Эффективность комбинированной антибактериальной терапии при внебольничной пневмонии

Сравнительная эффективность и безопасность комбинации азитромицина и цефтриаксона для внутривенного введения по сравнению с левофлоксацином для внутривенного введения у госпитализированных пациентов со среднетяжелой и тяжелой внебольничной пневмонией.

тематический номер: ИНФЕКЦИИ В ПРАКТИКЕ ВРАЧА

Цель данного исследования – сравнительная оценка эффективности и переносимости комбинации цефтриаксона с азитромицином по сравнению с левофлоксацином у госпитализированных пациентов со среднетяжелой и тяжелой внебольничной пневмонией.

Дизайн: рандомизированное открытое многоцентровое исследование с распределением пациентов на группы лечения в соотношении 1:1.

Пациенты. В исследование было включено 212 лиц женского и мужского пола, находящихся на стационарном лечении с клиническим диагнозом «внебольничная пневмония». В каждой группе было более 50% больных с тяжелой пневмонией IV или V степени тяжести.

Вмешательства. Одна группа пациентов получала комбинацию цефтриаксон в дозе 1 г/сут внутривенно + азитромицин в дозе 500 мг/сут внутривенно, вторая – левофлоксацин внутривенно капельно в дозе 500 мг/сут. Пациенты, у которых наблюдалось клиническое улучшение, продолжали лечение пероральными формами азитромицина (500 мг/сут) или левофлоксацина (500 мг/сут). В случае документированной резистентности штаммов пневмококка лицам, принимавшим азитромицин, по усмотрению врача мог быть дополнительно назначен цефуроксим в таблетках.

Результаты. Оба исследуемых режима терапии характеризовались хорошей переносимостью. Благоприятные клинические исходы на момент окончания лечения отмечены у 91,5% пациентов, получавших комбинацию цефтриаксона и азитромицина, и у 89,3% принимавших левофлоксацин. В конце исследования эти показатели составили 89,2 и 85,1% соответственно. Частота эрадикации патогенов была сопоставима в обеих группах, за исключением Streptococcus pneumoniae: на фоне терапии левофлоксацином показатель эрадикации пневмококка составил 44%, в то время как при использовании комбинации цефтриаксона и азитромицина – 100%.

Выводы. В соответствии с международными руководствами по лечению внебольничной пневмонии для госпитализированных больных со среднетяжелой и тяжелой внебольничной пневмонией комбинация цефалоспоринов III поколения с макролидами, по меньшей мере, столь же эффективна, как и монотерапия респираторными фторхинолонами. Комбинированная терапия макролидами и цефалоспоринами III поколения может быть предпочтительнее таковой фторхинолонами в качестве терапии первой линии у госпитализированных пациентов с внебольничной пневмонией, т. к. позволяет минимизировать риск развития полирезистентных нозокомиальных грамотрицательных штаммов бактерий (Treat Respir Med. 2004; 3 (5): 329-36).

Добавление макролида к эмпирической антибиотикотерапии β-лактамами приводит к более низкой летальности пациентов с пневмококковой пневмонией, сопровождающейся бактериемией

J.A. Martinez, J.P. Horcajada, M. Almela et al. (Spain)

Чтобы оценить взаимосвязь между включением макролидного антибиотика в состав эмпирической антибиотикотерапии β-лактамами и летальностью больных с пневмококковой пневмонией, сопровождающейся бактериемией, была проанализирована база данных за 10 лет. Из 409 пациентов, данные которых были проанализированы, 238 (58%) получали комбинацию β-лактамного антибиотика и макролида, 171 (42%) – монотерапию β-лактамами. Многофакторный анализ выявил 4 переменные, независимо ассоциированные со смертью больных: шок (р<0,0001), возраст старше 65 лет (р<0,02), инфекции, вызванные возбудителями, резистентными как к пенициллину, так и к эритромицину (р=0,04), и невключение макролидов в состав стартовой антибиотикотерапии (р=0,03). Для пациентов с пневмококковой пневмонией, сопровождающейся бактериемией, невключение макролидов в качестве дополнения к стартовой антибиотикотерапии β-лактамами является независимым предиктором летальности. Однако только рандомизированные исследования дадут возможность окончательно определить, обусловлена ли эта взаимосвязь собственно действием макролидных антибиотиков или другими факторами (Clinical Infectious Diseases 2003; 36: 389-95).

Монотерапия азитромицином у пациентов, госпитализированных с внебольничной пневмонией: 3,5-летний опыт Veterans Affairs Hospital

R.B. Feldman, D.C. Rhew, J.Y. Wongetal (USA)

В настоящее время в руководстве по лечению внебольничной пневмонии Американского торакального общества (American Thoracic Society, ATS) рекомендуется проводить монотерапию азитромицином ограниченной подгруппе госпитализированных пациентов. В данной работе мы оценили эффективность монотерапии азитромицином в более расширенной популяции лиц, госпитализированных с внебольничной пневмонией легкой и средней степени тяжести.

Методы. Мы изучили медицинские карты пациентов, поступивших в Ветеранский госпиталь (Veterans Affairs Hospital) с диагнозом «внебольничная пневмония» с 1 декабря 1997 по 30 июня 2001 года. Было проведено сравнительное исследование эффективности монотерапии азитромицином и другими антибиотиками, рекомендованными и не рекомендованными руководством ATS. В исследование не включали пациентов с иммуносупрессивными состояниями, метастатическим раком, а также тех, у кого была диагностирована госпитальная пневмония. В качестве исходов рассматривали сроки наступления стабилизации состояния; время достижения клинического улучшения, позволяющего перейти на пероральный прием антибиотиков и условий, необходимых для выписки из стационара; продолжительность пребывания в лечебном учреждении; перевод в отделение интенсивной терапии и летальность. Данные исходы были скорректированы по отношению к степени тяжести пневмонии, сложности ухода за больным со стороны среднего медицинского персонала и применяемым методам лечения.

Результаты. В исследовании приняли участие 442 пациента, соответствовавшие критериям включения. Из них 221 больной получал монотерапию азитромицином, 129 – было назначено лечение антибиотиками, включенными в рекомендации ATS, 92 – другими антибактериальными препаратами. В отношении сроков стабилизации состояния и времени перехода от парентерального пути введения на прием препаратов per os достоверных различий между указанными 3 группами пациентов не обнаружено. Среднее время достижения клинического состояния, удовлетворяющего условиям ранней выписки, составило 2,48 сут для пациентов, получавших монотерапию азитромицином; 2,84 сут для тех, кому были назначены рекомендованные ATS антибиотики (р=0,008), и 2,58 дня для больных, принимавших антибактериальные препараты, не включенные в рекомендации ATS (р=0,64). Средняя продолжительность пребывания в стационаре при монотерапии азитромицином была меньше (4,35 сут), чем при терапии антибиотиками, рекомендованными (5,73 сут) (р=0,002) и не рекомендованными ATS (6,21 сут) (р<0,001). Уровень летальности, частота перевода в отделение интенсивной терапии и повторной госпитализации были сопоставимы во всех трех исследуемых группах.

Вывод. Для лечения пациентов, госпитализированных с внебольничной пневмонией легкой и средней степени тяжести, монотерапия азитромицином столь же эффективна, как и другие рекомендованные ATS схемы антибиотикотерапии. (Arch Intern Med. 2003; 163: 1718-26).

Фармакокинетика азитромицина для внутривенного введения у детей

R.F. Jacobs, H.D. Maples, J.V. Aranda et al. (USA)

Цель данного исследования – оценка фармакокинетики и переносимости однократной внутривенной инфузии азитромицина у детей.

Методы. В зависимости от возраста участники исследования были разделены на 4 группы: 0,5-2 года; >2 – <6 лет; 6 – <12 лет и 12 – <16 лет. Каждому ребенку на протяжении 1 ч была проведена разовая инфузия азитромицина в дозе 10 мг/кг (максимум 500 мг). В течение последующих 168 ч проводился серийный забор образцов венозной крови для определения фармакокинетических параметров азитромицина и оценки его безопасности. Концентрацию азитромицина в плазме крови определяли методом жидкостной хроматографии с масс-спектрометрией.

Результаты. В исследовании приняли участие 32 ребенка (средний возраст детей – 6,7±5,0 лет; мальчиков – 11). Средние показатели концентрации азитромицина в плазме крови и времени достижения ее максимальной величины были сопоставимы во всех 4 возрастных группах. У всех участников исследования, данные которых оценивали, средняя площадь под фармакокинетической кривой (изменение концентрации вещества в плазме крови во времени) в течение 0-72 ч (AUC_0-72) составила 8,2 мг·ч/мл (n=26), максимальная концентрация азитромицина в плазме крови (C_max) – 2,4 мг ґ ч/мл, период полувыведения (Т_1/2) – 65,2 ч (n=26). Показатели AUC_0-72 и Cmax не зависели от возраста детей. Переносимость разовой дозы азитромицина была хорошей, серьезных побочных реакций не отмечалось.

Вывод. У детей в возрасте от 0,5 года до 16 лет отмечается сопоставимое распределение азитромицина после внутривенного введения разовой дозы 10 мг/кг (максимальная рекомендованная доза для взрослых составляет 500 мг). Данные проведенного исследования могут в дальнейшем использоваться в качестве ориентира для выбора доз при проведении клинических исследований по парентеральному применению азитромицина в педиатрической практике (Pediatr. Infect. Dis. 2005; 24: 34-9).

Взаимосвязь между стартовой антимикробной терапией и клиническими исходами пневмонии у госпитализированных пациентов пожилого возраста

P. Gleason, T. Meehan, J. Fine et al. (USA)

Несмотря на наличие соответствующих руководств по лечению пневмонии, до настоящего времени не проводилось каких-либо крупномасштабных исследований по оценке взаимосвязи между стартовой антимикробной терапией и клиническими исходами у пациентов, госпитализированных с диагнозом «пневмония».

Целью настоящей работы стало определение взаимосвязи между стартовой антимикробной терапией и уровнем летальности в течение 30 дней от начала лечения лиц пожилого возраста с пневмонией.

Методы. Были проанализированы медицинские карты 12 945 больных в возрасте старше 65 лет с пневмонией, получавших лечение в стационарных условиях в рамках государственной программы медицинской помощи Medicare. Взаимосвязь между стартовой антимикробной терапией и уровнем 30-дневной летальности оценивали посредством использования модели пропорциональных рисков Кокса с поправкой на исходные данные пациентов, степень тяжести заболевания и методы лечения. Контрольную группу составили лица, получавшие монотерапию цефалоспоринами III поколения, не действующими на синегнойную палочку.

Результаты исследования показали, что использование в качестве стартового лечения комбинации цефалоспорина II поколения с макролидом, «непсевдомонадного» цефалоспорина III поколения с макролидом или монотерапии фторхинолоном приводило к снижению летальности в течение 30 дней от начала лечения у пациентов, госпитализированных с пневмонией (отношение рисков (ОР) 0,71; 0,74 и 0,64; при 95% ДИ 0,52-0,96; 0,60-0,92 и 0,43-0,94 соответственно). Скорректированный показатель летальности больных, у которых в качестве стартовой терапии применяли указанные режимы, был достоверно ниже по сравнению с таковым у пациентов контрольной группы, на 2, 3 и 7 дни после госпитализации соответственно. Использование в качестве стартового лечения комбинации β-лактамного антибиотика+ингибитора β-лактамаз с макролидом и аминогликозида с другим антибиотиком приводило к увеличению риска 30-дневной летальности на 77 и 21% соответственно (ОР 1,77 и 1,21, при 95% ДИ 1,28-2,46 и 1,02-1,43 соответственно).

Выводы. У пациентов пожилого возраста, госпитализированных с диагнозом «внебольничная пневмония», применение 3 указанных режимов терапии (комбинации цефалоспорина II поколения с макролидом, «непсевдомонадного» цефалоспорина III поколения с макролидом или фторхинолона в виде монотерапии) приводило к снижению летальности в течение 30 дней от начала лечения. Более широкое использование данных режимов антибактериальной терапии в клинической практике, вероятно, позволит улучшить клинические исходы у больных пожилого возраста с внебольничной пневмонией (Arch. Intern. Med. 1999; 159: 2562-72).

Снижение летальности у пациентов с внебольничной пневмонией при применении комбинации макролида и β-лактамного антибиотика по сравнению с монотерапией β-лактамами

E. Garcia Vazquez, J. Mensa, J.A. Martinez et al. (Spain)

Чтобы выяснить, приводит ли к снижению летальности у пациентов с внебольничной пневмонией неизвестной этиологии, атипичной пневмонией, пневмонией, вызванной Legionella pneumophila, вирусной и пневмококковой пневмонией добавление макролида к эмпирической терапии β-лактамным антибиотиком, были проанализированы исходы пневмонии у 1391 пациента. Лиц, госпитализированных в отделения интенсивной терапии, в исследование не включали. Тяжесть заболевания оценивали по шкале PORT. Этиология пневмонии была установлена у 498 (35,8%) пациентов, при этом в 292 случаях возбудителем был пневмококк (Streptococcus pneumoniae). Выбор стартовой антибактериальной терапии оставался за лечащим врачом, при этом в 270 случаях предпочтение было отдано монотерапии β-лактамами, в 918 – их комбинации с макролидным антибиотиком. Уровень летальности в группе пациентов, получавших монотерапию β-лактамами, составил 13,3%, в группе получавших комбинацию β-лактама и макролида – 6,9% (р=0,001). В группе получавших монотерапию β-лактамами доля «тяжелых» пациентов (V группа по шкале PORT) составила 32,6% по сравнению с больными, получавшими комбинацию β-лактама и макролида, – 25,7% (р=0,02). После проведения корректировки по шкале PORT вероятность летального исхода при монотерапии β-лактамами оказалась в 2 раза выше по сравнению с таковой в случае использования комбинации β-лактама и макролида (скорректированное отношение шансов (OШ)=2, при 95% ДИ 1,24-3,23). Результаты исследования показали, что добавление макролидного антибиотика к β-лактаму приводило к снижению летальности пациентов с внебольничной пневмонией независимо от тяжести заболевания. Таким образом, полученные данные свидетельствуют в пользу применения комбинации макролидов и β-лактамов для стартовой эмпирической антибактериальной терапии пациентов с пневмонией (Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 2005; 24: 190-5).

Влияние макролидов, включенных в состав стартовой антибиотикотерапии, на длительность пребывания в стационаре пациентов с внебольничной пневмонией

J.E. Stahl, M. Barza, J. DesJardin et al. (USA)

Выбор антибактериального препарата для лечения больных с внебольничной пневмонией изначально является эмпирическим, и его влияние на продолжительность пребывания пациентов в стационаре и уровень летальности остается неизвестным.

Целью данного исследования явилась оценка влияния выбора антибиотика на указанные выше показатели в общей популяции лиц, госпитализированных с диагнозом «внебольничная пневмония».

Методы. Была выделена группа из 100 пациентов, госпитализированных с внебольничной пневмонией. 76 из них соответствовали критериям включения в исследование и стали его участниками. После выписки из больницы медицинскую карту каждого стационарного больного анализировали 2 независимых врача-исследователя, которые проверяли правильность установленного при поступлении диагноза, фиксировали дату начала антибиотикотерапии, оценивали степень риска летального исхода от внебольничной пневмонии, социальный статус и другие показатели. Разделение пациентов на группы проводили в зависимости от использованного режима антибактериальной терапии. Методом линейной регрессии определяли взаимосвязь между стартовой терапией (цефтриаксон натрия или макролидный антибиотик), длительностью пребывания в стационаре и летальностью.

Результаты. У пациентов, у которых лечение макролидами было начато в течение 24 ч с момента госпитализации, сроки пребывания в стационаре были достоверно меньше (2,8 сут) по сравнению с теми, кому такая терапия не проводилась (5,3 сут; р=0,01). Эта разница показателей уменьшалась по мере увеличения времени, прошедшего с момента назначения макролидов. Включение цефтриаксона в состав стартовой терапии не оказывало влияния на сроки пребывания больных в стационаре. Такие характеристики, как возраст, степень риска летального исхода, социальный статус у лиц, получавших макролиды в качестве стартовой терапии, достоверно не отличались от таковых у пациентов, которым макролиды не назначались. 11 из 12 больных, принимавших макролиды, также получали β-лактамные антибиотики.

Выводы. Включение макролидов в состав комбинированной стартовой антибиотикотерапии пациентов с внебольничной пневмонией способствует сокращению сроков их пребывания в стационаре (Arch. Intern. Med. 1999; 159: 2576-80).

Комбинированная антибиотикотерапия снижает летальность при тяжелой пневмонии, сопровождающейся бактериемией

L.M. Baddour, V.L. Yu, P. Keith et al. (International Pneumococcal Study Group)

Результаты ретроспективных исследований свидетельствуют о том, что комбинированная антибактериальная терапия может снижать летальность у больных с тяжелой пневмококковой пневмонией, сопровождающейся бактериемией. Мы оценили эти данные, проведя проспективное многоцентровое международное исследование с участием 844 взрослых пациентов с бактериемией, вызванной Streptococcus pneumoniae. Эффект комбинированной антибиотикотерапии по сравнению с монотерапией оценивали с помощью метода однофакторного анализа и логистических моделей регрессии.

Летальность у пациентов на 14 сутки от начала лечения в группах пациентов, получавших монотерапию или комбинированную антибактериальную терапию, достоверно не отличалась. Однако у больных, находящихся в критическом состоянии, комбинированная антибиотикотерапия обеспечивала достоверное снижение летальности в течение 14 дней от начала лечения – этот показатель составил 23,4% по сравнению с 55,3% у пациентов, получавших монотерапию (р=0,0015). Данное улучшение выживаемости больных не зависело от методов интенсивной терапии, классов используемых антибиотиков и их активности in vitro в отношении выделенных микроорганизмов. Таким образом, комбинированная антибактериальная терапия улучшает выживаемость пациентов с пневмококковой бактериемией, находящихся в критическом состоянии (Am. J. Respir. Crit. Care Med., 2004; 170: 440-4).