Анализ причин смертности от внебольничной пневмонии в г.Киеве

Внебольничная пневмония (ВП) является широко распространенной инфекцией, занимающей важное место в структуре заболеваемости и смертности населения во всем мире.

Заболеваемость пневмонией в Европе составляет 2-15 случаев на 1000 человек в год [11]. В пожилом возрасте она повышается до 25-44/1000, а у резидентов домов престарелых достигает 68-114/1000 [15]. В США внебольничной пневмонией ежегодно болеет 4 млн. человек [12], затраты на ее лечение составляют около 10 млрд. долларов в год [13]. В России заболеваемость пневмонией составляет 10-15/1000 [2], а распространенность ВП среди лиц пожилого и старческого возраста в Москве составляет 17,4/1000 [3]. В Украине заболеваемость пневмонией среди взрослых в 1998-2001 гг. составляла 4,3-4,7 на 1000 населения [4].

Пневмонии занимают шестое место среди всех причин летальности [11]. Смертность от пневмонии продолжает расти. Так, в США в период с 1979 по 1994 г. она увеличилась на 59%, что в значительной степени обусловлено увеличением доли пожилых людей в структуре населения [12]. В Украине смертность в 1998 – 2001 гг. составляла 10,0 – 13,3 на 100 000 населения (т.е. умерли 2-3% заболевших пневмонией), в 2003 году – 22,39 на 100 000 населения. Если в 1994 г. от пневмонии умерло 382 человека, то в 1999 г. – 419, в 2000 г. – 486, в 2001 г. – 485, в 2002 г. – 512, в 2003 г. – 577 человек [17]. Значительно чаще умирают мужчины в трудоспособном возрасте. Темпы прироста смертности у женщин не так велики. В 1994 г. умерло 272 мужчин (женщин – 110), в 1999 г. – 318 мужчин (101 женщина), в 2000 г. – 363 (123), в 2001 г. – 374 (111), в 2002 г. – 399 (113), в 2003 г. – 452 (125). Обнадеживает снижение смертности у детей (от 0 до 14 лет); в 1994 г. умерло 9 человек, в 1999 г. – 13, в 2000 г. – 14, в 2001 г. – 4; в 2002 г. – 4; в 2003 г. – 2 человек (рис. 1).

Показатели смертности в пересчете на 100 тысяч населения отражены в таблице.

Смертность в г. Киеве в 2003 г. по сравнению с 1994 г. увеличилась на 53,46% (у мужчин – на 71,64%, у женщин на 13,82%), а по сравнению с 1999 г. этот показатель увеличился на 38,9% (у мужчин на 45,12%, у женщин – на 45,12%). У детей в 2003 г. по сравнению с 1994 г. смертность снизилась на 66,67%, а по сравнению с 1999 г. – на 81,17% (рис. 2).

Почему же при столь хорошо изученном патогенезе этого заболевания и успехах химиотерапии смертность не падает?

Пациентов с внебольничной пневмонией нельзя рассматривать как однородную группу, так как это заболевание может возникнуть как у практически здоровых людей, так и у лиц с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, у молодых и пожилых, у пациентов, живущих дома и в закрытых коллективах. На это накладывается разнообразие этиологии пневмонии: от пневмококков до вирусов и хламидий [6].

Согласно приказу №499 всех больных рекомендуется разделить на 4 группы, у которых в зависимости от возраста, тяжести состояния, сопутствующей патологии и других факторов можно предположить этиологическую роль в возникновении пневмонии того или иного возбудителя. Учитывая известные ограничения традиционной этиологической диагностики внегоспитальной пневмонии, а также принимая во внимание тот факт, что примерно в половине случаев возбудитель не определяется, рекомендуется соответствующая эмпирическая терапия.

Микробиологическая идентификация возбудителя внебольничной пневмонии возможна лишь в 40-60% случаев всех пневмоний. Структура возбудителей внебольничных пневмоний, основанная на результатах 41-го перспективного исследования, проведенного в Европе, свидетельствует, что ведущей причиной внебольничной пневмонии является Streptococcus pneumoniae (около 20%). Среди больных с бактериемией на долю S. pneumoniae приходится до двух третей всех причин заболевания (16,5).

Определенное значение среди причин ВП имеют атипичные микроорганизмы – Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae (до 10-20%).

Haеmophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Legionella pneumoniae и такие грамотрицательные бактерии, как Klеbsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa играют более скромную роль в генезе внебольничной пневмонии, однако их значимость увеличивается по мере нарастания тяжести заболевания. Инфицирование Legionella spp. встречается в основном в регионах с неустойчивым климатом и довольно редко в странах Северной Европы [16].

Роль анаэробных микроорганизмов в генезе внебольничной пневмонии небольшая. Вирусные инфекции являются причиной внебольничных пневмоний в 5-15%, при этом преобладает вирус гриппа, меньшее значение имеют вирусы парагриппа, аденовирусы, респираторно-синтициальный вирус. Вирусные пневмонии имеют сезонность, преобладают в осенне-зимний период [1].

В современных рекомендациях по лечению внебольничной пневмонии [10] подчеркивается, что начальный выбор антимикробного препарата производится эмпирически, так как:

• лечение пневмонии необходимо начинать как можно раньше. Никакая логика обследования не может оправдать задержку с введением первой дозы антибиотика. Эксперты Американского торакального общества (ATS, 2001) ссылаются на результаты крупного исследования, свидетельствующие, что задержка с введением первой дозы антибиотика более чем на 8 часов с момента госпитализации ассоциируется с достоверным возрастанием летальности среди больных внебольничной пневмонией старших возрастных групп [7];
• примерно в половине случаев не удается выделить ответственный патоген. Надо иметь в виду, что до настоящего времени во многих лечебных учреждениях определяется не количественный состав микробной флоры, а качественный. Диагностическую ценность же результатов микробиологического исследования оценивают как высокую, если количество выявленного в нем потенциального возбудителя заболевания составляет 10⁶ колонеобразующих единиц (КОЕ)/мл или больше.

Оценка клинико-рентгенологических данных, наличие сопутствующей патологии, факторов риска и тяжести пневмонии в большинстве случаев позволяет принять правильное решение о выборе адекватной терапии.

При выборе стартовой терапии необходимо учитывать тяжесть заболевания, наличие сопутствующей патологии, возраста, клинические и эпидемиологические факторы.

В стационарном лечении нуждаются больные внебольничной пневмонией III группы с нетяжелым течением, которые требуют госпитализации в терапевтическое отделение по медицинским или социальным показаниям [4]. У пациентов этой группы развитие внебольничной пневмонии может быть обусловлено Streptococcus pneumoniae, Haеmophilus influenzae, атипичными возбудителями, грамотрицательными энтеробактериями. У 10-40% больных III группы нередко выявляют смешанную флору (т.е. сочетание типичных бактериальных и атипичных возбудителей). Таким больным необходимо проводить парентеральную терапию с использованием аминопенициллина, преимущественно защищенного (амоксициллин/клавулановая кислота, ампициллин/сульбактам), или цефалоспорины II-III поколения (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон). В случае неэффективности препарата выбора через 48 часов необходимо добавить к нему макролид (комбинированная терапия) или заменить его фторхинолоном III-IV поколения [11]. Анализ летальности среди госпитализированных больных старших возрастных групп с внебольничной пневмонией свидетельствует, что она оказывается наименьшей при комбинированном назначении цефалоспоринов II-III поколения + макролиды или монотерапии фторхинолонами по сравнению с монотерапией цефалоспоринами III поколения [7].

К IV группе относят больных внегоспитальной пневмонией с тяжелым течением, которые требуют госпитализации в ОРИТ. Спектр микробной флоры у таких пациентов включает Streptococcus pneumoniae, Legionella spp., Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus и Mycoplasma pneumoniae (достаточно редко). При наличии структурных заболеваний легких (бронхоэктазы, муковисцидоз), длительного лечения системными кортикостероидами, терапии антибиотиками широкого спектра действия более 7 дней на протяжении последнего месяца, истощения чаще встречается Pseudomonas aeruginosa.

Таким больным необходимо немедленное назначение антибактериальной терапии. Для лечения больных, не имеющих факторов риска Pseudomonas aeruginosa, рекомендуется вводить внутривенно защищенный аминопенициллин (амоксициллин/клавулановую кислоту, ампициллин/сульбактам) или цефалоспорин III поколения (цефотаксим, цефтриаксон) вместе с макролидом. В качестве альтернативной терапии рекомендовано комбинация фторхинолона III-IV поколения с β-лактамом.

Успех проводимой терапии определяется правильностью выбора антибиотика. Одним из главных требований, предъявляемых к антибактериальному средству для стартовой терапии, является:

• достаточная широта спектра действия, охватывающая распространенных возбудителей заболевания;
• отсутствие резистентности;
• благоприятные фармакокинетические свойства;
• высокая биодоступность;
• хорошая переносимость;
• безопасность;
• удобный режим применения;
• наличие ампульных форм для возможности применения ступенчатой терапии;
• затратную эффективность.

Одним из наиболее удовлетворяющих вышеперечисленным критериям является амоксициллин/клавуланат (Аугментин), который оказывает прямое бактерицидное действие на широкий спектр грамположительных, грамотрицательных, аэробных и анаэробных микроорганизмов, включая устойчивые штаммы.

Результаты рандомизированных клинических исследований свидетельствуют о том, что амоксициллин/клавуланат эффективен примерно у 90% пациентов с пневмококковой пневмонией, в том числе вызванной пенициллино- и цефалоспоринорезистентными штаммами микроорганизмов [14].

В последнее время получены данные о постантибиотическом эффекте и эффекте потенцирования активности полиморфноядерных лейкоцитов и фагоцитоза, выраженных у Аугментина (амоксициллина/клавуланата) достоверно сильнее, чем у амоксициллина. Оказалось, что клавулановая кислота существенно продлевает постантибиотическое действие амоксициллина [10].

Компоненты амоксициллина/клавуланата хорошо всасываются при приеме внутрь, причем пища практически не влияет на их биодоступность [9]. Амоксициллина/клавуланат хорошо проникает в различные ткани и жидкости организма, достигая в большинстве случаев адекватных антибактериальных концентраций. Период полувыведения для обоих компонентов составляет в среднем около 1 часа. Основная доля препарата выводится через почки [10], обладает высокой биодоступностью (90%).

При приеме внутрь амоксициллин/клавуланат отличается хорошей переносимостью. Побочные явления, по данным клинических испытаний, развиваются редко (8-14%), выражены слабо и, как правило, не требуют прекращения лечения. Как и другие пенициллины амоксицилин/клавуланат может вызвать аллергические реакции (эритема, крапивница). Кроме того, могут отмечаться диспептические расстройства. В целях профилактики диареи амоксициллин/клавуланат лучше принимать в начале приема пищи [8, 9].

С целью выявления причин смертности от внегоспитальной пневмонии в г. Киеве и адекватность терапии этого заболевания мы изучили 60 историй болезней лиц, умерших от внегоспитальной пневмонии в 2002 г. Определили пол и возраст умерших, их социальный статус, сроки госпитализации в стационар от начала заболевания, наличие сопутствующей патологии, клинические проявления болезни, соответствие этих данных рентгенологическим, адекватность антибактериальной терапии. Оказалось, что мужчин было 46, женщин – 14, в возрасте до 20 лет – 1 пациент, с 21 года до 30 лет – 2, с 31 года до 40 лет – 9, с 41 года до 50 лет – 13, с 51 года до 60 лет – 11, с 61 года до 70 лет – 9, старше 70 лет – 15, т.е. до 60 лет было 36 человек (60%), после 60 лет – 24 пациента (40%). Данные свидетельствуют, что среди умерших более половины – это лица трудоспособного возраста.

Социальный статус у умерших был таким: работающих – 11 человек (18%), пенсионеров – 17 (28%), остальных можно было отнести к асоциальным элементам: не работающие, БОМЖ и т.д. (54%), т.е. основная масса – это малообеспеченные или не обеспеченные совсем люди.

Досуточная летальность в этой группе составила 37,8%, умерли в сроки от 1 до 5 суток – 37,8%, после 5 суток – 23,4%. В первые три дня после заболевания госпитализировано 33 человека (55%), с 4-го по 10-й день – 11 (18%), с 10 по 20- день – 7 (11,6%), с 21 по 30-й день – 1 пациент, после месячного пребывания дома – 2 пациента. Из всех пациентов только 9 (15%) амбулаторно получали какое-то лечение. Если учесть, что при тяжелой пневмонии задержка с назначением антибактериальной терапии на 8 часов увеличивает процент смертности, то становится ясным, что шанс умереть в этой группе больных был весьма высок.

На догоспитальном этапе неполное обследование выявлено у 90,2% больных, т.е. возможность своевременной диагностики заболевания была у небольшого числа лиц.

При объективном исследовании аускультативно дыхание было изменено у всех больных: у 37 (61,6%) – было жестким, у 23 (38,4%) – ослабленным, сухие хрипы у 18 (30%), влажные – у 14 (23%) человек. Рентгенологически пневмония была выявлена у 37 (61,6%) больных, не выявлена – у 7 (11,6%), рентгенологическое исследование не проводилось у 15 (25%) пациентов, т.к. пневмония даже не была заподозрена. Интересным явилось то, что в группе лиц с негативной рентгенологической картиной (им, правда, делали рентгеноскопическое исследования накануне смерти) при аутопсии выявлялась круппозная пневмония. Это еще раз подтверждает необходимость обязательного рентгенологического исследования легких у тяжелых больных в 2 проекциях.

У больных в возрасте старше 65 лет внегоспитальная пневмония в 25% случаев может протекать без выраженной симптоматики (отсутствие лихорадки, невыраженный лейкоцитоз и т.д.). При этом нередко клиническая симптоматика может быть представлена неспецифическими симптомами: утомляемостью, слабостью, тошнотой, анорексией, болями в животе, нарушениями сознания. Из 40 пожилых больных у 18 – не было обнаружено классической картины ВП.

Диагноз был установлен при жизни у 33 (55%) человек, у 27 (45%) – только при вскрытии. У 14 (23%) посмертно обнаружен плеврит, не диагностированный при жизни.

Надо отметить, что у 50 (83%) пациентов отмечалась сопутствующая патология (черепно-мозговые травмы, ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, диабет, панкреатит и т.д.).

Как же лечились эти пациенты? Для стартовой терапии чаще всего применялись незащищенные β-лактамные антибиотики: цефазолин – у 28 больных (46,6%), ампициллин – 20 (33,3%), гентамицин – 8 (13,3), макролиды – 4 (0,6%) одному больному назначен линкомицин, т.е. ни одному больному не были назначены антибиотики, рекомендуемые приказом Минздрава Украины №499 [4]. Незащищенные β-лактамные антибиотики были применены у 79,9% пациентов. На сегодняшний день абсолютно доказанной является нецелесообразность использования в качестве стартовой терапии этих препаратов. Их можно назначить только в случае чувствительности к ним возбудителя. Что касается назначения гентамицина, то клиницисты недооценивают негативную роль аминогликозидов, которые обладают триадой токсического действия: нефротоксичностью, ототоксичностью и блокадой нервно-мышечной проводимости, обладают мощным угнетающим действием на иммунную систему; плохо проникают в бронхолегочную ткань и мокроту и практически не пенетрируют в плевральную полость, не обладают антибактериальной активностью по отношению к анаэробной инфекции, а к пневмококку вообще обладают природной резистентностью [9].

Таким образом, причинами смертности от внегоспитальной пневмонии в стационаре являлись:

• отягощенный преморбидный фон (асоциальные субъекты, малообеспеченные, пожилые);
• наличие тяжелой сопутствующей патологии;
• позднее обращение за медицинской помощью;
• несвоевременное распознавание болезни (из-за стертости клинической картины, недостаточности рентгенологического обследования).
• неадекватная стартовая терапия (в 79,9% были применены незащищенные пенициллины).