Тактика ведения пациентов с внебольничной пневмонией: учимся на чужих ошибках

Внебольничная пневмония (ВП) – довольно распространенная инфекционная патология. Заболеваемость ВП в Украине составляет около 0,5%, а летальность достигает 3%, причем в последние годы прослеживается четкая тенденция к прогрессивному повышению этих показателей. Количество серьезных осложнений, возникающих в результате ВП, также обусловливает актуальность данной проблемы.

Л.В. Юдина, к.м.н.

тематический номер: ИНФЕКЦИИ В ПРАКТИКЕ ВРАЧА

Безусловно, проще всего найти оправдание сложившейся ситуации в неуклонном росте антибиотикорезистентности микроорганизмов. Действительно, этот фактор играет не последнюю роль в росте показателей заболеваемости и летальности от ВП, однако не следует списывать со счетов и ряд ошибок, которые допускают врачи при назначении антибактериальных препаратов. О наиболее распространенных ошибках при лечении ВП рассказала на заседании Х Украинской школы по антимикробной химиотерапии «Современные принципы лечения больных социально значимыми инфекционными заболеваниями» (7 декабря 2006 г.) кандидат медицинских наук Людмила Владимировна Юдина (Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика, Киевская городская клиническая больница № 4).

Л.В. Юдина – Чтобы оценить правильность и рациональность назначения антибактериальных препаратов отечественными врачами, мы проанализировали 166 историй болезней пациентов, поступивших в течение 2005 года в терапевтическое отделение Киевской городской клинической больницы № 4 с диагнозом ВП. Полученные результаты, к сожалению, оказались неутешительными. Мы установили, что на амбулаторном этапе около 37% больных не получали антимикробных препаратов. У 45 пациентов вообще не было сведений относительно амбулаторного этапа лечения. Один курс антибактериальной терапии был проведен у 25% больных, два курса – у 26,5%, три – у 5,7%, четыре – у 4,1%, а у 1,7% – даже пять полных курсов антибиотикотерапии.

В чем же причина такой длительной, массивной и нередко достаточно дорогой антибиотикотерапии?

– К сожалению, многих больных длительно и безуспешно лечат от предполагаемой пневмонии, в то время как у них имеется совершенно иная патология. Не достаточно учитывается тот факт, что целый ряд патологических процессов может скрываться под маской пневмонии: инородное тело, находящееся в просвете бронха в течение длительного времени, посттуберкулезные изменения, эндобронхиальные опухоли. Следует помнить, что в тех случаях, когда воспалительный процесс в легких длительно не разрешается на фоне антибактериальной терапии, рекомендуется обязательное эндоскопическое исследование (бронхоскопия).

Какие же антибиотики в качестве средств первой линии назначали терапевты г. Киева для лечения пневмонии?

– Вместо четырех основных групп антибиотиков, рекомендуемых при ВП, применяли препараты более десяти групп. Чаще всего на амбулаторном этапе назначали цефалоспорины (I поколения – 12,4%, цефтриаксон – 20,7%), фторхинолоны ІІ поколения (17,4%), макролиды (11,6%), пенициллины (10,7%), аминогликозиды (7,4%), бисептол (6,6%), рифампицин и доксициклин (по 4,1%) и даже линкомицин (1,7% пациентов).

Каждый пятый больной, поступивший в терапевтическое отделение с диагнозом ВП, принимал цефалоспорины ІІІ поколения, преимущественно цефтриаксон. Безусловно, препарат очень хорошо себя зарекомендовал в клинической практике, т. к. обладает значительно большей активностью в отношении грамотрицательных микроорганизмов по сравнению с цефалоспоринами І поколения. Но это не оправдывает необоснованного его назначения. Цефтриаксон следует применять по строгим показаниям: при тяжелых анатомических дефектах нижних дыхательных путей, нозокомиальной пневмонии, тяжелой форме ВП.

Достаточно часто используются фторхинолоны ІІ поколения. Эти препараты отлично действуют на грамотрицательную флору, но очень слабо – на грамположительную и атипичную. Минимальная ингибирующая концентрация фторхинолонов первых генераций в отношении пневмококков составляет 4-8 мкг/мл, а их концентрация в бронхолегочной ткани – значительно ниже, что недостаточно для успешной терапии. Поэтому назначение фторхинолонов в качестве препаратов первого и второго ряда для лечения ВП является грубой ошибкой. Кроме того, необходимо помнить, что фторхинолоны ІІ поколения могут обусловливать судорожный синдром и торможение быстрых психомоторных реакций, они обладают повышенной фототоксичностью. Прием глюкокортикостероидов на фоне терапии фторхинолонами ІІ поколения повышает риск разрыва сухожилий.

Назначение аминоглигозидов с целью лечения ВП также является серьезной ошибкой, что отражено в методических рекомендациях по лечению ВП. К сожалению, препараты данной группы отечественные специалисты продолжают широко назначать и в настоящее время. Следует помнить, что пневмококки обладают высокой устойчивостью к аминогликозидам. Кроме того, препараты этой группы не создают достаточной концентрации в бронхиальном секрете и мокроте, а также обладают ото- и нефротоксичностью, поэтому их назначение при ВП недопустимо.

Вызывает удивление и приверженность врачей к применению такого препарата, как бисептол, к которому отмечается чрезвычайно высокая резистентность как пневмококка, так и гемофильной палочки. Абсолютно нерационально назначение рифампицина (его не рекомендуется использовать ни в одной из схем антибиотикотерапии, кроме противотуберкулезной) и линкомицина (инъекционный препарат, который хорошо проникает лишь в костную ткань и практически не действует на пневмококки, к тому же может вызвать серьезные осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта).

Учитывая такие неутешительные результаты нашего исследования, необходимо еще раз напомнить критерии, которым должен соответствовать антибиотик для лечения ВП: высокая активность препарата в отношении актуальных возбудителей заболевания (пневмококков, гемофильной палочки), способность создавать терапевтические концентрации в тканях и жидкостях органов дыхания, минимальное количество противопоказаний, низкая токсичность, наличие форм для перорального и парентерального введения, удобство дозирования и хранения, минимальная индукция микробной резистентности, возможность применения у лиц разного возраста.

Назначая антибактериальное средство при пневмонии, врач должен преследовать две задачи: добиться хорошего клинического эффекта и в то же время предупредить развитие антибиотикорезистентности. По данным ВОЗ, около 75% антибактериальных препаратов назначается нерационально, что является одной из основных причин быстрого прогрессирования устойчивости микроорганизмов к антибиотикам, а также приводит к возрастанию частоты побочных эффектов и продлению терапии. К сожалению, бесконтрольное применение цефалоспоринов привело к тому, что эффективность этих препаратов в последние годы значительно снизилась. Так в 1970 году насчитывалось 14 типов β-лактамаз, а в 2000 году выявлено уже 283 типа. В основном это β-лактамазы так называемого расширенного типа, нейтрализующие действие не только цефалоспоринов, но и других β-лактамов, в т. ч. карбапенемов.

Существует два основных пути преодоления антибиотикорезистентности: создание новых препаратов и комбинирование антибиотиков с ингибиторами β-лактамаз. Что касается первого пути, то, по прогнозам ведущих специалистов, в ближайшие 7-10 лет на появление принципиально новых препаратов не стоит расчитывать. Безусловно, новые антибиотики разработают и раньше, но они будут принадлежать к известным на сегодня классам антибактериальных препаратов. Поэтому в нашем арсенале остается единственный эффективный способ – использование защищенных аминопенициллинов.

Основой терапии при легком течении пневмонии в амбулаторных условиях является амоксициллин клавуланат. Амоксициллин клавуланат (Аугментин) оказывает прямое бактерицидное действие на широкий спектр грамположительных и грамотрицательных, аэробных и анаэробных микроорганизмов, включая устойчивые штаммы. Доказано также, что клавулановая кислота существенно продлевает постантибиотическое действие амоксициллина. Аугментин хорошо проникает в различные ткани и жидкости организма, достигая в большинстве случаев адекватных антибактериальных концентраций. По сравнению с другими пенициллиновыми антибиотиками Аугментин обладает лучшими фармакокинетическими свойствами, в частности, большей биодоступностью при пероральном применении, не зависящей от приема пищи, меньшей степенью связывания с белками плазмы крови.

Если антибактериальный препарат подобран правильно, уже к третьему дню лечения снижается температура тела, уменьшаются явления интоксикации, ликвидируется дыхательная недостаточность. На протяжении 6-10 дней нормализуются показатели крови, уменьшаются местные аускультативные проявления заболевания, однако сосудистый рисунок на рентгенограмме все еще остается измененным. Остаточные изменения на контрольной рентгенограмме при нормализации вышеперечисленных показателей не являются основанием для дальнейшего применения антибиотиков. Возбудитель пневмонии к данному времени уже нейтрализирован, а рентгенологическую симптоматику обусловливает воспаленная легочная ткань.

Назначая антибактериальное средство, необходимо четко придерживаться правила «третьего дня» – через 48-72 часа применения обязательно нужно оценить эффективность терапии. Если эффект соответствует перечисленным выше критериям, прием антибиотика необходимо продолжить. Когда ожидаемый эффект отсутствует, рекомендуется к препарату первой линии (защищенным аминопенициллинам, например, Аугментину) добавить пероральные макролиды. Если и такая комбинация препаратов окажется неэффективной, следует применять альтернативную группу препаратов – респираторные фторхинолоны ІІІ-VІ поколения. В случае изначального нерационального назначения антибиотика к препаратам первой линии, как правило, уже не обращаются, а переходят на прием фторхинолонов ІІІ-VІ поколения.

Антибактериальный препарат в парентеральной форме не должен назначаться без строгих показаний. В амбулаторных условиях рекомендуется пероральный прием антибиотиков, а потребность в парентеральном их введении может возникнуть в случае:

нарушения процессов всасывания в желудочно-кишечном тракте (рвота, стеноз пилорического отдела желудка, диарея и т.д.);
нарушения глотательного рефлекса;
выраженного функционального нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы, приводящего к снижению биодоступности любых пероральных форм препаратов;
твердого убеждения больного в действенности именно инъекционного введения препарата.

Длительность рациональной антибактериальной терапии должна составлять от 7 до 10 дней. Если возбудителем ВП является стафилококк или грамнегативные энтеробактерии, период лечения составляет от 14 до 21 дня. Причинами более длительной и зачастую неэффективной терапии могут быть:

неправильно выбранный антибиотик для стартовой терапии;
атипичный возбудитель ВП, что требует добавления в схему терапии макролидов;
назначение антибиотика в недостаточных дозах, что не позволяет достичь эрадикации возбудителя и способствует развитию устойчивости к препарату;
неоправданно длительное применение антибиотика (нередко врач назначает антибактериальный препарат до полного исчезновения локальной симптоматики);
наличие осложнений в виде гнойного бронхита, возникающего преимущественно при амбулаторном лечении, эмпиемы плевры и абсцесса легкого (при стационарном лечении);
неправильно установленный диагноз пневмонии, что подтверждается при бронхоскопическом исследовании.

Если на протяжении 1 месяца от начала заболевания не удается достичь полного рентгенологического разрешения процесса, следует говорить о затяжной пневмонии. У таких пациентов не требуется дальнейшее применение антибиотиков, следует проводить только рассасывающую и противовоспалительную терапию. Длительность рентгенологических признаков пневмонии зависит от ее возбудителя: при пневмококковой и атипичной пневмонии они сохраняются на протяжении 1-3 месяцев, при пневмонии, вызванной легионеллами и грамотрицательной микрофлорой, – от 2 до 6 месяцев. Пневмосклероз после перенесенной пневмококковой и атипичной ВП возникает довольно редко в отличие от легионеллезной и стафилококковой пневмонии, которые очень часто разрешаются с остаточными фиброзными изменениями легочной ткани.

Какие еще ошибки допускают терапевты при лечении пациентов с пневмонией на амбулаторном этапе?

– Достаточно часто приходится отмечать совместное назначение муколитиков и противокашлевых препаратов при ВП, что абсолютно недопустимо. Нередко применяют противоастматические средства (теофиллин и даже ингаляционные бронхолитики), витамины, нестероидные противовоспалительные препараты, иммуномодуляторы, биогенные стимуляторы, минеральные добавки, нистатин. Эффективность перечисленных препаратов не доказана, а их необоснованный прием в конечном итоге приводит к повышению стоимости терапии и возникновению побочных реакций.

Полипрагмазия очень часто прослеживается в листах врачебных назначений (в некоторых случаях до 70% рекомендуемых врачом препаратов назначаются необоснованно), что, кроме «нагрузки на кошелек и печень больного», не дает никакого эффекта. На самом деле 2, максимум 3-4 препарата более чем достаточно для эффективного лечения ВП.

Подытожив вышесказанное, еще раз напомню об основных правилах лечения ВП на догоспитальном этапе:

следует назначать антибиотики всего лишь трех групп с доказанной эффективностью: защищенные аминопенициллины и цефалоспорины, макролиды, респираторные фторхинолоны;
не должны назначаться такие антибактериальные препараты, как ампициллин, бисептол, доксициклин, фторхинолоны ІІ поколения, рифампицин, линкомицин;
не рекомендуется парентеральное введение антибиотиков;
не следует применять антибактериальные средства до полной нормализации рентгенологической картины;
стоит отказаться от препаратов, целесообразность назначения которых не доказана;
следует избегать полипрагмазии, ограничившись назначением 2-4 препаратов.

Доказано, что неадекватная антибиотикотерапия на амбулаторном этапе приводит к возникновению затяжной пневмонии, которая в 50% случаев осложняется гнойным эндобронхитом и достаточно часто заканчивается очаговым фиброзом легких. Отсутствие бронхиальной санации на амбулаторном этапе обусловливает назначение еще нескольких курсов антибактериальной терапии. Такое длительное и неэффективное лечение способствует росту резистентности микроорганизмов, значительно увеличивает стоимость лечения и снижает доверие пациента к врачу.

Подготовил Вячеслав Килимчук