Вторичная профилактика ишемического инсульта: перспективы и реальность

Вторичная профилактика инсульта наиболее актуальна у больных, перенесших малый инсульт или транзиторную ишемическую атаку (ТИА).

Для точного установления диагноза ишемического инсульта (ИИ) или ТИА требуется проведение нейровизуализации (рентгеновской компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ)), без которой ошибка в диагнозе составляет не менее 10%. Кроме того, для выяснения причины первого ИИ или ТИА требуются дополнительные исследования.

Основные инструментальные и лабораторные методы исследования для выяснения причины ИИ или ТИА:

• ультразвуковое дуплексное сканирование (УДС) сонных и позвоночных артерий;
• ЭКГ;
• общий и биохимический анализ крови.

Если эти методы не выявляют возможных причин цереброваскулярной патологии (нет признаков атеросклеротического поражения сосудов, кардиальной патологии, гематологических нарушений), показано дальнейшее обследование.

Дополнительные инструментальные и лабораторные методы исследования для выяснения причины ИИ или ТИА:

• трансторакальная эхокардиография;
• Холтеровское ЭКГ-мониторирование;
• чреспищеводная эхокардиография;
• исследование крови на выявление антифосфолипидных антител;
• церебральная ангиография (при подозрении на расслоение внутренней сонной или позвоночной артерии, фиброзно-мышечную дисплазию сонных артерий, синдром мойя-мойя, церебральный артериит, аневризму или артериовенозную мальформацию).

Больным, перенесшим ИИ или ТИА на фоне церебрального атеросклероза, артериальной гипертензии или кардиальной патологии, необходимы немедикаментозные методы вторичной профилактики инсульта:

• отказ от курения или уменьшение числа выкуриваемых сигарет;
• отказ от злоупотребления алкоголем;
• гипохолестериновая диета;
• снижение избыточной массы тела.

В качестве лечебных мероприятий для профилактики повторного инсульта доказана эффективность:

• антиагрегантов;
• непрямых антикоагулянтов (при кардиоэмболическом механизме ИИ или ТИА);
• антигипертензивной терапии;
• каротидной эндартерэктомии (при стенозе внутренней сонной артерии более 70% диаметра).

Одно из ведущих мест во вторичной профилактике ИИ занимают антиагреганты.

Для вторичной профилактики ИИ доказана эффективность:

• ацетилсалициловой кислоты от 75 до 1300 мг/сут;
• тиклопидина по 500 мг/сут;
• клопидогреля по 75 мг/сут;
• дипиридамола в дозе от 225 до 400 мг/сут.

Метаанализ исследований по оценке эффективности антиагрегантов у больных, перенесших ИИ или ТИА, показал, что они снижают риск развития повторного инсульта, инфаркта миокарда и острой сосудистой смерти.

Ацетилсалициловая кислота для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (инсульта, инфаркта миокарда и острой сосудистой смерти) используется в дозах от 30 до 1500 мг в сутки. Установлено, что частота сердечно-сосудистых заболеваний при приеме больших доз (500-1500 мг/сут) снижается на 19%, средних доз (160-325 мг/сут) – на 26%, небольших доз (75-150 мг/сут) – на 32% [7]. Использование очень маленьких доз ацетилсалициловой кислоты (менее 75 мг/сут) менее эффективно, частота сердечно-сосудистых заболеваний уменьшается всего на 13%. Учитывая меньший риск осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта при применении средних и небольших доз ацетилсалициловой кислоты, для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний оптимальным является ее прием в дозах от 75 до 325 мг/сут.

Результаты проспективного наблюдения около 40 тыс. больных ИИ показали, что раннее (в первые двое суток инсульта) применение ацетилсалициловой кислоты предупреждает 9 повторных инсультов или смертельных исходов у 1000 больных в течение одного месяца лечения. Назначение ацетилсалициловой кислоты не противопоказано даже в тех случаях, когда диагноз ИИ не доказан результатами КТ или МРТ головного мозга и остается определенная вероятность (около 5-10%) внутримозгового кровоизлияния, так как польза от ее применения превышает риск, связанный с возможными осложнениями.

В настоящее время при ИИ рекомендуется назначение антиагрегантов уже со второго дня заболевания, что уменьшает риск развития повторного инсульта и других сердечных заболеваний (инфаркта миокарда, острой сосудистой смерти). Лечение в остром периоде ИИ обычно начинают с дозы 150-300 мг ацетилсалициловой кислоты в сутки, что дает быстрый антиагрегантный эффект; в дальнейшем можно использовать и меньшие ее дозы (75-150 мг/сут).

В сравнительном исследовании тиклопидина по 500 мг/сут и ацетилсалициловой кислоты (1300 мг/сут) заболеваемость повторным инсультом была на 48% ниже в группе больных, принимавших в течение первого года лечения тиклопидин. За период всего пятилетнего наблюдения показано снижение частоты развития повторного инсульта на 24% в группе больных, принимавших тиклопидин, по сравнению с пациентами, которые использовали ацетилсалициловую кислоту.

Результаты сравнительного исследования эффективности клопидогреля и ацетилсалициловой кислоты у больных с высоким риском ишемических заболеваний показали, что прием 75 мг клопидрогеля более значительно, чем использование 325 мг ацетилсалициловой кислоты, снижает частоту инсульта, инфаркта миокарда или острой сосудистой смерти. Проспективное наблюдение почти 20 тыс. больных, перенесших ИИ, инфаркт миокарда или имеющих заболевание периферических артерий, показало, что в группе больных, получавших 75 мг клопидрогеля в сутки, инсульт, инфаркт миокарда или острая сосудистая смерть возникали достоверно реже (5,32% в год), чем у пациентов, принимавших 325 мг ацетилсалициловой кислоты (5,83%). Преимущество клопидогреля наиболее значительно в группе больных с высоким риском развития инсульта и других сердечно-сосудистых заболеваний.

Комбинация дипиридамола с ацетилсалициловой кислотой более эффективна, чем монотерапия ацетилсалициловой кислотой. Показано, что комбинация дипиридамола по 400 мг/сут и ацетилсалициловой кислоты по 50 мг/сут снижает риск развития инсульта на 22,1% по сравнению с назначением ацетилсалициловой кислоты в дозе 50 мг/сут.

В настоящее время ацетилсалициловая кислота является препаратом выбора среди антиагрегантов для вторичной профилактики инсульта. В тех случаях, когда ацетилсалициловая кислота противопоказана или ее прием вызывает побочные эффекты, показано применение других антиагрегантов (дипиридамол, тиклопидин). Переход на эти антиагреганты или их комбинация с ацетилсалициловой кислотой рекомендуется также в тех случаях, когда на фоне приема ацетилсалициловой кислоты развился повторный ИИ или ТИА.

Непрямые антикоагулянты используются для вторичной профилактики инсульта у пациентов с высоким риском эмболических осложнений. Варфарин назначается в дозе 2,5-7,5 мг/сут и требует постоянного контроля уровня свертываемости крови для подбора его оптимальной дозы. Метаанализ пяти исследований эффективности варфарина у пациентов с мерцательной аритмией, перенесших кардиоэмболический инсульт или ТИА, показал, что при регулярном приеме этого препарата риск ИИ снижается на 68%. Однако у части больных противопоказан прием антикоагулянтов, некоторым сложно регулярно контролировать уровень свертываемости крови. В этих случаях вместо непрямых антикогаулянтов применяют антиагреганты.

Сравнение эффективности варфарина и 325 мг ацетилсалициловой кислоты у пациентов, перенесших атеротромботический или лакунарный инсульт, не показало каких-либо преимуществ варфарина над ацетилсалициловой кислотой, поэтому в этой группе пациентов более обосновано назначение антиагрегантов.

Определенное значение в профилактике церебрального атеросклероза и повторного ИИ придается диете с низким содержанием жира (гипохолестериновая диета). В случаях выявления гиперлипидемии (повышение уровня общего холестерина более 6,5 ммоль/л, триглицеридов более 2 ммоль/л и фосфолипидов более 3 ммоль/л, снижение уровня липопротеидов высокой плотности меньше 0,9 ммоль/л) рекомендуется более строгая диета.

При выраженном атеросклеротическом поражении сонных и позвоночных артерий может быть использована диета с очень низким содержанием жира (снижение потребления холестерина до 5 мг в день) для предупреждения прогрессирования атеросклероза. Если в течение 6 месяцев диеты не удается существенно уменьшить гиперлипидемию, то рекомендуется прием антигиперлипидемических препаратов (например, 40 мг симвастатина) при отсутствии противопоказаний к их применению. Метаанализ 16 исследований по оценке применения статинов показал, что при их длительном использовании заболеваемость инсультом снижается на 29%, а смертность от инсульта – на 28%.

Антигипертензивная терапия – одно из наиболее эффективных направлений профилактики инсульта. В качестве нелекарственных методов терапии артериальной гипертензии эффективны уменьшение употребления поваренной соли и алкоголя, снижение избыточной массы тела, увеличение физических нагрузок. Однако эти методы лечения только у части пациентов могут дать существенный эффект, у большинства они должны дополняться приемом гипотензивных средств.

Эффективность антигипертензивной терапии относительно первичной профилактики инсульта доказана результатами многих исследований. Метаанализ результатов 17 рандомизированных плацебо контролируемых исследований показал, что регулярный длительный прием гипотензивных средств снижает частоту развития инсульта в среднем на 35-40%.

В настоящее время доказана эффективность антигипертензивной терапии и относительно вторичной профилактики инсульта [13, 14]. Показано, что длительная (четырехлетняя) антигипертензивная терапия, основанная на комбинации ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) периндоприла и диуретика индапамида, снижает частоту повторного инсульта в среднем на 28%, а основных сердечно-сосудистых заболеваний (инсульт, инфаркт, острая сосудистая смерть) – на 26%. Комбинация периндоприла (4 мг/сут) и индапамида (2,5 мг/сут), применяемая в течение 5 лет, предупреждает 1 повторный инсульт у 14 больных, перенесших ИИ или ТИА.

Для вторичной профилактики инсульта показана эффективность и другого ингибитора АПФ – рамиприла. Применение рамиприла у пациентов, перенесших ИИ или имеющих другие сердечно-сосудистые заболевания, снижает частоту инсульта на 32%, основных сердечно-сосудистых заболеваний (инсульт, инфаркт миокарда, острая сосудистая смерть) – на 22%.

Среди хирургических методов профилактики инсульта наиболее часто используется каротидная эндартерэктомия. В настоящее время доказана эффективность каротидной эндартерэктомии при значительном (сужение до 70-99% диаметра) стенозе внутренней сонной артерии у больных, перенесших ТИА или малый инсульт. При решении вопроса о хирургическом лечении следует учитывать не только степень стеноза сонной артерии, но и распространенность атеросклеротического поражения вне- и внутричерепных артерий, выраженность патологии коронарных артерий, наличие сопутствующих соматических заболеваний. Каротидная эндартерэктомия должна проводиться в специализированной клинике, в которой уровень осложнений при операции не превышает 3-5%.

В последние годы хирургические методы лечения применяются для профилактики инсульта и других эмболических осложнений у пациентов с мерцательной аритмией. Используется закупорка ушка левого предсердия, образование тромбов в котором является причиной более 90% случаев кардиоцеребральной эмболии. Хирургическое закрытие незаращенного овального отверстия проводится у пациентов, перенесших ИИ или ТИА и имеющих высокий риск повторных эмболических осложнений. Для закрытия незаращенного овального отверстия используют различные системы, доставляемые в полость сердца с помощью катетера.

Основные направления вторичной профилактики ИИ можно суммировать, как указано в таблице.

К сожалению, эффективные методы вторичной профилактики не в полной мере внедряются в повседневную практику. В течение последних двух лет нами проанализировано, как проводится вторичная профилактика инсульта у 100 больных (56 мужчин и 44 женщины, средний возраст 60,5 лет), перенесших один или несколько ИИ на фоне артериальной гипертонии. Относительно регулярный прием антигипертензивных препаратов под контролем артериального давления проводили 31% больных. Постоянный прием антиагрегантов отмечен у 26% больных. Ни в одном из тех случаев, когда возникали побочные эффекты (преимущественно желудочно-кишечные расстройства) или развивался повторный ИИ либо ТИА, больным не назначались антиагреганты. Гипохолестериновой диеты придерживались только двое больных (2%), лечение статинами не проводилось. В 12% случаев имел место значительный стеноз (более 70% диаметра) или закупорка внутренней сонной артерии на стороне ИИ, однако хирургическое лечение не проводилось ни в одном случае.

Таким образом, в настоящее время для вторичной профилактики инсульта доказана эффективность антиагрегантов, непрямых антикоагулянтов (при кардиоэмболическом механизме), антигипертензивной терапии, каротидной эндартерэктомии (при стенозе внутренней сонной артерии более 70% диаметра) и статинов. К сожалению, сегодня лишь небольшая часть больных, перенесших ТИА или ИИ, проводит адекватную терапию по вторичной профилактике инсульта. Совершенствование организационных мер по диспансерному ведению больных, перенесших ТИА и малый инсульт, представляется перспективным направлением в решении этой актуальной проблемы.

Список литературы находиться в редакции.