Этиология, степень тяжести и лечение внебольничной пневмонии

Пневмония – распространенное заболевание органов дыхания, встречающееся у 3-15 человек на 1000 населения. Академик РАМН А.Г. Чучалин приводит цифру в 1,5 млн человек, заболевающих пневмонией в России за год. В США ежегодно заболевают до 4 млн человек, из которых в 1 млн наблюдений требуется госпитализация. Пациенты старше 65 лет госпитализируются в 3,5 раза чаще, чем в среднем в популяции. Наиболее часто болеют лица моложе 5 и старше 75 лет.

Смертность от внебольничных пневмоний составляет 5%, но у пациентов, требующих госпитализации, она доходит до 21,9%; от нозокомиальных – 20%; у пожилых больных – до 46%. До применения пенициллина смертность от пневмококковой пневмонии с бактериемией составляла 83%. В большинстве случаев антибактериальная терапия при пневмониях назначается эмпирически, только в половине наблюдений возможно определение возбудителя. Приведенные данные отражают сложность многогранной проблемы пневмоний и определяют необходимость поиска путей оптимизации как диагностики, так и лечения этого заболевания.

Определение возбудителя, тяжести состояния и антибактериальная терапия являются ключевыми вопросами и наиболее часто разбираются в клинических рекомендациях.

• В США ежегодно регистрируется 2-4 миллиона случаев заболевания пневмонией.
• Наибольшая заболеваемость встречается в возрасте моложе 5 лет и старше 75 лет – 30-35 случаев на 1000 населения.
• При первичных пневмониях, требующих госпитализации, смертность достигает 21,9%.
• Смертность в возрасте 81-90 лет достигает 46%.

Этиология

Большинство известных руководств подробно рассматривают вопросы этиологии внебольничных пневмоний, напрямую связывая успехи в лечении с возможностями определения возбудителей пневмонии.

При внебольничных пневмониях наиболее частыми возбудителями являются: в %

Streptococcus pneumoniae 20-60
Mycoplasma pneumoniae 1-6
Hemophilus influenzae 3-10
Influenza virus 2-15
Chlamydia pneumoniae 4-6
Legionella spp. 2-8
Staphylococcus aureus 3-5
Грамотрицательная флора 3-10

В 20-30% наблюдений этиология пневмоний не устанавливается.

О значимости пневмококка говорят данные о его распространенности при пневмониях: в %

Великобритания 34
Швеция 46
Испания 14
США 15
Канада 8

Касаясь вопроса об этиологии пневмоний, нельзя не обратить внимания на данные о вирулентности микроорганизмов и их влиянии на тяжесть заболевания и смертность. Наблюдается следующая смертность при первичных пневмониях в зависимости от возбудителя: от 51% при пневмонии, вызванной синегнойной палочкой, 35,7% – клебсиеллой, 35,3% – кишечной палочкой, 31,8% золотистым стафилококком и так далее до 0,0% при пситакозе.

Возбудитель Смертность, %

Синегнойная палочка 51,1
Клебсиелла 35,7
Кишечная палочка 35,3
Стафилококк золотистый 31,8
Смешанная флора 23,6
Стрептококки А и B 16,7
Легионелла 14,7
Пневмококк 12,3
Хламидия пневмонии 9,5
Протей 8,3
Гемофильная палочка 7,4
Микоплазма пневмонии 1,4
Хламидия пситаци 0,0
Вирус гриппа А 9,0
Вирус парагриппа 6,7
Респираторно-синцитиальный
вирус 5,0
Аденовирус 0,0
Вирус гриппа В 0,0

При обсуждении вопросов этиологии приводятся различные данные, используя которые можно косвенно судить о возбудителе. Так, используются анамнестические сведения. С учетом анамнестических данных можно предположить, что алкоголики часто заболевают клебсиеллезной пневмонией, во время эпидемии гриппа велика вероятность стафилококковой пневмонии и т. д. (табл. 1). Конечно, важно знать, что пневмония может быть вызвана и нереспираторной флорой.

Типичные микроорганизмы (около 85%)

Streptococcus pneumoniae
Чувствительные к пенициллину
S. pneumoniae
Нечувствительные к пенициллину
S. pneumoniae
H. influenzae
Чувствительные к амоксициллину H. influenzae
Нечувствительные к амоксициллину H. influenzae
Moraxella catarrhalis
(пенициллинрезистентная)

Атипичные возбудители (около 15%)

Legionella spр.
Mycoplasma spр.
C. pneumoniae

Редкие возбудители

Klebsiella pneumoniae – у алкоголиков
Staphylococcus aureus – эпидемия гриппа
Pseudomonas aeruginosa – у пациентов с муковисцидозом, бронхоэктазами

Нелегочные возбудители

Несинегнойные псевдомонады
Stenotrophomonas (Xanthomonas) maltophilia
Citrobacter freundii
Burkholderia (Pseudomonas) cepacia
Citrobacter koseri
Enterobacter spр.
Flavobacterium spр.
Enterobacter cloacae
Flavobacterium meningisepticum
Enterobacter agglomerans
Enterococcus spр.

В некоторых руководствах приводятся подробные рекомендации по определению возбудителя в зависимости от анамнеза. Так, при хронической обструктивной болезни легких наиболее частыми возбудителями являются наряду с пневмококком гемофильная палочка и моракселла катаралис, у больных СПИДом наряду с типичными возбудителями могут иметь место (и это особенность СПИДа) пневмоциста каринии цитомегаловирус и т.д.

Критерии госпитализации, тяжести и прогноза пневмонии

Не менее важная тема, чем этиология, – это тяжесть заболевания, которая может быть определяющей для выбора тактики лечения и объема антибактериальной терапии. Госпитализируются пациенты из групп риска по возрасту, сопутствующим хроническим заболеваниям, которые ухудшают прогноз, по клиническим и по объективным данным обследования (рентгенологическим, лабораторным) (табл. 2). В руководствах приводятся критерии балльной оценки тяжести состояния, где пациенты разделены на 5 классов в зависимости от вероятности летального исхода, и рекомендации по амбулаторному или стационарному лечению (табл. 3).

Госпитализация больных с пневмонией показана при наличии следующих факторов:

• возраст старше 70 лет;
• сопутствующие хронические заболевания:
  • хроническая обструктивная болезнь легких;
  • застойная сердечная недостаточность;
  • хронические гепатиты;
  • хронические нефриты;
  • сахарный диабет;
  • алкоголизм или токсикомания;
  • иммунодефициты;
• неэффективное амбулаторное лечение в течение трех дней;
• спутанность или нарушение сознания;
• возможная аспирация;
• число дыханий более 30 в минуту;
• нестабильная гемодинамика;
• септический шок;
• инфекционные метастазы;
• многодолевое поражение;
• экссудативный плеврит;
• абсцедирование;
• лейкопения менее 4х10⁹/л или лейкоцитоз более 20х10⁹/л;
• анемия: гемоглобин менее 90 г/л;
• почечная недостаточность: мочевина более 7 ммоль;
• социальные показания.

Показания для проведения интенсивной терапии

• Дыхательная недостаточность:
  • РО₂/FiO₂ <250 (<200 при ХОБЛ);
  • признаки утомления диафрагмы;
  • необходимость в механической вентиляции.
• Недостаточность кровообращения:
  • шок: систолическое АД<90 мм рт. ст., диастолическое АД<60 мм рт. ст.;
  • необходимость введения вазоконстрикторов чаще, чем через 4 часа;
  • диурез < 20 мл/ч.
• Острая почечная недостаточность и необходимость диализа.
• Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания.
• Менингит.
• Кома.

Основные принципы антибактериальной терапии заключаются в следующем. При наличии бактериальной инфекции терапия антибиотиками назначается как можно скорее. Антибиотики применяются в соответствии с антибиотикограммой, их дозы и способы введения определяются тяжестью состояния больного. При назначении антибиотиков учитываются их возможные побочные действия: аллергия, поражение почек, печени и т.д. Лечение антибиотиками проводится под динамическим микробиологическим контролем. Сочетание антибактериальных препаратов основывается на знании механизмов их действия: бактерицидный + бактерицидный; бактериостатический + бактериостатический.

Пенициллины

Достоинствами этой группы являются их бактерицидный характер действия, низкая токсичность, хорошее проникновение в ткани и жидкости организма, высокая эффективность по отношению к микроорганизмам, сохранившим чувствительность к этим препаратам. Выбор препарата зависит от выделенного микроорганизма. В основном для лечения грамположительной флоры применяется пенициллин (кроме пенициллиназообразующего стафилококка), оксациллин и диклоксациллин. Им отдается предпочтение при установленной стафилококковой инфекции. Более широким спектром (за счет грамотрицательной флоры) обладает ампициллин, действующий на гемофильную палочку, кишечную палочку, синегнойную палочку. Амоксициллин/клавуланат – препарат с широким спектром действия и за счет клавулановой кислоты устойчивый к β-лактамазам (пенициллиназе). Карбенициллин, азлоциллин, помимо грамположительной флоры, действуют на протей, кишечную палочку, синегнойную палочку, т. е. грамотрицательную флору, встречающуюся при госпитальных пневмониях. Лимитировать назначение пенициллинов может их непереносимость, различные аллергические реакции, резистентность микроорганизмов.

Цефалоспорины

Эти бактерицидные антибиотики в зависимости от спектра антимикробного действия и устойчивости к β-лактамазам делятся на 4 группы. Цефалоспорины I и II генерации по спектру антибактериальной активности близки к полусинтетическим пенициллинам (ампициллин), но их преимущество состоит в устойчивости к пенициллиназе стафилококков и большей активности против эшерихий, устойчивых к ампициллину, гемофильной палочке, и высокой активности в отношении клебсиелл. Так, цефуроксим устойчив к действию большинства β-лактамаз. Максимальная концентрация цефуроксима в сыворотке крови после внутримышечного введения достигается через 30-45 минут. Терапевтическая концентрация сохраняется 6 ч. С белками плазмы связывается на 33-50%. Хорошо проникает в ткани и жидкости организма. Экскретируется почками на 85-97% в течение 24 ч в неизмененном виде.

Спектр действия цефалоспоринов III генерации смещен в сторону грамотрицательных бактерий, в том числе и вырабатывающих β-лактамазы. Цефтазидим сохраняет высокую активность против синегнойной палочки. Цефтриаксон – длительно действующий цефалоспориновый антибиотик III поколения широкого спектра действия для парентерального применения. Хорошо проникает в ткани организма. Биодоступность при внутримышечном применении составляет 100%. После внутримышечного введения пик концентрации в плазме крови отмечается через 1,5 ч. Препарат длительно сохраняется в организме. Минимальные антимикробные концентрации обнаруживаются в крови в течение 24 ч и более.

Препарат хорошо проникает в органы, жидкости организма. У взрослых 50-60% цефтриаксона выделяется в неизмененном виде с мочой, 40-50% с желчью.

Цефепим (единственный представитель IV генерации цефалоспоринов) имеет преимущества перед препаратами III генерации по воздействию на грамположительную флору и синегнойную палочку. Обладает активностью против грамположительной флоры – как цефалоспорины I, II генерации, против грамотрицательной флоры – как цефалоспорины III генерации. Препараты группы цефалоспоринов могут вызывать перекрестные аллергические реакции с пенициллиновой группой.

Аминогликозиды

Бактерицидные антибиотики широкого спектра действия назначаются при наличии как грамположительной (в том числе и при устойчивых к пенициллину стафилококков), так и грамотрицательной флоры. Наиболее эффективны аминогликозиды против грамотрицательных микроорганизмов у тяжелых больных с гнойно-септическими осложнениями, ослабленных больных пожилого возраста, больных с различными видами иммунодефицитов. Часто эти препараты назначаются в комбинации с пенициллинами и цефалоспоринами для расширения спектра действия. Ото- и нефротоксическое действие сохраняется у всех препаратов этой группы и может в какой-то степени ограничивать их применение.

Макролиды

Это бактериостатические антибиотики с преимущественной активностью в отношении грамположительных и грамотрицательных кокков. Их большим преимуществом является активность против устойчивых к пенициллину, тетрациклину, левомицетину грамположительных кокков и возбудителей атипичных пневмоний – хламидий, микоплазм, легионелл. Для современных генераций макролидов характерны высокие концентрации антибиотика в тканях, внутриклеточно, что и определяет их высокую антибактериальную активность. К макролидам устойчивы грамотрицательные бактерии, грибы, вирусы. Эти антибиотики имеют преимущество при непереносимости пенициллинов, цефалоспоринов (конечно, с учетом их спектра действия). Современные макролиды азалиды позволяют достичь терапевтического эффекта при значительном уменьшении дозы препарата и побочных действий.

Фторхинолоны

Противомикробные препараты, входящие в эту группу, обладают бактерицидным действием в отношении грамположительных кокков, в том числе стафилококков, продуцирующих пенициллиназу, и грамотрицательных бактерий: синегнойной, гемофильной и кишечной палочек, энтерококков, менингококков, микоплазм, хламидий и легионелл. Новые фторхинолоны при сохранении активности против грамотрицательной флоры и атипичных возбудителей обладают высокой активностью против пневмококков, в связи с чем иногда называются антипневмококковыми фторхинолонами. Среди побочных эффектов отмечаются поражения желудочно-кишечного тракта (боли, диарея, псевдомембранозный колит, появление ферментемии), поражение системы кроветворения: анемия, лейкопения, агранулоцитоз, тромбоцитопения, различные аллергические реакции. Фторхинолоны не рекомендуется назначать беременным, кормящим матерям и детям до 14 лет.

Карбапенемы

Имипенем – β-лактамный антибиотик, оказывающий бактерицидное действие. Комбинация имипенема с циластатином натрия (ингибитором фермента, метаболизирующего имипенем в почках) позволяет повысить концентрацию неизмененного имипенема в моче. Препарат высокоактивен в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий, в том числе вырабатывающих β-лактамазы и нечувствительных к пенициллинам, цефалоспоринам и аминогликозидам. Имипенем эффективен при лечении как аэробной, так и анаэробной инфекции. На легионеллы, хламидии и микоплазмы препарат не действует. Побочные эффекты проявляются в основном со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, диарея, псевдомембранозный колит), системы крови (анемия, тромбоцитопения, лейкопения и агранулоцитоз), почек (олигоанурия с развитием почечной недостаточности). Возможны аллергические реакции, характерные для β-лактамных антибиотиков.

Сложность и незаконченность решения о выборе антибактериальной терапии при внебольничной пневмонии отражаются в наиболее известных руководствах. Меньше всего сомнений при лечении пневмонии в амбулаторных условиях, то есть пневмоний легкого течения. Большинство рекомедаций включает макролиды, тетрациклин, амоксициллин с клавулановой кислотой или без нее и противопневмококковые фторхинолоны. Дальнейший выбор антибиотика зависит от критериев выбираемых авторами руководств: возрастные критерии, отягощенный сопутствующими заболеваниями анамнез, место проведения лечения (терапевтический стационар, блок интенсивной терапии). Принцип построения лечения включает в себя выбор антибиотика широкого спектра действия: чаще всего β-лактам пенициллинового ряда, цефалоспорины ІІ, ІІІ, ІV генерации, карбапенем с практически обязательным сочетанием с макролидами, фторхинолонами, рифампицином, клиндамицином в зависимости от тяжести состояния и предполагаемого спектра возбудителей. Некоторые руководства детализируют способы введения антибиотика (парентерально или в таблетках).

Различия в рекомендациях не являются принципиальными и соответственно определяются объективными критериями проводимых исследований и мнениями экспертов. С точки зрения доказательной медицины нет преимуществ антибиотиков отдельных групп (пенициллины, цефалоспорины, макролиды, фторхинолоны) в амбулаторных условиях и в стационаре.

Клинические рекомендации по эмпирической терапии внебольничной пневмонии

Список литературы находится в редакции. «Русский медицинский журнал», т.14, № 7, 2006.