Окклюзионно-стенотические поражения магистральных брахиоцефальных артерий: фокус на модуляцию цереброваскулярного риска

Первичная и вторичная профилактика цереброваскулярных осложнений – одно из наиболее актуальных направлений современной медицины, аккумулирущее многочисленные инновации, зачастую лежащие в сфере интересов различных специалистов и требующие принятия весьма

Первичная и вторичная профилактика цереброваскулярных осложнений – одно из наиболее актуальных направлений современной медицины, аккумулирущее многочисленные инновации, зачастую лежащие в сфере интересов различных специалистов и требующие принятия весьма специфических решений (L.B.Goldstein, R. Adams, K. Becker et al., 2001).

Современная точка зрения на реализацию эффективной стратегии предотвращения цереброваскулярных событий основывается на внедрении широкомасштабных мероприятий по контролю факторов риска, в том числе по лечению артериальной гипертензии (АГ), гиперлипидемии, сахарного диабета, фибрилляции предсердий, применения антиагрегантной и антикоагулянтной терапии, инвазивных вмешательств, таких как атеромэктомия, ангиопластика и стентирование (P.A.Wolf, G.P. Clagett, J.D. Easton et al., 1999; W.D.Jr.Jordan, D.C.Voellinger, W.S. Fisher et al., 1998; Risk factors for stroke and efficacy of antithrombotic therapy in atrial fibrillation, 1994; J.L. Halperin, 2003; P. Rashid, J.Leonardi-Bee, P.Bath, 2003). В этой связи объединение усилий неврологов, кардиологов, ангиохирургов, эндокринологов и других специалистов является основой для достижения приемлемого клинического результата (T.Karapanayiotides, B.Piechowski-Jozwiak, G.vanMelle, J.Bogousslavsky, G.Devuyst, 2004; H.Mast, J.L.Thompson, I.F.Lin et al., 1998).

Бесспорно, к одним из весомых факторов риска возникновения транзиторных ишемических атак (ТИА) и инсульта относятся нарушения проходимости магистральных артерий головы и шеи, обусловленные стенотическими поражениями, преимущественно атеросклеротического генеза (G.W.Albers, L.R.Caplan, J.D. Easton et al., 2002; M.R.Mayberg, S.E.Wilson, F.Yatsu еt al., 1991; L.Wilhelmsen, K.Svardsudd, K.Korsan-Bengtsen еt al., 1984; C.J.O'Donnell, M.G.Larson, D.Feng еt al., 2001; G.Mazzaglia, A.R.Britton, D.R. Altmann, L.Chenet, 2001). В опубликованных в 2006 году новых рекомендациях Американской ассоциации сердца и Совета по инсульту Американской ассоциации по проблемам инсульта (American Heart Association / American Stroke Association Council on Stroke) большое значение придается решению вопроса о восстановлении полной проходимости магистральных брахиоцефальных артерий (БЦА) – R.L.Sacco, R.Adams, G.Albers et al., 2006. Особую остроту этой проблеме придает не только необходимость достаточно жесткой селекции пациентов для проведения реваскуляризации, но и наличие современных медицинских центров и специалистов. Немаловажное значение имеет и экономический фактор, особенно в условиях ограниченных ресурсов здравоохранения.

ТИА и цереброваскулярный риск

Во многих странах Европы смертность от геморрагического инсульта в последние десятилетия значительно снизилась, однако частота ишемического инсульта, приводящего к стойкой утрате функциональной и интеллектуальной активности, остается достаточно высокой (A. Terent, 2003). ТИА, составляющие почти четверть всех ишемических цереброваскулярных событий, рассматриваются в качестве мощного предиктора возникновения ишемического инсульта и церебральной смерти (M. Lemesle еt al., 1999). Между тем, только 41% пациентов, перенесших инсульт или ТИА, информированы о своем высоком цереброваскулярном риске (G.P. Samsa et al., 1997), 83% всех документированных ТИА непосредственно связаны с окклюзионно-стенотическими поражениями сонных артерий (48 случаев на 100 тыс. населения); 10% случаев ТИА – с нарушением кровообращения в бассейне вертебральных артерий (6 случаев на 100 тыс.); только в 7% случаев связь ТИА с нарушением регионарного мозгового кровообращения остается неподтвержденной (2 случая на 100 тыс. населения).

Установлено, что частота возникновения инсульта значительно выше после ТИА, чем после первого инсульта (S.C.Johnston, J.D.Easton, 2003). На вероятность возникновения ишемического инсульта после ТИА может оказывать негативное влияние и запоздалая госпитализация пациентов. Ошибки в интерпретации клинических данных нередко влияют на своевременность оказания специализированной помощи и увеличение риска инсульта (P.Wester et al., 1999).

Вместе с тем при проведении ЯМР-томографии в первые часы после возникновения ТИА почти у 44% пациентов обнаруживаются признаки ишемического поражения белого вещества мозга. Это отчасти свидетельствует о том, что диагноз ТИА, основанный на формальном временном критерии реверсии очаговой симптоматики, не всегда облигатный. С другой стороны, по данным F.Fazekas et al. (1996), у двух из трех пациентов с документированными ТИА с помощью ЯМР-контрастной томографии не было получено доказательств наличия поражения вещества мозга. Инфаркты мозга, возникающие после ТИА, отличались меньшими размерами, чаще локализовались в коре полушарий или носили множественный кортикальный характер.

Предполагается, что описанная особенность может быть обусловлена так называемым феноменом ишемического прекондиционирования, давно известного в отношении ишемизированного миокарда (M.Weih et al., 1999).

Так, M.Weih et al. (1999) представили результаты наблюдения за 148 пациентами с ишемическим инсультом, возникновение которого было либо ассоциировано, либо не связано с предшествующими ТИА. Мультивариантный анализ полученных данных показал, что ТИА является независимым предиктором манифестации относительно благоприятного течения ишемического инсульта.

Существует и противоположная точка зрения. M.L. Bots et al. (1997) считают, что пациенты с ТИА имеют более высокий риск возникновения ишемического инсульта и меньший кардиоваскулярный риск, чем пациенты без транзиторной неспецифической неврологической симптоматики.

Необходимо отметить, что ТИА могут играть ведующую роль в формировании и прогрессировании когнитивных расстройств даже при отсутствии перенесенного мозгового инсульта. При этом в качестве основного патоморфологического субстрата возникновения ТИА рассматриваются стенотические поражения брахиоцефальных артерий, в основном в бассейне каротид (R.Rao, S.Jackson, R.Howard, 1999). По данным R.Rao, S.Jackson, R.Howard (1999), окклюзионно-стенотические поражения сонных артерий, не ассоциированные с манифестацией ТИА, часто сопровождаются клинически значимыми нарушениями когнитивной функции. Вместе с тем у больных с ТИА глобальная фронтальная дисфункция, ассоциированная с когнитивным дефицитом, развивается более интенсивно.

Таким образом, ТИА рассматривают в качестве одного из наиболее мощных негативных предикторов выживаемости у пациентов с высоким риском возникновения инсульта. Неоднозначность оценки роли ТИА в модуляции цереброваскулярного риска диктует необходимость верификации величины глобального показателя риска ишемических мозговых событий на основе стратификации пациентов с иными факторами неблагоприятного прогноза.

Факторы высокого риска возникновения цереброваскулярных событий

В настоящее время описано достаточно большое количество факторов риска возникновения цереброваскулярных событий: от генетических до гемодинамических. Наибольший интерес с популяционной точки зрения представляют наиболее часто встречающиеся факторы риска, обладающие достаточно высокой мощностью негативного влияния в отношении ближайшего и отдаленного прогнозов. К числу последних относят возраст, пол, курение, употребление алкоголя, АГ, сахарный диабет, фибрилляцию предсердий, ИБС в анамнезе, окклюзионно-стенотические поражения БЦА, ожирение, гиперлипидемию и ряд других.

Установлено, что риск возникновения ТИА и/или инсульта увеличивается пропорционально возрасту пациентов (A.P. Sempere, J. Duarte, C. Cabezas, L.E. Claveria, 1996). У 78% больных, перенесших ТИА или инсульт, верифицируют различные нарушения кровообращения в бассейне сонных артерий, в 19% случаев – в бассейне позвоночных артерий, у 3% пациентов обычно не удается выявить каких-либо васкулярных причин, объясняющих возникновение цереброваскулярного события.

Предполагается, что негативное влияние нескольких факторов риска увеличивается также пропорционально возрасту пациентов. G. Howard et al. (1995) установили, что пятилетняя выживаемость пациентов с ТИА наиболее тесно негативно коррелировала с возрастом больных, стенотическим поражением сонных артерий (в отличие от поражения позвоночных артерий), курением, предшествующим мозговым инсультом, ИБС и сахарным диабетом. Вероятность выживания больных с ТИА старше 60 лет с факторами риска составляет 25%, без них – 95%. Ежегодный риск возникновения цереброваскулярных событий при фибрилляции предсердий неревматической этиологии варьирует от 2 до 15% в год (в среднем – 5%) и эволюционирует при увеличении возраста больных (J.C. van Latum et al., 1995). Необходимо также отметить, что курение, употребление алкоголя, ожирение, сахарный диабет, гиперкоагуляция и гиперлипидемия рассматриваются как ведущие факторы риска манифестации цереброваскулярных событий в общей популяции (P.Amarenco, A.M.Tonkin, 2004; S.M.Grundy, I.J.Benjamin, G.L.Burke et al., 1999; J.Tuomilehto, D.Rastenyte, 1999; R.Shinton, G.Beevers, 1989; L.Wilhelmsen, K.Svardsudd, K.Korsan-Bengtsen et al., 1984; K.Reynolds, B.Lewis, J.D. Nolen et al., 2003).

Результаты последних рандомизированных клинических испытаний убедительно продемонстрировали, что программы первичной профилактики цереброваскулярных событий, включающие стратегию адекватного контроля уровня АД, позволяют эффективно снижать риск возникновения инсульта и ТИА как у лиц молодого, так и пожилого возраста (P.Rashid, J.Leonardi-Bee, P.Bath, 2003). Более того, после возникновения ТИА риск мозгового инсульта или повторного возникновения ТИА в различных возрастных группах может быть существенно редуцирован посредством достижения целевых уровней АД (W.N.Kernan, C.M.Viscoli, L.M.Brass et al., 2000), хотя еще недавно такая точка зрения подвергалась сомнению, а АГ и ТИА в отличие от аритмии, инфаркта миокарда и сахарного диабета не рассматривались в качестве предикторов плохой выживаемости пациентов после первого инсульта (S.M.Lai, M.Alter, G.Friday, E.Sobel, 1995).

Предполагается, что старение популяции приводит к аккумуляции мощности многих факторов цереброваскулярного риска. В этой связи высказывается предположение, что оценка индивидуального риска цереброваскулярных событий в молодой и возрастной популяции должна основываться на различных факторах. Так, предикторами возникновения ТИА/«немого» инфаркта мозга (silent infarct) у пациентов молодого возраста преимущественно являются АГ, аневризма абдоминального отдела аорты, тяжелая почечная недостаточность, гипергомоцистеинемия (J.L.P. Giele, T.D. Witkamp, W.P.T.M. Mali et al., 2004). По мнению B.R. Davis et al. (1998), риск возникновения ТИА/мозгового ишемического инсульта больше зависит от наличия стенотического поражения сонных артерий, чем от возраста пациентов, хотя влияние возрастных аспектов на цереброваскулярный риск несомненно.

Известны попытки моделирования вероятности реализации негативного цереброваскулярного риска для общей популяции. A.P.Sempere, J.Duarte, C.Cabezas, L.E.Claveria (1998) подвергли анализу основные причины возникновения ТИА и ишемического инсульта в общей популяции. После категоризации данных о 235 пациентах установлено, что основными причинами ТИА/ишемического инсульта являются поражение мелких мозговых артерий (31% случаев) и кардиоэмболия (26%), документированный стеноз более 50% диаметра артерии был верифицирован всего в 13% случаев. Наряду с этим у 50% больных отмечалась АГ, 26% пациентов курили или продолжали курить, фибрилляция предсердий зарегистрирована в 20% случаев, гиперхолестеринемия – в 17%, сахарный диабет – в 15%, ИБС – в 12%, тогда как стенотические поражения периферических артерий – только в 3% случаев.

Исследователи пришли к заключению, что роль стенотических поражений БЦА в возникновении ТИА и ишемического инсульта очень сильно преувеличена. Позднее U.G.R. Schulz, P.M. Rothwell (2003) сопоставили факторы риска и типы инсульта, используя базы данных двух крупных рандомизированных клинических исследований: OXVASC (Oxford Vascular Study) и OCSP (Oxfordshire Community Stroke Project). Анализ полученных результатов показал, что у госпитализированных пациентов наиболее валидными факторами риска инсульта были кардиоэмболия, АГ и гиперлипидемия. Существенной взаимосвязи между типом инсульта и окклюзионно-стенотическими поражениями крупных и мелких БЦА не обнаружено.

Продолжение следует