Изменение нормативно-правовой документации в репродуктологии – вместо приказа № 771 появился «новорожденный» приказ № 787

Репродуктология стремительно развивается и, соответственно, меняется нормативно-правовая сфера, согласно которой функционируют клиники всех форм собственности. Что же изменилось?

В первую очередь пациентов волнует вопрос объема обследований перед программами вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ).

Предоставляем список обследований для женщины:

Обязательные:
- определение группы крови и резус-фактора (при занесении в паспорт женщины действительны до конца жизни);
- клинический анализ крови;
- коагулограмма;
- анализы крови на сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С (действительны 3 месяцев);
- осмотр гинеколога с мазками на флору и онкоцитологию;
- УЗИ органов малого таза;
- анализы крови на половые гормоны – фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), лютеинизирующий гормон (ЛГ), пролактин, антимюллеров гормон (АМГ), прогестерон, эстрадиол;
- анализы крови (Ig G, Ig M) на токсоплазмоз, хламидии, цитомегаловирус (ЦМВ) и коревую краснуху (этот пункт был добавлен в связи с тем, что данные ТОРЧ-инфекции могут приводить к негативным последствиям во время беременности);
- заключение терапевта о состоянии здоровья и отсутствии противопоказаний для вынашивания беременности.
По показаниям:
- обследование полости матки и маточных труб;
- биопсия эндометрия;
- бакпосев из уретры и цервикального канала;
- анализы крови на тестостерон, кортизол, трийодтиронин (Т3), тироксин (Т4), тиреотропный гормон (ТТГ), антитела к тиреоидной пероксидазе (ТПО), антитела к тиреоглобулину, антимикросомальные антитела;
- определение уровня глюкозы в крови;
- обследование на наличие антиспермальных и антифосфолипидных антител;
- обследование отклонений в функционировании иммунной системы (например, HLA-типирование);
- обследование на ТОРЧ-инфекции;
- обследование другими специалистами (определяет лечащий врач);
- кариотипирование, медико-генетическое консультирование, другие молекулярно-генетические обследования;
- флюорография;
- УЗД внутренних органов, щитовидной железы (ЩЖ), молочных желез (МЖ) (у женщин до 40 лет) или маммография (у женщин старше 40 лет);
- биохимическое исследование крови.

По опыту работы нашей клиники хочется обратить внимание на тот факт, что объективное заключение терапевт может дать, только имея на руках конкретные результаты обследований. Наша клиника ввела в разряд обязательных обследований комплексное УЗИ внутренних органов, ЩЗ, МЖ, эхокардиографию не потому, что это наше желание, а потому, что были случаи выявления серьезных патологий.

Вот несколько случаев.

Пациентка, 27 лет, какие-либо жалобы на состояние здоровья отсутствовали, гормоны ЩЖ в норме, готовилась к программе экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). При УЗД ЩЖ был выявлен … узловой рак 2 степени. Советуем в районах эндемического зоба обследовать ЩЖ в обязательном порядке, т.к. практически каждая вторая пациентка имеет проблемы, которые после наступления беременности могут усугубляться и приводить к осложнениям (выкидышам и т.п.).
Пациентка 32 лет шла на программу донации ооцитов. Перед проведением программы никаких жалоб не было, результаты эхокардиографии и ЭКГ в норме. Беременность наступила и до 20 недель развивалась нормально. В течение следующего месяца появилась одышка даже при незначительной нагрузке, цианоз, тахикардия. В кардиоцентре через пищевод было проведено обследование и впервые поставлен диагноз – синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта, пароксизм атриовентрикулярной тахикардии, сердечная недостаточность 1 степени. В 24 недели беременная экстренно на машине МЧС была доставлена в Киев, где была проведена абляция добавочных путей сердца. В 32 недели было выполнено кесарево сечение. На данное время роженица и ребенок чувствуют себя удовлетворительно.

Теперь обращаемся к обследованию мужчин. В категорию обязательных исследований входят:

определение группы крови и резус-фактора (при занесении в паспорт мужчины действительны до конца жизни);
анализы крови на сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С (действительны 3 месяца);
спермограмма;
флюорография легких (ранее не требовалась).

По показаниям:

консультация андролога;
обследование на ТОРЧ-инфекции;
кариотипирование, медико-генетическое консультирование, другие молекулярно-генетические обследования;
анализы крови на половые гормоны – ФСГ, ЛГ, пролактин, тестостерон, Т3, Т4, ТТГ;
ДНК-фрагментация;
MAR-тест.

Опять-таки по опыту работы практически всем мужчинам (кроме случаев криптозооспермии и астенозооспермии) советуем сдавать НВА-тест на степень зрелости сперматозоидов и отсутствие ДНК-фрагментации при планировании внуримаочной инсеминации и ЭКО. Во многих случаях нормальных показателей спермограммы индекс зрелости в результате НВА-теста бывает ниже 60%, что является прямым показанием к интрацитоплазматической инъекции сперматозоида (ИКСИ), а пациенты упорно настаивают на инсеминациях, которые не приносят результата.

Кроме того, по новому приказу несколько изменились требования к донорам ооцитов. На сегодняшний день донором ооцитов может быть женщина от 18 до 36 лет (по старому приказу до 32 лет), имеющая здорового ребенка, без вредных привычек и негативных фенотипических проявлений, а также без наследственных заболеваний при удовлетворительном соматическом здоровье и отсутствии противопоказаний к участию в программе донации. В приказе четко прописано, что для сохранения репродуктивного здоровья рекомендуется проведения не более 8 попыток контролируемой стимуляции яичников; повторная попытка проводится не ранее чем через 2 месяца после предыдущей.

Донором спермы может быть мужчина от 20 до 40 лет, имеющий здорового ребенка, без вредных привычек и негативных фенотипических проявлений, а также без наследственных заболеваний при удовлетворительном соматическом здоровье и отсутствии противопоказаний к участию в программе донации (нормозооспермия по данным спермограммы). Разрешается использование исключительно криоконсервированной спермы, что делает невозможным прямой контакт донора и реципиента, использование нативной донорской спермы исключено.

Донорами эмбрионов могут быть пациенты программы ЭКО, у которых после рождения ребенка остаются в криобанке неиспользованные криоконсервированные эмбрионы. В случае оплодотворения донорских ооцитов спермой донора возможен перенос в полость матки реципиента или криоконсервация эмбриона (с дальнейшим переносом в следующих циклах). По добровольному, сознательному, письменно оформленному согласию пациентов-доноров эти эмбрионы могут быть использованы для донации бесплодной пациентке/ семейной паре-реципиенту, а также женщинам-реципиентам, которые не пребывают в браке.

Автор: врач репродуктолог, к.м.н., директор клиники репродукции человека "Альтернатива" Палыга Игорь Евгеньевич