечно-сосудистые заболевания во всех индустриально-развитых странах продолжают оставаться главной причиной смертности населения. Бурное развитие и широкое внедрение в практику дорогостоящих технологий диагностики и лечения, основанных на самых современных научно-технических достижениях, тем не менее пока не позволяют кардинально решить проблемы артериальной гипертензии (АГ), атеросклероза и ишемической болезни сердца (ИБС). Более того, в высокоразвитых странах затраты на создание новых технологий в области кардиологии, как и медицины вообще, возрастают при все меньшем росте их эффективности. Поэтому сегодня массовая вторичная профилактика АГ и ИБС является наиболее эффективной и экономически обоснованной стратегией снижения смертности и частоты развития острых сердечно-сосудистых катастроф, позволяющей не только увеличивать продолжительность жизни пациентов, но и реально уменьшать затраты на неотложную, интенсивную и высокоспециализированную медицинскую помощь, что особенно актуально для стран с ограниченным финансированием здраво-охранения [15, 17].

Различают медикаментозные и немедикаментозные методы вторичной профилактики. Применение последних основано на изменении образа жизни пациентов. Однако, как показывает опыт стран Западной Европы и США, даже среди лиц из группы высокого риска, перенесших инфаркт миокарда, а также тех, которым проведены коронарная ангиопластика или аортокоронарное шунтирование, приверженность к немедикаментозной коррекции факторов риска оказалась невысокой. Была выявлена достоверная тенденция к дальнейшему снижению этой приверженности, несмотря на проведение реабилитационных мероприятий, психологической поддержки и внедрение образовательных программ для таких лиц. С другой стороны, эти же исследования показали устойчивый рост частоты применения медикаментозных средств для вторичной профилактики ИБС и АГ, чем преимущественно и было обусловлено снижение показателей сердечно-сосудистой смертности в высокоразвитых странах [8, 10, 18].

Сегодня в Украине массовая вторичная медикаментозная профилактика остается наиболее приемлемой стратегией организации медицинской помощи лицам с ИБС и/или АГ [1, 17]. Основными требованиями, предъявляемыми к препаратам для вторичной профилактики, как известно, являются эффективность, безопасность и доступность длительного применения их для большинства пациентов. В нашей стране таким требованиям в первую очередь должны соответствовать генерические препараты отечественного производства.

В Центре амбулаторной кардиологии (ЦАК) поликлиники № 1 Дарницкого района г. Киева проведены исследования возможностей длительного применения с целью вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний лекарственных средств производства ОАО «Киевмедпрепарат» — Ловастатина-КМП, Метопролола-КМП и Каптоприла-КМП. При анализе данных использовали собственную электронную базу данных пациентов «DATACARD 1.0».

При отсутствии противопоказаний препараты рекомендовали всем пациентам с ИБС, при сочетании с АГ, в соответствии с рекомендациями Американской сердечной ассоциации и Американской коллегии кардиологов (2001). Согласно рекомендациям ВОЗ и Международного общества артериальной гипертензии (1999), метопролол и каптоприл относятся к препаратам первого выбора для лечения АГ. Метопролол — наиболее доступный b-адреноблокатор из числа официально рекомендуемых для лечения сердечной недостаточности (СН), ловастатин официально признан в США средством первичной профилактики атеросклероза у лиц без признаков ИБС. Следует отметить, что у некоторых пациентов, особенно пожилого возраста, отсутствует прямая корреляция между краткосрочной клинической и долговременной профилактической эффективностью. Это является одной из основных причин недостаточной приверженности как врачей, так и пациентов к долговременному профилактическому лечению. Многочисленными исследованиями показано, что даже при недостаточной клинической эффективности кардио- и ангиопротекторные свойства статинов и ингибиторов АПФ сохраняются, независимо от выраженности их гиполипидемического и антигипертензивного действия [6, 7, 9, 11, 12, 14, 17, 18].

Открытые рандомизированные исследования Ловастатина-КМП по типу случай-контроль, проведенные в ЦАК в 1999-2001 годах, позволили получить следующие результаты. Применение Ловастатина-КМП в дозе 20 мг/сут в течение от 1,5 до 3 месяцев позволяет достичь целевого уровня общего холестерина (<5 ммоль/л) у 61,4% пациентов, в том числе у лиц с сопутствующим сахарным диабетом. Максимальный гипохолестеринемический эффект у большинства пациентов отмечается в течение первого месяца лечения и в последующие два месяца, умеренное потенцирование антигипертензивного эффекта — у лиц с АГ, незначительное, но достоверное повышение толерантности к физической нагрузке — у лиц с сердечной недостаточностью II и III функциональных классов (ФК) по классификации NYHA, а также у лиц со стенокардией напряжения III ФК. Частота отмены Ловастатина-КМП вследствие побочных явлений составила 0,3%, после отмены препарата плавно повышался уровень общего холестерина в течение 3 месяцев и стабилизация его уровня несколько ниже исходного через 4 месяца, то есть синдром отмены отсутствовал [2, 3].

Согласно базе данных «DATACARD 1.0» 16,6% пациентов диспансерной кардиологической группы имеют противопоказания к назначению статинов (преимущественно вследствие заболеваний печени). Частота применения препаратов этой группы врачами-кардиологами ЦАК при ИБС составляет 23,8%, в то время как семейные врачи США, по данным 2000 года, используют статины только у 11,7% пациентов [16]. В целом по Украине, по данным 1999 года, частота применения статинов даже после инфаркта миокарда ограничивается единичными случаями [1]. Такая ситуация обусловлена недостаточной экономической доступностью препаратов: по нашим данным, только 12,2% пациентов с ИБС в Дарницком районе способны приобретать ловастатин в течение длительного времени; 34,2% из них прекращают прием препарата в среднем через 256 дней от его назначения в связи с недостаточной приверженностью к профилактическому лечению. При бесплатном обеспечении препаратом в рамках клинических исследований приверженность к его приему составила 92% [2, 3, 5].

Клиническую эффективность Метопролола-КМП изучали в ЦАК в двух открытых рандомизированных исследованиях по типу случай-контроль, которые завершены в 2002 году. В исследованиях подтверждены эффективность и безопасность препарата при амбулаторном приеме в комплексном лечении СН в условиях титрования суточной дозы, начиная с 12,5 мг, и повышения ее через каждые 10 дней при контроле клинических показателей до максимально переносимой дозы, но не более 150 мг/сут. Несмотря на временное ухудшение гемодинамики в первые 1-2 месяца лечения, к концу 3-го месяца отмечались статистически достоверно выраженное повышение толерантности к физической нагрузке и увеличение фракции выброса (ФВ) левого желудочка по сравнению с контрольной группой, что соответствует данным литературы. Из-за побочных эффектов препарат был отменен у 6,5% лиц, включенных в исследование, что не превышает средние показатели переносимости b-адреноблокаторов при СН [12]. Максимальной переносимой суточной дозой Метопролола-КМП для большинства пациентов с СН II-III ФК являются 50 и 75 мг (в 21,7% и 41,3% случаев соответственно) в 2-3 приема. Более высокие суточные дозы препарата (100-150 мг) чаще назначали лицам с АГ.

Применение Метопролола-КМП для лечения АГ и ИБС у лиц без СН также было достаточно эффективным. У пациентов с эссенциальной АГ II и III стадий, относительно рефрактерной к комбинированной антигипертензивной терапии гидрохлортиазидом, ингибитором АПФ и/или антагонистом кальция, дополнительное назначение Метопролола-КМП в течение 12 недель позволило достичь целевых уровней АД у 70% лиц с сахарным диабетом II типа и у 83,3% лиц без диабета, что сопровождалось прогностически благоприятными изменениями кардиогемодинамики, выражающимися в уменьшении массы миокарда (на 13,1%), конечно-систолического и конечно-диастолического объемов левого желудочка с увеличением его ФВ (на 12,5%). Для достижения оптимального антигипертензивного и антиангинального эффектов у большинства пациентов (84,5%) возникла необходимость назначения Метопролола-КМП в суточной дозе 100-150 мг, разделенной на 2-3 приема. Частота отмены препарата вследствие побочных явлений составила 2,2%, что не превышает данных литературы. Достоверных изменений уровней общего холестерина и глюкозы крови на фоне применения Метопролола-КМП не отмечалось.

При анализе возможностей массового применения метопролола при ИБС и/или АГ, по базе данных «DATACARD 1.0», выявлено, что 4,4% пациентов диспансерной кардиологической группы имеют противопоказания к назначению b-адреноблокаторов (преимущественно вследствие обструктивных заболеваний легких). Частота назначения препаратов данной группы врачами-кардиологами ЦАК при ИБС — 82,9%, частота отмены — 3%. В США, по данным 2000 года, b-адреноблокаторы назначали 44,4% лиц с ИБС [16], в Украине у лиц, перенесших инфаркт миокарда, — в 54,3% случаев [1]. Метопролол-КМП экономиче-ски доступен для 81,3% лиц диспансерной кардиологической группы, однако в среднем через 351 день от момента назначения 8,8% пациентов прекращали его прием в связи с недостаточной приверженностью к лечению.

Возможности массового применения ингибиторов АПФ, по базе данных «DATACARD 1.0», оказались следующими: противопоказания к назначению препаратов данной группы — у 0,5% лиц кардиологической диспансерной группы; частота реального назначения ингибиторов АПФ врачами-кардиологами ЦАК — 86,9%, частота отмены в связи с побочным действием Каптоприла-КМП — 2,1%. Препарат экономически доступен для 96,8% пациентов, хотя в среднем через 325 дней от момента назначения 13,5% пациентов прекращали его прием в связи с недостаточной приверженностью к лечению.

С целью изучения отдаленной профилактической эффективности при сочетании ИБС и АГ в ЦАК проведен ретроспективный анализ результатов длительного (до двух лет) применения Ловастатина-КМП, Каптоприла-КМП и Метопролола-КМП у 712 лиц пожилого возраста [5]: 78,6% пациентов принимали Метопролол-КМП в дозах 37,5-200 мг/сут, 85,6% — Каптоприл-КМП в дозах 37,5-100 мг/сут и 12,9% — Ловастатин-КМП в дозе 20 мг/сут. Сопутствующая терапия включала аспирин у 24,9% больных в дозах 100-325 мг/сут, гидрохлортиазид у 12,7% в дозах 6,25-12,5 мг/сут и нитраты длительного действия у 17,2% с дозированием по потребности. Было установлено, что комплексное амбулаторное применение указанных препаратов при сочетании ИБС и АГ в течение двух лет позволяет у пожилых пациентов из группы высокого риска снизить частоту инфаркта миокарда на 47,7%, мозгового инсульта — на 74,5%, потребность в неотложной помощи снижается на 50,6%, стационарной медицинской помощи на 43,5% в связи с сердечно-сосудистыми заболеваниями (рис.1 и 2).

Заключение

Ловастатин-КМП, Метопролол-КМП и Каптоприл-КМП — эффективные, безопасные и хорошо переносимые лекарственные средства, показанные для проведения длительной массовой вторичной профилактики у лиц с ИБС и/или АГ и обладающие широким спектром лечебно-профилактических показаний, в том числе у лиц пожилого возраста и при сопутствующем сахарном диабете (табл.). Недостаточная клиническая эффективность монотерапии данными препаратами в отдельных случаях не может быть основанием для их отмены, так как профилактический эффект является отсроченным и проявляется независимо от клинического. Частоту применения указанных препаратов в амбулаторной практике можно считать недостаточной. Наиболее важные причины редкого назначения препаратов — низкая приверженность пациентов к долгосрочному профилактическому лечению, невысокая экономическая доступность Ловастатина-КМП, отсутствие возможностей контроля показателей липидного обмена и кардиогемодинамики во многих амбулаторных лечебно-поликлинических учреждениях.

Для преодоления такой ситуации необходимо проводить занятия по обучающим программам по вторичной профилактике ИБС и АГ для врачей и пациентов, а также упрощение клинических рекомендаций по применению средств вторичной профилактики. Поскольку по современным представлениям назначение статинов показано при любой форме атеросклеротического процесса независимо от уровня общего холестерина крови, отсутствие возможностей контроля липидограммы не должно быть основанием для отказа от лечения при условии адекватного контроля за его безопасностью (регулярное определение уровней трансаминаз крови и т.п.). Для выявления ранних и латентных стадий СН при ИБС и АГ требуется проведение как минимум эхокардиографии и допплерографии, что не всегда возможно в амбулаторной практике. У лиц с подозрением на СН имеет смысл отдавать предпочтение метопрололу нежели b-адреноблокаторам с недоказанной профилактической эффективностью в отношении сердечной недостаточности. Кроме того, для повышения приверженности пациентов к профилактическому лечению необходимо проводить с ними соответствующие беседы и контролировать правильность приема препаратов не менее двух раз в год, так как именно в промежутке от 6 до 12 месяцев многие пациенты самовольно прекращают лечение по причинам, не связанным с экономической доступностью либо побочным действием препаратов. Вместе с тем, необходимы целевые государственные дотации на приобретение статинов, хотя бы для пациентов с высоким риском осложнений, как это принято в большинстве европейских стран.

Литература

Дзяк Г.В., Коваль Е.А.. Вторичная профилактика атеросклероза и ишемической болезни сердца — проблема, требующая решения // Украинский кардиологический журнал, 1999, №4, с.9-18.
Чернобривенко А.А. Ловастатин как средство вторичной профилактики при умеренной и тяжелой артериальной гипертензии // Ліки України, 2000, №6(35), с.45-48.
Чернобривенко А.А. Эффективность и безопасность препарата Ловастатин-КМП при длительной вторичной профилактике сердечно-сосудистых осложнений // Здоров’я України, 2001, №3, с.16-17.
Чернобривенко А.А. Применение метопролола при длительном лечении больных с хронической сердечной недостаточностью в амбулаторных условиях // Ліки України, 2002, №3(56), с.29-31.
Чернобривенко А.А. Опыт использования лекарственных средств АО «Киевмедпрепарат» для вторичной профилактики ишемической болезни сердца в сочетании с артериальной гипертензией у лиц пожилого возраста // Ліки України, 2002, №11(64), с.33-35.
AHA/ACC Guidelines for Preventing Heart Attack and Death in Patients With Atherosclerotic Cardiovascular Disease: 2001 Update. A Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association and the American College of Cardiology. // Circulation. 2001;104:1577-1579.
ACC/AHA Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic Heart Failure in the Adult: Executive Summary. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. // Circulation. — 2001. — Vol.104. — P.2996 -3007.
Clinical reality of coronary prevention guidelines: a comparison of EUROASPIRE I and II in nine countries. EUROASPIRE I and II Group. European Action on Secondary Prevention by Intervention to Reduce Events. EUROASPIRE I and II Group; European Action on Secondary Prevention by Intervention to Reduce Events. // Lancet. — 2001. — Vol.357(9261). — P.995-1001.
Effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL Randomized Intervention Trial in Congestive Heart Failure (MERIT-HF). MERIT-HF Study Group. // Lancet. — 1999. — Vol.353. — P.2001 — 2007.
EUROASPIRE II. European Action on Secondary and Primary Prevention through Intervention to Reduce Events. Euro Heart Survey Programme. // European Society of Cardiology-ESC. — 2001. — 27P.
Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure. Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure, European Society of Cardiology. // European Heart J. — 2001. — Vol.22. — P.1527-1560.
Guidelines Sub-Committee. 1999 World Health Organization-International Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension. J Hypertens. 1999;17:151-183.
Management of stable angina pectoris. Recommendations of the Task Force of the European Society of Cardiology. // European Heart J. — 1997. — Vol. 18. — P.394-413.
Metra M., Nodari S., D’Aloia A., Bontempi L. et al. A Rationale for the Use of ?-Blockers as Standard Treatment for Heart Failure. // American Heart J. — 2000. — Vol.139(3). — P.511-521.
Ounpuu S., Anand S., Yusuf S.The Global Burden of Cardiovascular Disease. // Medscape Cardiology, 2000. (c) 2000 Medscape, Inc. — http://www.medscape.com
Ordin D., National Efforts To Improve Care. // AHA/ACC 2nd Scientific Forum on Quality of Care and Outcomes Research in Cardiovascular Disease and Stroke, Cardiology Conference Summaries — 2000 Medscape, Inc. — http://www.medscape.com
Secondary Prevention of Noncommunicable Diseases in Low- and Middle-Income Countries through Community-Based&Health Service Interventions. Report of WHO-Wellcome Trust Meeting of Experts 1-3 August 2001, Hinxton, Cambridge, UK. // World Health Organization. — 2002. — 25 p.
Vaughan C.J., Gotto A.M., Basson Jr.T., Basson C.T. The evolving role of statins in the management of atherosclerosis. // Journal of the American College of Cardiology. — 2000. Vol.35. — №1. — P. 1-10.