Йододефіцитні захворювання: алгоритми діагностики, профілактики, лікування

Згідно з даними світової статистики нестача йоду – найчастіша причина уражень головного мозку і порушень психічного розвитку, яких можна уникнути. В 1990 р. на всесвітньому форумі в Нью-Йорку лідери провідних держав ухвалили план дій із реалізації Конвенції про права дитини. Країни, що підписали Конвенцію, у тому числі й Україна, взяли на себе зобов’язання поліпшити здоров’я дітей і ліквідувати захворювання, пов’язані з дефіцитом йоду.

26 вересня 2002 р. Кабінет Міністрів України прийняв постанову № 1418 «Про затвердження Державної програми профілактики йодної недостатності у населення на 2002-2005 рр.». Метою Програми було зменшення кількості захворювань, зумовлених йодною недостатністю, збереження і зміцнення здоров’я населення. На жаль, до цього часу в Україні не створено єдиного центру з координації моніторингу йододефіцитних захворювань (ЙДЗ) у різних регіонах та оцінки ефективності їх профілактики і лікування. Тут доречно було б використати досвід Російської Федерації, де такі функції виконує Центр із йододефіцитних захворювань МОЗ РФ (на базі Ендокринологічного наукового центру РАМН).

Дослідження, що здійснювалися в 2001-2006 рр., засвідчили, що дефіцит йоду спостерігається в більшості областей України. Доведено, що фактичне середнє споживання йоду мешканцями Росії (цей показник цілком можна використати і для нашого населення) становить від 40 до 80 мкг на день, що втричі менше від рекомендованої норми. Дефіцит йоду створює серйозну загрозу здоров’ю нації: сьогодні на ЙДЗ страждає близько 15% міського і 30% сільського населення.

У більшості обстежених регіонів рівень екскреції йоду з сечею свідчив про легкий ступінь йодної недостатності (в Україні медіана йодурії не перевищує 90 мкг/л). Отримані дані дали змогу охарактеризувати сучасний стан проблеми йодного дефіциту в Україні. У регіонах здійснюються певні профілактичні заходи, однак вони не носять постійного і систематичного характеру, не охоплюють усе населення регіонів, а засоби профілактики часто не відповідають міжнародним стандартам.

Загалом в Україні на сьогодні лише близько 20-25% населення споживає йодовану сіль, що, безумовно, позначається на показниках стану здоров’я. Добре відомо, що дефіцит йоду призводить до розвитку таких патологій, як ендемічний дифузний і вузловий зоб, розумова і фізична відсталість дітей, кретинізм, невиношування вагітності та ін. За умов йодного дефіциту зростає і ризик радіаційно-індукованих захворювань щитоподібної залози (ЩЗ) у випадку ядерних катастроф.

Отже, медико-соціальне та економічне значення нестачі йоду в довкіллі та адекватної профілактики ЙДЗ не викликає сумнівів.

Йод: природні джерела і фізіологічна потреба

Йод як структурний компонент гормонів ЩЗ належить до мікроелементів, без яких неможливе нормальне функціонування людського організму. Тиреоїдні гормони (ТГ) відіграють важливу роль у життєдіяльності людини будь-якого віку, але особливо в період внутрішньоутробного і раннього постнатального життя.

Щоденна фізіологічна потреба в йоді залежить від віку та фізіологічного стану людини і становить в середньому 150 мкг на добу. Основними природними джерелами йоду для людини є продукти рослинного (34%) і тваринного (60%) походження, питна вода (3%) та повітря (3%).

Добову потребу в йоді офіційно затверджено ВООЗ і Міжнародною радою з контролю за ЙДЗ (МРКЙДЗ) (табл. 1).

Основна інформація:

• 80% усього йоду в організмі міститься в ЩЗ;
• у здорової людини, яка споживає 500 мкг йоду на день, у ЩЗ міститься 8000 мкг йоду, внутрішньоклітинній рідині – 150 мкг, гормонах (трийодтиронін (Т₃) і тироксин (Т₄) – 600 мкг;
• обмін йоду в ЩЗ відбувається зі швидкістю 1% на день.

Активний процес захоплення неорганічного йоду з крові регулюється потребою організму в цьому мікроелементі.

Йододефіцитні захворювання

ЙДЗ – це всі патологічні стани, що розвиваються в популяції унаслідок йодного дефіциту і яким можна запобігти при нормальному споживанні йоду (табл. 2).

Сформовані зміни нервової системи, спричинені нестачею йоду на етапі внутрішньоутробного розвитку і в ранньому дитячому віці, є незворотними і практично не піддаються лікуванню. Проте своєчасні профілактичні заходи дають змогу запобігти всім ЙДЗ, у тому числі й зумовленим порушенням розвитку мозку.

Профілактика йододефіцитних захворювань

Забезпечити нормальний рівень споживання йоду в усіх групах населення і запобігти розвитку ЙДЗ дає змогу проведення масової, групової та індивідуальної йодної профілактики.

Масова йодна профілактика здійснюється в масштабах усієї держави і спрямована на забезпечення кожного мешканця необхідною кількістю йоду. Основним методом масової йодної профілактики є загальне йодування солі.

Індивідуальна та групова йодна профілактика здійснюється за допомогою лікарських препаратів йоду серед осіб, які належать до групи підвищеного ризику з розвитку ЙДЗ.

Засоби профілактики йододефіцитних захворювань

Йодована кухонна сіль

Загальне йодування солі рекомендується ВООЗ, ЮНІСЕФ, МРКЙДЗ як ефективний, універсальний, безпечний і високоекономічний метод масової йодної профілактики.

Для досягнення оптимального споживання йоду (150 мкг на добу) ВООЗ, ЮНІСЕФ і МРКЙДЗ рекомендують додавання в середньому від 20 до 40 мг йоду на 1 кг солі, використовуючи йодат калію. Загальне йодування солі передбачає її використання в харчовій промисловості.

Лікарські препарати йоду

У групах підвищеного ризику з розвитку ЙДЗ слід використовувати лікарські препарати з фіксованими дозами йодиду калію, що відповідають фізіологічним потребам (100-200 мкг).

Профілактика за допомогою лікарських препаратів йоду (групова та індивідуальна) проводиться серед дітей, підлітків, жінок в період вагітності й лактації.

Профілактика йододефіцитних захворювань під час вагітності

Показники розумового розвитку населення, яке проживає за умов йодного дефіциту, знижуються в середньому на 10-15%, що негативно позначається на соціально-економічному розвитку нації. Транзиторна гіпотироксинемія призводить до дизонтогенезу вищих психічних функцій. Такі відхилення спостерігаються за умов помірної і навіть легкої йодної недостатності та є передумовою для порушення процесу становлення когнітивних функцій людини. З огляду на це, основного значення на рівні популяції набувають субклінічні порушення інтелектуального розвитку.

Наслідки недостатнього надходження йоду під час вагітності та в період, що безпосередньо передує настанню вагітності:

• хронічна стимуляція ЩЗ;
• відносна гіпотироксинемія;
• формування зоба в плода і матері.

Споживання йоду в дозі 200 мкг на добу є достатнім для запобігання гестаційної гіпотироксинемії та ураження нервової системи плода, але в різних країнах ці норми дещо відрізняються.

Профілактика йододефіцитних захворювань у ранньому дитячому віці

Після народження дитини значення ТГ для розвитку її головного мозку і становлення пізнавальних функцій не зменшується, навпаки, гормони ЩЗ відіграють дуже важливу роль у процесі диференціювання нейронів, росту аксонів і дендритів, формування синапсів, гліогенезу, дозрівання гіпокампу і мозочка (протягом усього першого року життя), а також стимулюють мієліногенез і мієлінізацію відростків нейроцитів (протягом 3 років постнатального етапу розвитку).

Синтез достатньої кількості ТГ і формування депо йоду в ЩЗ новонародженого можливі лише при надходженні 15 мкг йоду на 1 кг ваги за добу, а в недоношених дітей – 30 мкг на 1 кг. Отже, для новонародженої дитини адекватний рівень споживання йоду становить не менше 90 мкг на добу.

У ранньому дитячому віці єдиним продуктом харчування є грудне материнське молоко. Для немовлят, які перебувають на грудному вигодовуванні, це питання вирішується шляхом корекції харчування самої матері. Зважаючи на це, велике значення надається регулярному прийому в період лактації фармакологічних препаратів йоду.

Відповідно до рекомендацій, затверджених ВООЗ і МРКЙДЗ, вміст йоду в сумішах для доношених дітей становить 100 мкг, а для недоношених – 200 мкг на 1 л.

Рівень вмісту йоду в солі при проведенні масових профілактичних заходів відповідає потребам дорослої людини, яка отримує від 4 до 10 г кухонної солі на добу. У дітей, особливо віком до 3 років, потреба в натрії у кілька разів нижча, а в йоді лише не набагато менша, ніж у дорослих, і становить 90 мкг на добу. В цей період триває процес формування нервової системи, вкрай чутливий до нестачі гормонів ЩЗ, тому дитина повинна отримувати адекватну кількість йоду. Вживання йодованої солі забезпечує регулярне надходження цього мікроелементу в організм, однак не завжди може гарантувати покриття високої потреби в йоді у дітей віком від 1 до 3 років. Отже, для уникнення дефіциту йоду у віковій групі від 1 до 3 років слід використовувати фізіологічні дози йоду в складі лікарських препаратів йодиду калію.

Контроль програм профілактики йододефіцитних захворювань

Метою моніторингу програми профілактики ЙДЗ є оцінка ефективності здійснюваних заходів. Для адекватної оцінки ситуації шляхом моніторингу необхідне правильне планування епідеміологічних досліджень. Найоптимальнішою групою для проведення обстеження є школярі від 8 до 12 років.

Екскреція йоду з сечею розглядається як основний епідеміологічний показник, що характеризує йодне забезпечення певного регіону. Цей показник є високочутливим, швидко реагує на зміни в споживанні йоду і має найважливіше значення не лише для оцінки епідеміологічної ситуації, а й для здійснення контролю програм профілактики ЙДЗ (табл. 3).

На сьогодні значення поширеності зоба як критерію оцінки йодного забезпечення істотно зменшилося. Частота зоба є непрямим показником рівня споживання йоду і вираженості йодного дефіциту і змінюється через досить тривалий час після нормалізації споживання йоду. Крім того, у дітей відсутні загальноприйняті нормативи об’єму ЩЗ.

Під час оцінки ефективності програм профілактики ЙДЗ враховується не лише рівень екскреції йоду з сечею, але й такий показник, як частка населення, що вживає йодовану сіль.

Біохімічний моніторинг у програмі профілактики ЙДЗ

Основною ланкою у реалізації постійного моніторингу вважається лабораторний контроль вмісту йоду в солі, продуктах харчування, а також екскреції йоду з сечею як біохімічного критерію йодного забезпечення території. Вміст йоду в сечі є кількісним індикатором йодного забезпечення. Дослідження вмісту йоду в сечі при проведенні біологічного моніторингу дає змогу оцінити ситуацію із забезпеченням йоду в конкретному місці в конкретний час.

Основною умовою постійного моніторингу за ефективністю профілактичних програм і біохімічних досліджень є відповідність їх проведення міжнародним стандартам. Уніфікація методик дає змогу адекватно зіставляти результати досліджень, отриманих у різних лабораторіях.

Лікування захворювань щитоподібної залози, пов’язаних із дефіцитом йоду

Рівень споживання йоду населенням не лише визначає структуру тиреоїдної патології, а й впливає на ефективність різних методів лікування захворювань ЩЗ.

Характерні ознаки йодного дефіциту:

• висока поширеність дифузного еутиреоїдного зоба серед осіб молодого віку;
• значна поширеність вузлового/багатовузлового зоба серед осіб середнього віку;
• висока частота функціональної автономії ЩЗ і багатовузлового токсичного зоба в осіб старших вікових груп;
• підвищене захоплення радіоактивних ізотопів йоду при ядерних катастрофах.

Захворювання ЩЗ, пов’язані з дефіцитом йоду:

• дифузний еутиреоїдний зоб;
• вузловий/багатовузловий еутиреоїдний зоб;
• вузловий/багатовузловий токсичний зоб;
• первинний гіпотиреоз (лише в районах із вкрай тяжким дефіцитом йоду).

Дифузний еутиреоїдний зоб

Дифузний еутиреоїдний зоб – дифузне збільшення ЩЗ без порушення її функції. Залежно від поширеності в популяції розрізняють спорадичний і ендемічний зоб. Зоб вважається ендемічним, якщо в обстежуваному регіоні частота зоба в дітей молодшого і середнього шкільного віку перевищує 5%.

Існують різні етіологічні чинники дифузного еутиреоїдного зоба (зобогенні речовини, дефект синтезу ТГ, початкові прояви автоімунного тиреоїдиту), проте найчастішою його причиною (понад 95% випадків) є йодний дефіцит. Оскільки переважна частина території України через геохімічні та інші умови потерпає від нестачі йоду, під час діагностики еутиреоїдного збільшення ЩЗ необхідно насамперед підозрювати йододефіцитний ендемічний зоб. При цьому гіпертрофія і гіперплазія ЩЗ носять компенсаторний характер і спрямовані на забезпечення організму ТГ. Оцінку ступеня збільшення ЩЗ методом пальпації за рекомендаціями ВООЗ наведено в таблиці 4.

Чутливість і специфічність методу пальпації для оцінки ступеня зоба досить низькі.

З огляду на це для точного визначення розмірів і об’єму ЩЗ у клінічній практиці рекомендується проведення УЗД.

Об’єм ЩЗ встановлюється за формулою, в якій враховуються ширина, довжина, товщина кожної частки і коефіцієнт поправки на еліпсоїдність.

У дорослих зоб діагностують, якщо об’єм ЩЗ за даними УЗД перевищує 18 мл у жінок і 25 мл у чоловіків. У дитини об’єм ЩЗ залежить від ступеня фізичного розвитку, тому перед дослідженням вимірюють зріст і вагу дитини і за спеціальною шкалою або формулою обчисляють площу поверхні тіла. У дітей об’єм ЩЗ зіставляють з нормативними показниками (залежно від площі поверхні тіла). Загальноприйнятих стандартів для об’єму ЩЗ у дітей на сьогодні не існує, що зумовлює певні розбіжності при трактуванні результатів.

Варіанти консервативної терапії дифузного еутиреоїдного зоба:

• монотерапія левотироксином;
• монотерапія препаратами йоду;
• комбінована терапія препаратами йоду і левотироксином.

Алгоритм терапії дифузного еутиреоїдного зоба:

• для лікування дітей рекомендовано йодид калію у дозі 100-150 мкг на добу, підлітків – у дозі 150-200 мкг на добу;
• лікування дорослих у молодому віці (до 35-40 років) дає змогу досягнути бажаного результату (при цьому існує незначний ризик наявності функціональної автономії ЩЗ). У перші 6 місяців лікування доцільний прийом 200 мкг калію йодиду на добу. Особам з еутиреоїдним зобом віком понад 45-50 років показане активне динамічне спостереження зі щорічним визначенням рівня тиреотропного гормона (ТТГ) і проведенням УЗД ЩЗ;
• за відсутності вираженого ефекту від прийому йодидів через 6 місяців як варіант терапії рекомендується перехід на комбіновані препарати. При цьому перевагу слід надавати або фіксованій комбінації 75 мкг левотироксину та 150 мкг йодиду, або індивідуально підібраній дозі левотироксину з розрахунку 1 мкг/кг маси тіла в поєднанні з 150 мкг йоду на добу. Надалі слід здійснювати профілактичні заходи – використання йодованої солі.

Вузловий/багатовузловий колоїдний зоб

Вузловий колоїдний проліферуючий зоб – захворювання ЩЗ, що характеризується формуванням вузлового утворення внаслідок вогнищевої проліферації тиреоцитів і нагромадження колоїду. Основною причиною цього захворювання є нестача йоду, тому за умов хронічного йодного дефіциту на частку вузлового колоїдного проліферуючого зоба припадає 75-90% від усіх вузлових утворень у ЩЗ. Серед населення України частота вузлового колоїдного проліферуючого зоба серед жінок старше 30 років досягає 30%.

Основними факторами патогенезу як дифузного, так і вузлового колоїдного зоба за умов дефіциту йоду є зниження інтратиреоїдної концентрації йоду, автокринна продукція факторів росту, активація ангіогенезу. Результатом дії цих чинників є гіперплазія тиреоцитів. Частина клітин, що мають високу проліферативну активність, продовжує зростати і через певний час може перетворитися на вузлове утворення, оточене власною капсулою.

Оскільки йодний дефіцит впливає на всю ЩЗ, процес вузлоутворення, як правило, не обмежується однією ділянкою або часткою, тому в результаті утворюється багатовузловий зоб. Отже, вузловий колоїдний зоб серед осіб, які проживають в йододефіцитному регіоні, є захворюванням усього органу.

Основні напрями діагностики і подальшого спостереження пацієнтів із вузловим зобом:

• виключення злоякісної пухлини ЩЗ;
• діагностика і визначення ризику розвитку декомпенсації функціональної автономії ЩЗ;
• діагностика і визначення ризику розвитку компресійного синдрому й косметичного дефекту.

При цитологічно підтвердженому діагнозі вузлового/багатовузлового колоїдного проліферуючого зоба без порушення функції ЩЗ та ознак компресії оточуючих органів і тканин рекомендується динамічне спостереження, що передбачає визначення рівня ТТГ і проведення УЗД ЩЗ один раз на 6-12 місяців. В окремих випадках за наявності показань проводиться супресивна терапія препаратами тиреоїдних гормонів.

Показання для оперативного лікування при вузловому/багатовузловому колоїдному зобі:

• наявність ознак компресії оточуючих органів і тканин і/або виражений косметичний дефект;
• декомпенсована функціональна автономія ЩЗ, що проявляється маніфестним або субклінічним гіпертиреозом.

Після проведення оперативного лікування з приводу вузлового колоїдного зоба з метою запобігання рецидиву захворювання доцільно призначати препарати йоду або тиреоїдних гормонів, орієнтуючись на об’єм тиреоїдного залишку й рівень ТТГ.

Запобігання рецидиву вузлового колоїдного зоба після операції (орієнтир – об’єм тиреоїдного залишку):

• 10 мл і більше – препарат йоду;
• 3-10 мл – комбінована терапія (йод + левотироксин);
• менше 3 мл – левотироксин.

Функціональна автономія щитоподібної залози, багатовузловий токсичний зоб

Основною особливістю багатовузлового зоба є морфологічна і функціональна гетерогенність тканини ЩЗ. Активна проліферація клітин йододефіцитного зобу пов’язана з підвищеним ризиком утворення соматичних мутацій. Зокрема, виникають й активуючі мутації, що призводять до функціональної автономії тиреоцитів. З роками кількість автономно функціонуючих тиреоцитів збільшується.

Функціональна автономія – продукція ТГ фолікулярними клітинами ЩЗ незалежно від регулюючого впливу ТТГ.

Клінічно явному тиреотоксикозу передує фаза компенсованої автономії, коли під час гормонального дослідження визначається еутиреоз, а при сцинтіграфії – автономно функціонуючі ділянки («гарячі вузли»). З часом або під впливом провокуючих чинників відбувається декомпенсація функціональної автономії з розвитком маніфестного тиреотоксикозу (багатовузловий токсичний зоб). Ця патологія здебільшого спостерігається в старших вікових групах населення.

Лікування багатовузлового токсичного зоба:

• консервативна терапія (тиреостатики, β-блокатори);
• лікування радіоактивним йодом;
• хірургічне лікування.

За наявності в ЩЗ функціонально автономних утворень неможливе досягнення стійкої ремісії шляхом призначення тиреостатиків.

Клінічне значення функціональної автономії і багатовузлового зоба визначається не лише труднощами діагностики, а й наявністю у більшості таких пацієнтів супутніх серцево-судинних захворювань. З іншого боку, саме пацієнти з функціональною автономією ЩЗ зазнають ризику розвитку йодоіндукованого тиреотоксикозу (ЙІТ) при проведенні масової йодної профілактики. Причиною ЙІТ є маніфестація прихованого вузлового токсичного зоба, що виникає навіть у разі незначного збільшення надходження йоду.

Здійснення масової йодної профілактики сприяє зниженню поширеності всіх форм зоба, зокрема й багатовузлового токсичного.

Групи ризику з розвитку йодоіндукованого тиреотоксикозу:

• пацієнти з вузловим і багатовузловим зобом;
• пацієнти з функціональною автономією ЩЗ;
• хворі на дифузний токсичний зоб у стадії ремісії після лікування тиреостатиками.

Надходження в організм надзвичайно великих доз йоду, що більш ніж у 100 разів перевищують рекомендовані добові норми, істотно підвищує ризик розвитку ЙІТ у вищезазначених осіб із патологією ЩЗ. Дози йоду, що перевищують фізіологічні потреби в цьому мікроелементі в десятки-сотні разів, називаються фармакологічними. Фармакологічні дози йоду входять до складу антисептиків, рентгеноконтрастних препаратів, антиаритмічного препарату кордарон (аміодарон).

Фізіологічні дози йоду не перевищують 1000 мкг на добу. Фармакологічні дози йоду становлять понад 1000 мкг на добу. При вживанні фармакологічних доз йоду вірогідний розвиток йодоіндукованих станів.

Профілактика радіаційного ураження щитоподібної залози при ядерних катастрофах

Від рівня йодного забезпечення регіону залежить активність захоплення ЩЗ ізотопів йоду. Ступінь поглинання 131I ЩЗ через 24 години після призначення препарату залежить від рівня споживання йоду з їжею. При нормальному рівні надходження йоду цей рівень становить 20-30%, а в разі його хронічного дефіциту в харчуванні – 60% і більше.

З огляду на те, що ЩЗ активно поглинає йод (і його радіоактивні ізотопи), доза її опромінення ¹³¹I в 1000-10000 разів вища за аналогічний показник для інших органів. У випадку дії радіоактивного йоду при ядерних катастрофах ЩЗ має бути негайно захищена. Особливо важливо вживати такі заходи в йододефіцитних регіонах.

Основні напрями йодної профілактики, спрямовані на захист ЩЗ від радіаційного ураження:

• масова профілактика дефіциту йоду шляхом йодування кухонної солі серед населення, яке проживає поблизу атомних електростанцій;
• екстрене призначення фармакологічних доз йоду в разі дії радіації.

Для блокади поглинання ЩЗ радіоактивного йоду потрібні дози стабільного йоду, в 1000 разів більші за фізіологічні. Коли людина з нормальною функцією ЩЗ отримує велику кількість йоду, відбувається насичення транспортного механізму і, як наслідок, транзиторне зниження синтезу тиреоїдних гормонів протягом приблизно 48 годин.

Профілактика йододефіцитних захворювань

Основні проблеми, пов’язані з профілактикою ЙДЗ:

• значна поширеність захворювань ЩЗ, пов’язаних із дефіцитом йоду, серед населення України: частота вузлових форм зоба серед осіб старших вікових груп у певних регіонах становить 35-40%;
• відсутність об’єктивної інформації з проблеми йодного дефіциту серед населення;
• недостатнє споживання йодованої солі;
• йодовану сіль постійно використовує не більше 25% населення.

Відсутність державної системи профілактики ЙДЗ і нормативно-правової бази – головні перешкоди на шляху реалізації в Україні програм із ліквідації захворювань, пов’язаних із дефіцитом йоду.

Найефективнішим способом забезпечити адекватне надходження йоду в організм є централізоване проведення профілактичних програм і контроль за їх ефективністю на державному та регіональному рівнях.