К вопросу о вторичной профилактике инсульта у больных сахарным диабетом: взгляд эндокринолога

Опубликованный в последних номерах журнала «Практична ангіологія» перевод Руководства AHA/ASA по профилактике инсульта у больных с ишемическим инсультом или транзиторной ишемической атакой представляет несомненный интерес для врачей различных специальностей, в том числе и для эндокринологов.

Острые нарушения церебрального кровообращения являются одной из ведущих причин инвалидности и смертности пациентов, страдающих сахарным диабетом (СД). Вместе с тем вопросам профилактики инсультов у пациентов с диабетом обычно уделяется меньше внимания по сравнению с предупреждением ишемической болезни сердца, острого коронарного синдрома, что, на наш взгляд, не является обоснованным. Инсульты приводят к формированию стойкой утраты трудоспособности, необходимости в оказании постоянной посторонней помощи. Кроме того, в отличие от поражения коронарных сосудов, при которых широко применяют методы ангиопластики и шунтирования, в настоящее время практически отсутствуют соответствующие инвазивные методы коррекции атеросклеротического поражения церебральных сосудов.

В результате многочисленных клинико-эпидемиологических ретроспективных и проспективных исследований было установлено, что СД представляет собой один из ведущих факторов риска развития острых нарушений мозгового кровообращения. Распространенность заболевания инсультом у мужчин, страдающих сахарным диабетом, в 1,5-4 раза выше, у женщин – в 2-6 раз выше, чем у лиц аналогичного возраста без СД. Установлено, что популяционный риск инсульта, обусловленный сахарным диабетом (то есть число случаев инсульта, которые можно было бы предотвратить при возможности полного излечения данного заболевания), составляет 18% у мужчин и 22% у женщин (Stegmayr B., Asplund K., 1995).

С другой стороны, распространенность СД среди пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения составляет 11-43%, что существенно превышает соответствующие показатели частоты встречаемости диабета в общей популяции (4-6%).

Сахарный диабет – фактор риска повторных нарушений мозгового кровообращения, то есть у пациентов с СД, перенесших инсульт, значительно возрастает вероятность развития последующих цереброваскулярных катастроф (Mankovsky B., Ziegler D., 2004), что делает появление Руководства особенно актуальным.

Известно, что у больных СД часто регистрируют такие общеизвестные факторы риска развития инсультов, как артериальная гипертензия, дислипидемия, мерцательная аритмия. Однако подтверждено, что диабет является независимым фактором риска развития острых нарушений мозгового кровообращения, несмотря на наличие и выраженность у пациентов традиционных факторов риска.

Таким образом, профилактика развития острых нарушений мозгового кровообращения – одна из важнейших задач лечения больных СД. Особое внимание в этом плане, естественно, следует уделять лицам, которые уже перенесли инсульт или транзиторные (преходящие) эпизоды нарушений церебрального кровообращения, поскольку у этой категории пациентов риск инсульта весьма высок. Именно поэтому в рассматриваемом Руководстве проблеме адекватного лечения сахарного диабета уделено большое внимание.

Следует согласиться с подчеркиваемой в Руководстве необходимостью жесткого контроля артериального давления (АД) и достижения его показателей ниже 130/80 мм рт. ст. Действительно, во всех завершенных к настоящему времени крупных исследованиях было доказано, что снижение АД является наиболее эффективным подходом к предотвращению инсультов у больных сахарным диабетом. При этом эффективность антигипертензивной терапии в плане предупреждения инсульта и абсолютное количество предотвращенных цереброваскулярных событий в группе пациентов с диабетом было в ряде исследований даже несколько выше, чем в общей группе включенных в исследование лиц, что можно объяснить, принимая во внимание исходно более высокий риск инсульта при СД.

Одним из самых актуальных вопросов профилактики сердечно-сосудистых осложнений диабета, в том числе и инсульта, является выбор наиболее эффективного антигипертензивного средства или класса препаратов. Снижение риска инсульта было отмечено в исследованиях при использовании антигипертензивных препаратов – ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов к ангиотензину-II, диуретиков, бета-адреноблокаторов, блокаторов кальциевых каналов. Дискутабельным остается вопрос: обладают ли определенные антигипертензивные препараты органопротекторными свойствами, независимыми от снижения АД, или снижение риска инсульта обусловлено только уменьшением показателей давления? В большинстве исследований, в которых было проведено непосредственное сравнение эффективности антигипертензивных препаратов, относящихся к разным классам, в группе больных СД не выявлено статистически достоверных различий в плане снижения риска инсульта. Также весьма важным представляется вопрос о том, насколько эффективным является снижение АД ниже вышеотмеченных целевых значений, что изучается в завершающихся в ближайшее время исследованиях (ADVANCE).

Следует отметить, что у больных сахарным диабетом для достижения целевых значений АД, указанных выше, как правило, необходимо применять комбинированную антигипертензивную терапию, включающую 2-3 препарата и более, относящихся к разным классам.

Следующим важнейшим компонентом лечения СД, направленного на снижение риска инсульта, является назначение статинов – средств, уменьшающих содержание холестерина в крови. Доказано, что применение этих препаратов снижает риск инсульта на 28-48%, причем независимо от исходного уровня холестерина крови. Хотя в настоящее время у больных сахарным диабетом рекомендуется поддерживать уровень липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) в плазме крови не выше 2,6 ммоль/л (100 мг/дл), следует согласиться с Рекомендациями AHA/ASA, в которых указывается, что у пациентов с СД, перенесших инсульт или преходящие нарушения мозгового кровообращения, содержание ЛПНП не должно превышать 70 мг/дл (1,8 ммоль/л). Более низкие целевые значения ЛПНП объясняются тем, что больные диабетом и с сопутствующими нарушениями церебрального кровообращения в анамнезе относятся к группе лиц очень высокого риска и требуют более агрессивного подхода к проведению гиполипидемической терапии. Таким образом, следует подчеркнуть необходимость активного назначения статинов практически всем больным СД, особенно перенесшим ранее инсульты или преходящие нарушения мозгового кровообращения.

Необходимо обратить внимание, что, несмотря на то что коррекция гипергликемии является обязательным требованием в лечении сахарного диабета, в настоящее время не имеется доказательств возможности уменьшения риска инсульта за счет достижения нормогликемии. Напротив, в исследовании UKPDS более интенсивная сахароснижающая терапия приводила к повышению риска инсульта на 11%, хотя эти различия не были статистически достоверными. Также нельзя сказать, какие из анти- гипергликемических препаратов более благоприятны в плане снижения риска инсульта. Выявленное в исследовании UKPDS уменьшение риска инсульта в группе больных, получавших метформин, отмечалось у пациентов с избыточной массой тела и ожирением, однако этот факт требует подтверждения в дальнейших исследованиях.

Общепринятым подходом к профилактике сердечно-сосудистых осложнений, в том числе инсульта, у больных СД является назначение аспирина, что еще раз подчеркивается в Руководстве. По-видимому, эффективность антиагрегантной терапии у пациентов с сахарным диабетом и в общей популяции может несколько различаться. Так, в испытании CAPRIE применение клопидогреля было более эффективным по сравнению с аспирином в плане снижения риска инсульта именно в группе больных, страдающих СД.

В Руководстве не приведены подходы к профилактике инсульта у пациентов с метаболическим синдромом. Вопрос о существовании данного синдрома и необходимости постановки его диагноза активно обсуждается в научной литературе. Вместе с тем следует подчеркнуть, что в крупном исследовании Botnia, проведенном в Швеции и Финляндии, установлено, что распространенность инсульта у пациентов с проявлениями метаболического синдрома составила 4,8%, у лиц без его проявлений – 1,4% (Isomaa et al., 2001). Важно помнить, что наличие у пациента одного или нескольких проявлений метаболического синдрома диктует необходимость детального обследования с целью возможного выявления других составных частей данного синдрома, что позволит проводить коррекцию основных факторов риска развития инсульта. Предполагается, что в основе метаболического синдрома может лежать инсулинорезистентность. Мы с большим интересом ожидаем результатов нескольких крупных исследований, проводящихся в настоящее время, в которых изучаются препараты, корригирующие инсулинорезистентность, в плане их эффективности на снижение риска сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе инсульта, у больных СД.

Таким образом, изложенные рекомендации следует активно применять и в эндокринологической практике для профилактики инсульта у больных сахарным диабетом.