Повторный инсульт – не приговор

Темой очередного заседания неврологического общества г. Киева, которое недавно состоялось в гостиничном комплексе «Киев», стала одна из наиболее насущных проблем неврологии и медицины в целом – вторичная профилактика инсульта.

В.А. Яворская, д.м.н. профессор; С.П. Московко, д.м.н. профессор; М.А. Трещинская, к.м.н.

Как отметил доктор медицинских наук, профессор Никита Борисович Маньковский в своем приветственном слове, проблема предотвращения повторных инсультов чрезвычайно важна для медицины и общества в целом. После перенесенной цереброваскулярной катастрофы очень сложно замедлить или остановить дальнейшее поступательное развитие нарушений мозговой гемодинамики. К сожалению, неблагоприятные тенденции в отношении заболеваемости инсультами в нашей стране остаются актуальными. Кроме того, в последние десятилетия инсульты все чаще возникают в 4-5-й декадах жизни, то есть нередко у трудоспособных и достаточно активных людей, в то время как в развитых странах инсульты встречаются преимущественно у более пожилых людей. Это заставляет нас все больше внимания обращать на активную и как можно более раннюю профилактику инсультов, в том числе и повторных. Причем для специалистов очевидно: профилактику повторного инсульта необходимо начинать со дня поступления в стационар пациента с первой цереброваскулярной катастрофой.
На сегодняшний день полученная доказательная база позволяет определиться с основными направлениями вторичной профилактики инсульта и транзиторных ишемических атак (ТИА). Наиболее существенно предотвращают развитие повторных сосудистых катастроф эффективные антигипертензивная, антитромбоцитарная и липидоснижающая терапии, применяемые в комплексе лечебных мероприятий, направленных на коррекцию других факторов риска их развития. Нельзя не отметить, что стремительное развитие науки, продолжающиеся клинические исследования могут оптимизировать подход к лечению таких грозных состояний, как ишемический инсульт и ТИА. Все мировое медицинское сообщество ожидает результатов пятилетнего масштабного, самого крупного в области вторичной профилактики инсульта и ТИА, исследования PRoFESS ( более 20 тыс пациентов со всего мира). Данное исследование должно дать ответ на вопрос: какой из видов антитромбоцитарной терапии лучше предотвращает развитие повторного мозгового события, а также оценить роль блокады ренин-ангиотензиновой системы.

Профессор кафедры невропатологии и нейрохирургии Харьковской медицинской академии последипломного образования Валентина Алексеевна Яворская рассказала о современной стратегии лечения первичного инсульта и о роли в ней вторичной профилактики.
– Инсульт является второй после ишемической болезни сердца причиной смерти во всем мире. В ближайшие 10-20 лет ожидается глобальный рост сосудистых заболеваний головного мозга за счет постарения населения, урбанизации и нездорового образа жизни. В связи с этим в скором будущем инсульт станет главной причиной смерти, как это уже наблюдается в некоторых странах (например, Китае). Значительный рост заболеваемости и смертности от инсультов ожидается в странах с низким доходом населения, где плохо контролируются факторы риска. В этих странах смертность от инсультов достигает 70%.
В Украине за период с 2003 по 2005 год было зарегистрировано около 350 тыс. инсультов, то есть каждые 4,5 мин один житель нашей страны получал инсульт, а каждые 16 мин один человек умирал от этого заболевания. По данным МЗ Украины, в 2005 г. насчитывалось более 3 млн лиц с различными сосудистыми заболеваниями головного мозга, что составляет почти 6,5% от всего населения. Ежегодно в нашей стране инсульт развивается примерно у 175 тыс. людей. В некоторых регионах Украины инсульт уже опережает инфаркт миокарда по смертности или же существует такая тенденция.
В России последние 6 лет предпринимаются активные меры по улучшению лечения и профилактики инсультов: во многих городах созданы инсультные центры, налаживается поэтапная организация помощи. Поэтому на сегодня в России смертность от инсультов ниже, чем в Украине, среди мужчин в 1,5 раза, а среди женщин – в 2 раза. К сожалению, у нас не существует четкой, специально налаженной системы оказания медицинской помощи при инсультах. Недавно разработаны отечественные стандарты ведения больных с инсультами, однако эти стандарты знакомы далеко не всем врачам и выполняются не во всех лечебных учреждениях.
Ишемические инсульты распространены больше, и доля их в общей структуре острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) постоянно возрастает по сравнению с геморрагическими. Среди ишемических инсультов выделяют три основных типа: атеротромботический, кардиоэмболический и лакунарный. Под криптогенным инсультом (обычно) понимают не только неизвестную этиологию, но и невозможность выделить одну доминирующую причину среди нескольких предполагаемых. Раньше криптогенный инсульт регистрировался редко, сегодня он составляет около трети всех ишемических инсультов (Thom et al., 2006).
В конце 80-х – начале 90-х гг. в области оказания помощи при инсультах произошла настоящая революция. Именно этот период знаменуется появлением новых знаний о патогенезе инсульта вследствие внедрения в практическую медицину высокоинформативной нейровизуализационной техники (компьютерной, магнитно-резонансной, позитронно-эмиссионной томографии). Это дало возможность прижизненно определять структурные и биохимические изменения с первых минут-часов развития инсульта и позволило значительно изменить тактику ведения пациентов. Раньше полагали, что инсульт – состояние стабильное. Больной считался нетранспортабельным, находился дома на строгом постельном режиме, и не принимал нужного лечения. Выжившие больные после некоторого улучшения состояния могли быть доставлены в стационар. Новые технические возможности показали, что инсульт – не стабильный, а динамический во времени процесс; без лечения патологические изменения нарастают, а при ранней и адекватной терапии уменьшаются или исчезают.
При острой закупорке сосуда участок мозга перестает получать питание и в течение 5-8 мин формируется центральная зона (ядро, «тень») инфаркта, где наступает некротическая гибель нейронов. Вокруг зоны погибших клеток в течение 4-6 ч сохраняется зона жизнеспособных, но не функционирующих клеток («полутень» или («пенумбра»), где резко снижен мозговой кровоток. Длительность существования живых клеток названа «окном терапевтических возможностей», когда лечебные мероприятия наиболее эффективны и ограничивают объем инфаркта. Понимание этих механизмов и положено сегодня в основу оказания помощи больному с инсультом.
Диагностика инсульта на догоспитальном этапе не сложна. Пять основных признаков (внезапная слабость или онемение в лице, руке, ноге или половине туловища; внезапное снижение или потеря зрения; внезапное затруднение в разговоре или понимании речи; внезапная сильная головная боль без видимой причины; внезапное головокружение, тошнота, рвота, шаткость при ходьбе, потеря равновесия без видимой причины, особенно если они сочетаются с любым из вышеуказанных симптомов) с большой вероятностью (более 90%) позволяют предположить развитие инсульта. При наличии таких подозрений пациента следует немедленно везти в специализированное учреждение. Фактор времени при инсультах – критичен, в связи с этим чрезвычайно важно, чтобы об этих первых признаках инсульта хорошо знало население, что поможет выявлять инсульт и начинать его лечить как можно раньше.
Организация медицинской помощи при инсультах состоит в поэтапном оказании помощи абсолютно всем больным с ОНМК. К ним относятся: догоспитальный, госпитальный, восстановительного лечения и диспансерный этапы. Следует подчеркнуть, что эффективность лечебных мероприятий при ОНМК зависит не только от лекарственных средств, а в большой степени – от организационных аспектов (быстрой доставки больного в сосудистый центр, начала лечения, преемственности на всех этапах оказания помощи). К сожалению, организация четкой структуры оказания помощи таким больным в нашей стране еще не на должной высоте.
Ключевая роль на догоспитальном этапе принадлежит диспетчеру скорой медицинской помощи, который оценивает ситуацию, решает вопрос о срочности госпитализации и о квалификации направляемой бригады (фельдшерской или специализированной врачебной). Это зависит от тяжести инсульта.
При легкой и средней степени тяжести можно направить фельдшерскую бригаду для быстрой транспортировки больного, которая на месте уточняет время появления первых симптомов; проводят экспресс-диагностику по шкалам догоспитальной оценки (ШКГ, FAST), доставляет в специализированный стационар.
При тяжелом состоянии (нарушении сознания и/или жизненно важных функций, эпистатусе, аспирации) должна направляться специализированная врачебная бригада, уполномоченная проводить лечение критических состояний, направленных на спасение жизни больного.
При этом реализуются четыре основных задачи. Первая – поддержание стабильной гемодинамики. Снижать артериальное давление (АД) при остром инсульте необходимо только в случае выраженной гипертензии (>220/120 мм рт. ст.) или при одновременном развитии сопутствующей патологии (инфаркт миокарда, отек легких, острое поражение почек, декомпенсированная застойная сердечная недостаточность), при более низких уровнях АД и отсутствии отягощающих, опасных для жизни состояний использовать активную антигипертензивную терапию нежелательно. В случае необходимости для снижения АД можно применять ограниченное количество препаратов: клофелин, каптоприл, атенолол, лабеталол, бензогексоний и другие, которые не нарушают ауторегуляцию мозгового кровотока. Причем снижать АД желательно не более чем на 10-15% от исходного уровня – в ином случае резко возрастает опасность гипоперфузии мозга и увеличения очага ишемии (уровень доказательности IV, EUSI).
Второй задачей является обеспечение достаточной вентиляции легких и оксигенации (при необходимости – искусственная вентиляция легких). Третье важное направление – купирование психомоторного возбуждения и/или судорожного синдрома (бензодиазепиновые препараты, ненаркотическая доза оксибутирата натрия). Четвертое – профилактика отека легких (приподнятое положение головы, в отдельных случаях возможна гипервентиляция).
Необходимо также измерить температуру тела и, если она превышает 37,5°С, следует попытаться ее снизить, применив парацетамол, физические методы (уровень доказательности IV, EUSI); провести контроль уровня глюкозы крови, при гипергликемии свыше 10 ммоль/л ввести инсулин короткого действия (уровень доказательности IV, EUSI).
Нельзя применять глюкозу в качестве инфузионного раствора, не рекомендуется вводить такие препараты, как дибазол, антагонисты кальция короткого действия (нифедипин), вазоактивные средства (эуфиллин, винпоцетин, ницерголин, папаверин и другие), фуросемид и маннитол без контроля осмолярности крови (уровень доказательности IV, EUSI).
В сопроводительных документах обязательно отмечать: время появления первых симптомов инсульта, уровень артериального давления, температуры тела, глюкозы крови, проводимые мероприятия на догоспитальном этапе с указанием вводимых препаратов.
Существует ограниченный перечень клинических ситуаций, при которых пациента с инсультом госпитализировать не рационально, то есть оказать какую-либо существенную помощь ему уже не представляется возможным. К таким ситуациям относятся: атоническая кома (с отсутствием зрачковых и корнеальных рефлексов), массивное паренхиматозно-вентрикулярное кровоизлияние (с выраженным горметоническим синдромом, грубыми нарушениями дыхания, гипертермией 40-42°С), повторный инсульт на фоне выраженных остаточных явлений (гемиплегия, обездвиженность, дементные нарушения) или подтвержденного онкологического заболевания в инкурабельной стадии. Встречаются пациенты, отказывающиеся от госпитализации в силу различных причин; у таких больных обязательно необходимо получить письменное подтверждение их отказа от госпитализации.
Необходимо подчеркнуть, что все пациенты с острыми нарушениями мозгового кровообращения должны госпитализироваться только в специализированный стационар. В обычном неврологическом отделении многопрофильного стационара на сегодня невозможно оказать адекватную помощь при инсульте. Для успешного ведения больного с инсультом стационар должен быть оснащен рентгенрадиологическим (КТ/МРТ, ангиография) и УЗИ-оборудованием; иметь внутрибольничную профилизацию: инсультный блок с мультидисциплинарной бригадой и нейрохирургическое отделение. На сегодня доказано, что госпитализация в инсультный блок является самым эффективным терапевтическим вмешательством при инсульте, не требующим значительных финансовых вложений, при этом риск смерти сокращается на 20%, риск зависимости в быту – на 30% (уровень доказательности I, EUSI).
Терапия ишемического инсульта подразделяется на базисное (общее) и дифференцированное. Базисная терапия включает коррекцию жизненно важных функций и поддержание перфузии мозга, а также мониторирование основных показателей (АД, ЧСС, ЭКГ, ЧД, температура тела, гликемия) в первые как минимум 48 ч. В условиях стационара также не прибегают к активному снижению АД (антигипертензивными препаратами – АГП) без особых на то показаний: результаты нескольких проспективных исследований показывают, что ранние осложнения, выраженность неврологического дефицита и смертность в остром периоде инсульта минимальны, когда АД не снижается ниже 180-200/100-110 мм рт. ст. Снижение АД у большинства пациентов происходит без применения АГП, так как повышение АД – это компенсаторная реакция. Назначение их оправдано только по истечении острого периода. Базисная терапия – это фундамент для обеспечения эффективности и корректности применения высокотехнологичных и специфических методов.
Дифференцированное (специфическое) лечение включает мероприятия по реканализации мозговых сосудов и поддержанию перфузионного давления. Наиболее эффективным высокотехнологичным методом реперфузии на сегодня является тромболитическая терапия. Применение таких современных препаратов, как рекомбинантный активатор плазминогена (Актилизе), в первый час инсульта обеспечивает полное восстановление мозговых функций у каждого второго больного, в первые 1,5 часа – у каждого четвертого (библиотека Cochrane, 2003). Использование стрептокиназы при ишемических инсультах не допустимо.
Всестороннюю реабилитацию пациентов силами мультидисциплинарной бригады необходимо начинать достаточно рано: как только будут стабилизированы жизненно важные органы. Это является эффективной профилактикой осложнений, таких как пневмония, тромбоэмболия легочной артерии, тромбоз глубоких вен, уроинфекция.
Основными направлениями вторичной профилактики инсульта являются выявление и лечение артериальной гипертензии (повышенное АД – ведущий фактор риска для развития инсультов, в том числе повторных), кардиальной патологии, особенно нарушений сердечного ритма, хирургические методы реваскуляризации магистральных сосудов шеи (при наличии стеноза), коррекция гемостаза и липидного обмена. Чрезвычайно важны немедикаментозные меры, с которых начинаются и первичная, и вторичная профилактика инсультов, как и любого другого сосудистого события (уменьшение массы тела, ограничение употребления поваренной соли, жиров, алкоголя, отказ от курения, физическая нагрузка, эмоциональная релаксация).
Профилактика повторного инсульта должна начинаться еще в стационаре – при лечении первого инсульта. В одном из лучших реабилитационных центров Европы, который находится в Москве и возглавляется профессором В.М. Шкловским, реабилитация и вторичная профилактика инсульта начинается в коматозном состоянии больного. В стационаре же вырабатывается схема для вторичной профилактики после выписки больного.
Медикаментозная профилактика повторного инсульта с позиций доказательной медицины должна включать три основных направления: А-В-С. А – это антигипертензивные препараты, В – блокаторы тромбообразования, С – статины. Любой пациент, перенесший острое нарушение мозгового кровообращения (транзиторную ишемическую атаку – ТИА – или инсульт), должен лечиться согласно этой стратегии, которая позволяет достоверно снизить риск повторных инсультов.
Антигипертензивная терапия показана всем больным для вторичной профилактики инсульта, а не только лицам с повышенным АД. Существуют группы антигипертензивных препаратов, способных предупреждать развитие повторных инсультов, за счет целого комплекса дополнительных эффектов: антиатерогенного, гемодинамического, церебропротекторного (уровень доказательности А).
Для предупреждения ишемического инсульта актуальны препараты с благоприятными метаболическими эффектами, влияющие на функции эндотелия, улучшающие ремоделирование миокарда и сосудистой стенки, улучшающие мозговой кровоток и параметры гемостаза, позволяющие стабилизировать или способствовать регрессу атеросклеротической бляшки. Препаратами, в наибольшей степени соответствующими этим требованиям, являются блокаторы рецепторов ангиотензина II, которые блокируют рецепторы 1 типа, но не влияют на работу рецепторов 2 типа, что способствует целому ряду благоприятных (протекторных) эффектов. Особо из этой группы следует упомянуть телмисартан (Микардис), который уже доказал свой выраженный гипотензивный и органопротективный эффект в ряде крупных исследований и продолжает изучаться как один из наиболее перспективных в этом отношении препаратов.
Из блокаторов тромбообразования в мире широко применяются три основных препарата: аспирин, клопидогрель и Агренокс. Для контроля свертывания крови используются гепарины. Из статинов наиболее изучены симвастатин, аторвастатин, активно начинает изучаться новый препарат – розувастатин.
По нашему мнению, вопросы профилактики и оказание помощи больным этого профиля должны рассматриваться как общенациональные приоритеты, с обсуждением и принятием решений на государственном уровне.
Заведующий кафедрой нервных болезней Винницкого национального медицинского университета им. Н.И. Пирогова, доктор медицинских наук Сергей Петрович Московко подробно остановился на роли и месте антитромбоцитарной терапии во вторичной профилактике инсульта.
– Несмотря на то что риск инсульта непосредственно зависит от возраста и при постарении населения частота инсультов в популяции закономерно возрастает, все же многое в этом отношении зависит от эффективности мер профилактики. В развитых европейских странах, где общая доля людей преклонного возраста значительна, но меры профилактики выполняются на достаточно высоком уровне, уровень инсультов ниже, чем в тех странах, где население более молодое, но профилактика организована хуже.
Принципиальным вопросом для профилактики цереброваскулярных событий является ключевой механизм ишемии мозга. Как ясно из классификации инсультов (кардиоэмболический, атеротромботический, лакунарный) универсального механизма нарушения кровообращения нет, как нет и единой причины инсультов. Таким образом, различный этиопатогенез приводит к одному и тому же результату – инсульту. В связи с этим для профилактики инсультов наиболее рациональным представляется воздействие на общие факторы риска, которые в своей совокупности являются мощной композитной причиной развития любых инсультов. Это позволяет стратифицировать тактику в зависимости от степени риска.
Основная когорта больных для профилактики инсультов во всем мире – это больные с цереброваскулярными заболеваниями. Под «цереброваскулярными заболеваниями» следует понимать перенесенные инсульты или ТИА (документально подтвержденные). К сожалению, в нашей стране понятие «цереброваскулярная патология» включает не только этих больных действительно высокого риска, но и такие диагнозы, как «хроническое нарушение мозгового кровообращения», «дисциркуляторная энцефалопатия». Следует подчеркнуть, что у этих категорий пациентов риск цереброваскулярных катастроф и общий прогноз значительно отличается от таковых у больных, перенесших инсульт или ТИА, поэтому и тактика должна быть строго дифференцированной. Мало того, диагноз дисциркуляторной энцефалопатии нельзя считать оправданным, от него необходимо отказываться. В своей практике отечественные неврологи обычно широко выставляют диагноз «дисциркуляторная энцефалопатия» при наличии жалоб у больного, но при отсутствии неврологического дефицита, в то время как в развитых странах такая клиническая ситуация требует лишь обозначить в медицинской карте больного, что «в настоящий момент признаков неврологического дефицита не обнаружено».
Вторичная профилактика инсульта – сложная и актуальная задача. В настоящее время около четверти всех больных, перенесших инсульт и выживших в остром периоде, в течение года страдают от повторного инсульта, у четверти развиваются дементные нарушения, половина из оставшихся постинсультных пациентов погибает.
Доказательная медицина позволила убедиться в том, что воздействие на факторы риска реально снижает риск как первичных, так и повторных инсультов. Следует помнить, что профилактические мероприятия должны быть непрерывными и последовательными. Прекращение профилактики автоматически возвращает пациента на исходную точку по риску.
Первичную и вторичную профилактику инсульта объединяет воздействие на факторы риска, однако алгоритм А-В-С (антигипертензивная терапия, блокаторы тромбообразования и статины) относится только ко вторичной профилактике.
Так, при первичной профилактике инсульта блокаторы тромбообразования не назначаются так широко, как при вторичной. Не существует доказательств того, что аспирин снижает риск первого инсульта, однако применение этого препарата достоверно предупреждает развитие инфаркта миокарда у значительного числа больных, поэтому аспирин может быть рекомендован и для профилактики инсульта при наличии одного или более факторов риска. Ни одной другой антиагрегант в этом отношении не исследовался и пока не может быть рекомендован с этой целью. Из антикоагулянтной терапии для первичной профилактики инсульта рекомендуется варфарин в случае наличия трепетаний предсердий.
Рекомендации EFNS в отношении антитромбоцитарной терапии для вторичной профилактики инсульта очень четко регламентируют, что такая терапия должна быть назначена для предупреждения повторного инсульта и последующих сосудистых событий. При этом возможны три тактики. На первом месте (не по значимости) – использование аспирина, который должен назначаться в дозе 50-325 мг; при этом приблизительный уровень снижения риска повторного инсульта – 18%. На втором месте – комбинация аспирина и дипиридамола замедленного высвобождения (Агренокс), которая, по заключению EFNS, должна назначаться как препарат первого выбора там, где это возможно; снижение риска при этом составляет 37%. Третий важный игрок антитромбоцитарной терапии – клопидогрель, который признается незначительно эффективнее, чем аспирин, и может назначаться как препарат выбора в том случае, если аспирин или дипиридамол не переносятся, либо у пациентов с особым, высоким риском (с нестабильной стенокардией, у недавно перенесших инфаркт миокарда). К сожалению, попытки применения комбинации аспирина и клопидогреля не дали клинических преимуществ, напротив – способствовали повышению риска кровотечений.
До настоящего времени в клинических исследованиях по изучению эффективности различных режимов профилактики ишемических инсультов проводились сравнения клопидогреля, комбинации дипиридамола модифицированного высвобождения и АСК непосредственно с АСК. Прямых сравнений эффективности между, например, клопидогрелем и Агреноксом не проводилось. В связи с чем огромное значение приобретает исследование PRoFESS, являющееся первым прямым сравнением этих двух антитромбоцитарных режимов профилактики.
Интересно, что согласно результатам исследования ESPS-2 Агренокс продемонстрировал достаточную эффективность для предупреждения как атеротромботических, так и лакунарных инсультов, значительно отличающихся по своему патогенезу. Эти данные на сегодня пока нельзя объяснить, поскольку обычно антитромбоцитарные препараты очень хорошо работают в отношении профилактики атеротромботических инсультов и неэффективны для предупреждения лакунарных. Возможно, причиной уникальных результатов ESPS-2 является особое, высокотехнологичное строение капсулы Агренокса, содержащей маленькие гранулы дипиридамола, каждая из которых содержит винную кислоту и покрытие модифицированного высвобождения. Такая структура обеспечивает очень медленное, постепенное высвобождение действующих веществ, их особую фармакокинетику и фармакодинамику. В связи с этим Агренокс нельзя заменить комбинацией обычного аспирина и дипиридамола.
Агренокс эффективен на протяжении 12 часов, не вызывает повышения риска кровотечений и синдрома «обкрадывания». Рандомизированные исследования подтвердили, что Агренокс имеет профиль безопасности, сравнимый с таковым у аспирина в низких дозах. Таким образом, Агренокс, согласно международным стандартам, основанным на доказательных данных, на сегодня является наиболее перспективным для вторичной профилактики инсультов антитромбоцитарным препаратом.
М.А. Трещинская Кандидат медицинских наук Марина Анатольевна Трещинская (кафедра неврологии №1 Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика) свой доклад посвятила роли блокаторов ангиотензиновых рецепторов в профилактике повторного инсульта.
– Вторичная профилактика инсультов – одна из ведущих проблем неврологии. Она включает в себя как коррекцию образа жизни, так и медикаментозную терапию. Важнейшими из направлений фармакопрофилактики повторных инсультов являются: антитромбоцитарная, антигипертензивная, гиполипидемическая терапия.
Лечение артериальной гипертензии (АГ) – одного из ведущих факторов риска как кардиальных, так и цереброваскулярных событий – имеет ключевую роль в предупреждении как первого, так и повторного инсульта. АГ оказывает комплексное неблагоприятное воздействие, способствует гипертрофии и ремоделированию сосудов и миокарда, усугубляет атеросклеротические процессы, негативно влияет на функцию почек, состояние эндотелия и т. д. В связи с этим АГ обусловливает высокий риск осложнений, прежде всего – атеротромботического характера. Считается, что повышение АД на каждые 25 мм рт. ст. свыше 115/75 мм рт. ст. обусловливает повышение риска церебрального инсульта в 2 раза, в связи с этим даже мягкая или пограничная гипертензия представляет собой серьезную угрозу в отношении риска возникновения цереброваскулярных катастроф. Снижение АД уменьшает риск развития первого инсульта более чем на 40%. Снижение среднего АД на каждые 2 мм рт. ст. ассоциируется со снижением риска смерти от ишемической болезни сердца на 7% и снижением риска смерти от инсульта на 10%.
Наиболее значимыми при АГ являются изменения, происходящие в ренин-ангиотензин-альдостероновой системе (РААС). В норме РААС обеспечивает контроль и поддержание адекватной перфузии органов и тканей, при АГ возникает ряд порочных кругов, которые способствуют задержке жидкости в циркуляторном русле, повышению тонуса сосудов, ухудшению микроциркуляции и пр. Один из ключевых факторов РААС – биологически активное вещество ангиотензин II, которое обусловливает не только повышение АД, но и многочисленные дополнительные изменения, не связанные непосредственно с уровнем АД и во многом определяющие поражение органов-мишеней и прогноз пациента в целом.
В связи с этим особое место в антигипертензивной терапии занимают препараты, влияющие на РААС. К таким препаратам относятся ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина II (сартаны). Вторая группа препаратов представляет наибольший интерес, так как сартаны блокируют только рецепторы 1 типа, не влияя на 2 тип рецепторов. Это предотвращает неблагоприятные эффекты ангиотензина II, которые реализуются через рецепторы 1 типа (вазоконстрикцию, задержку жидкости, ремоделирование сосудов, снижение почечного кровотока и т.д.), и не отображается на взаимосвязи ангиотензина II с рецепторами и ассоциированных с ней положительных эффектах (антипролиферативном эффекте, противодействии гипертрофии и ремоделированию сосудов, увеличении синтеза оксида азота).
Ингибиторы АПФ блокируют синтез ангиотензина II и препятствуют реализации как тех эффектов, которые возникают вследствие его взаимодействия с рецепторами 1 типа, так и тех, которые обусловлены связыванием ангиотензина II с рецепторами 2 типа. Кроме того, было обнаружено, что существуют «обходные» пути синтеза ангиотензина II, активность которых возрастает при блокировании АПФ. Это обусловливает постепенное снижение эффективности ингибиторов АПФ, особенно по отношению к сосудам и миокарду, где эти «обходные» пути быстро активируются при применении ингибиторов АПФ.
В связи с этим внимание специалистов все более приковывается в препаратам группы блокаторов рецепторов ангиотензина II. Они достаточно широко представлены на нашем рынке, но особое место среди них занимает телмисартан (Микардис). Этот препарат выгодно отличается от других сартанов, имеет ряд клинических преимуществ, в том числе и у пациентов с цереброваскулярной патологией.
Микардис быстро всасывается при пероральном приеме, обеспечивает стойкую и длительную блокаду ангиотензиновых рецепторов 1 типа. За счет этого препарат приводит к выраженному антигипертензивному эффекту, имеет протективные влияния на сосуды, миокард, почки, что делает этот препарат средством не только для лечения АГ, но и для эффективной профилактики кардиоваскулярных осложнений.
Продолжительность действия препарата – его отличительная особенность; среди всех сартанов Микардис имеет наибольший период выведения и позволяет эффективно контролировать АД более чем 24 часа без снижения эффективности к концу суток. Препарат не только снижает вариабельность АД в течение суток, но и обусловливает надежный контроль АД в наиболее опасные утренние часы, когда активируются патологические механизмы АГ, а действие большинства других антигипертензивных препаратов к этому времени ослабевает.
Высокая липофильность телмисартана определяет его хорошее распределение в тканях и максимальную реализацию тканевых эффектах (адекватную перфузию тканей, предупреждение ремоделирования сосудов и миокарда и т.д.). Важно подчеркнуть, что Микардис выводится почками в минимальном количестве (что дает возможность применять препарат при нарушении почечной функции) и не метаболизируется посредством системы цитохрома P450.
Существует еще одна особенность препарата – его метаболическое действие (увеличение чувствительности тканей к инсулину, улучшение липидного профиля крови, уменьшение синтеза провоспалительных цитокинов), которое обусловливает дополнительный защитный эффект Микардиса.
Стимуляция ангиотензиновых рецепторов 2 типа, которые экспрессируются в ЦНС, является основанием для уменьшения ишемии при цереброваскулярных нарушениях. Это позволяет говорить о церебропротекторном потенциале Микардиса. Существуют даже экспериментальные данные о том, что телмисартан при ишемии головного мозга способен стимулировать восстановление нейронов и синаптических связей между ними.
Таким образом, Микардис – препарат, который позволяет реализовывать как прямое антигипертензивное действие, так и дополнительные метаболические и церебропротективные эффекты. Назначением Микардиса мы добиваемся основных стратегических целей антигипертензивной терапии как одной из важнейших составляющих вторичной профилактики инсультов. Поскольку для второй такой составляющей – антитромбоцитарной терапии – препарат Агренокс убедительно доказал свои значительные преимущества, большой интерес вызывает совокупный эффект Микардиса и Агренокса для предупреждения развития повторных инсультов. Сегодня специалисты с нетерпением ожидают результатов крупнейшего исследования PRoFESS (n=20 000), которое должно ответить на вопрос о наличии преимуществ комбинации Агренокса и Микардиса в предупреждении развития повторного инсульта. Есть основания полагать, что данные, полученные в ходе этого исследования, позволят значительно изменить подходы к превентивному лечению с целью вторичной профилактики инсультов.

Подготовила Ирина Старенькая