Влияние тиотропия на обострения и дыхательную функцию пациентов с ХОБЛ

Обострения хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) вносят значимый вклад в общую заболеваемость и смертность [1]. Их вызывают различные факторы – вирусы, бактерии, атмосферные поллютанты [2]. Обострения ХОБЛ характеризуются быстрым ухудшением симптоматики, усугублением воспаления дыхательных путей и снижением легочной функции [1].

Частые обострения ХОБЛ сопровождаются ухудшением качества жизни пациента и более быстрым снижением легочной функции со временем [4-6]. Терапевтические вмешательства, позволяющие уменьшить тяжесть или частоту обострений, могут значительно улучшать качество жизни и снижать стоимость лечения.

Физиологические изменения, предшествующие обострению (уменьшение пиковой скорости выдоха – ПСВ и объема форсированного выдоха за 1-ю секунду – ОФВ₁), обычно слабо выражены и не имеют диагностической ценности [1, 4]. Однако знание периодичности и длительности таких изменений во время обострения ХОБЛ может облегчить назначение адекватного и своевременного лечения в данной популяции пациентов и таким образом избежать госпитализации.

В нескольких исследованиях было показано, что поддерживающая терапия с длительно действующими бронходилататорами (антихолинергические препараты и β₂-агонисты) может обеспечить протективный эффект в отношении обострений [7]. Тиотропий – назначаемый однократно в день антихолинергический бронходилататор, который доказано улучшает ОФВ₁, форсированную жизненную емкость легких (ФЖЕЛ), объем легких, диспноэ, качество жизни и способность выполнять физические упражнения [8-12]. Для тиотропия также было показано уменьшение риска осложнений и периода до первого осложнения по сравнению с ипратропием и плацебо [8-10]. В этих исследованиях обострения считали нежелательным явлением. Другой подход, который применен в данной работе, предусматривает оценку тяжести обострения при помощи протокола с использованием градаций, определяющих элементы терапии и симптомов, что позволяет достоверно оценить тяжесть обострения ХОБЛ.

В недавнем проспективном исследовании было установлено, что тиотропий уменьшает обострения у пациентов со среднетяжелой ХОБЛ [13]. Это исследование продолжалось 6 месяцев, при этом обострения различной тяжести не различали.

Результаты предыдущих исследований позволяют заключить, что тиотропий обладает лучшим фармакоэкономическим профилем по сравнению с ипратропием и плацебо, что выражается в уменьшении случаев госпитализации, сокращении сроков пребывания в стационаре, снижении частоты незапланированных посещений врача и меньшем количестве сопутствующих препаратов [8-10, 13-16].

Цель настоящего исследования – изучить эффекты тиотропия на частоту обострений, объем затрачиваемых здравоохранением материальных ресурсов (ОЗР) и дыхательную функцию пациентов ХОБЛ из Франции, а также оценить зависимость обострений от ПСВ.

Методы

Дизайн исследования

Это было годичное мультицентровое, двойное слепое, в параллельных группах исследование, сравнивавшее эффект тиотропия и плацебо на обострения и соответствующий ОЗР, а также на легочную функцию. Исследование проводили в 177 клинических центрах Франции. Исследование было одобрено наблюдательным советом Франции по защите участников биомедицинских исследований. Все участники подписали информированное согласие на участие в исследовании.

Пациенты

В исследование включали пациентов мужского или женского пола в возрасте ≥40 лет с клиническим диагнозом ХОБЛ (ОФВ₁ до назначения бронходилататора 30-65% от должного, отношение ОВФ₁/жизненная емкость легких (ЖЕЛ) ≤70% от должного) [17]. Участники должны были также иметь анамнез курения ≥10 лет и одно или более обострение на протяжении последнего года (на основании клинической карты пациента). Критериями исключения были: бронхиальная астма, аллергический ринит или другая атопия в анамнезе; недавно перенесенная инфекция нижних дыхательных путей и ее обострение на протяжении последних 6 нед; регулярное применение оксигенотерапии в дневное время; системная терапия кортикостероидами в непостоянных дозах на протяжении последних 6 нед до начала исследования или в дозе, превышающей эквивалентную 10 мг преднизолона в день. Кроме того, в исследование не включали пациентов с сопутствующими заболеваниями, течение которых могло бы ухудшиться из-за участия в исследовании или которые могли бы повлиять на его результаты.

Протокол исследования

После трехнедельного скрининга пациентов рандомизировали 1:1 для получения тиотропия 18 мкг/день или плацебо, которые вводили с помощью устройства HandiHaler (Boehringer Ingelheim, Германия) на протяжении 48 нед. Завершили исследование двухнедельным периодом наблюдения. Пациентам разрешали применять короткодействующие β₂-агонисты – по необходимости, для быстрого купирования симптомов. Сопутствующее применение ингаляционных кортикостероидов (ИКС) или системных кортикостероидов (в дозе <10 мг преднизолона в день или эквивалентной) позволяли, если дозировка была постоянной в течение ≥6 нед до включения в исследование. Для лечения обострений ХОБЛ в период исследования можно было назначать дополнительные препараты, которые расценивались как необходимые (за исключением других антихолинергических препаратов и длительно действующих β₂-агонистов). Во время исследования пациенты не могли принимать системные или ингаляционные длительно действующие β₂-агонисты, ингаляционные антихолинергические препараты (кроме тиотропия) и теофиллин.

Детальную информацию об обострениях ХОБЛ, случаях госпитализации из-за обострения ХОБЛ, сопутствующих препаратах и незапланированных визитах к врачу получали при рандомизации (день 1), после 6, 12, 24, 36 и 48 нед терапии. Отдельно собирали данные по ОЗР. Под обострением понимали появление минимум одного клинического признака (ухудшение диспноэ, кашель или продукция мокроты; изменение характера мокроты на гнойный; лихорадка >38°С; появление новых отклонений на рентгенограмме), который наблюдался ≥2 дней и требовал нового назначения или увеличения дозы β₂-агонистов, антибиотиков, кортикостероидов или бронходилататоров. Тяжесть обострения определяли как тяжелое, средней тяжести и легкое. Тяжелым считали обострение, которое требовало госпитализации, или при наличии одного или более следующих критериев: уменьшение ОВФ₁ и/или ПСВ >30% от начальных значений на протяжении ≥2 последовательных дней; падение парциального давления кислорода (РаО₂) на ≥10 мм рт. ст. (≤7,98 кПа); увеличение парциального давления СО₂ (РаСО₂) на ≥5 мм рт. ст. (5,98 кПа). ОФВ₁, ПСВ и газовый состав крови определяли у госпитализированных пациентов или по предписанию лечащего врача. Обострением средней тяжести считали минимум три клинических признака, кроме признаков тяжелого обострения. Легким считали обострение с одним или двумя клиническими признаками.

Для сравнения результатов данного исследования с полученными в более ранних испытаниях был проведен post hoc анализ, в котором использовали более обобщенную классификацию тяжести обострений на основании ОЗР и назначаемого лечения: тяжелое обострение – если требовалась госпитализация; средней тяжести – если было необходимо назначение системных стероидов и/или антибиотиков; легкое – все остальные случаи.

Каждый пациент измерял ПСВ утром до ингаляции исследуемого препарата и отмечал графически в дневнике три наиболее высоких показателя. Пациенты также отмечали применение скоропомощных препаратов и состояние дыхательной функции по числовой шкале (0: плохо; 10: отлично). Пациенты были проинструктированы немедленно обращаться к лечащему врачу при ухудшении их состояния. При констатации обострения врач назначал соответствующее лечение.

Спирометрические тесты проводили при каждом визите в клинику. ОФВ₁, ФЖЕЛ, ЖЕЛ и емкость вдоха (ЕВ) измеряли за 30 мин до ингаляции. Все спирометрические пробы проводили трехкратно, в последующем анализе использовали максимальные значения. Нежелательные события мониторировали на протяжении всего периода исследования.

Результаты

Всего рандомизировали и пролечили 1010 пациентов из 177 клинических центров Франции. 500 пациентов получали тиотропий, 510 – плацебо. В группе тиотропия большее число пациентов завершили исследование по сравнению с группой плацебо (76,6% против 71,2%). Обе группы были сопоставимы в начале исследования (табл. 1).

Среднее число обострений за последний год составило 2,14±1,40. Согласно протоколу исследования, обострение ХОБЛ на протяжении последнего года было у всех пациентов (у 60,7% – два и более обострения). 16,9% пациентов были госпитализированы.

Обострения

В течение первого года исследования одно или более обострений развились у значительно меньшего числа больных группы тиотропия по сравнению с плацебо (на 17% меньше; р<0,01) (рис. 1а). У пациентов, которые получали тиотропий, отмечено значительно меньше обострений ХОБЛ (на 35%; р<0,001), меньше дней с обострениями (на 37%; р<0,001) по сравнению с плацебо (рис. 1б и 1в). Кроме того, тиотропий существенно отдалял время до первого обострения ХОБЛ – на 100 дней по сравнению с плацебо (р<0,001; рис. 2).

Всего было 104 случая тяжелых обострений (85 удовлетворяющих критериям госпитализации и 19 – критериям нарушения газового состава артериальной крови). Тиотропий уменьшал долю пациентов с одним или более обострением средней тяжести (на 30%; р<0,0001), частоту среднетяжелых обострений (на 36%; р<0,0001) и число дней со среднетяжелыми обострениями (на 34%; р<0,0001) по сравнению с плацебо (рис. 1).

Post hoc анализ, в котором использовали более обобщенную классификацию обострений, показал аналогичные результаты (табл. 2). Тиотропий уменьшал долю пациентов с одним или более обострением средней тяжести (на 20%; р<0,0001), частоту среднетяжелых обострений (на 35%; р<0,0001) по сравнению с плацебо.

По сравнению с плацебо тиотропий уменьшал число обострений ХОБЛ независимо от тяжести (табл. 3). Тиотропий также обеспечивал уменьшение количества обострений независимо от использования во время лечения ИКС и анамнеза обострений ХОБЛ по сравнению с плацебо (табл. 3). Улучшение на фоне лечения тиотропием не достигло статистической значимости у пациентов, которые не получали во время исследования ИКС или имели частые обострения ХОБЛ на протяжении последнего года. Тем не менее в подгруппах пациентов со срежнетяжелыми обострениями, которые получали или не получали ИКС во время исследования, различие между тиотропием и плацебо приблизилось к достоверному (р=0,06; табл. 3).

Объем затраченных ресурсов

По сравнению с плацебо тиотропий приводил к меньшему числу госпитализаций и меньшему количеству дней стационарного лечения, однако это различие не было статистически значимым (табл. 4). Пациенты, которые получали тиотропий, сделали меньше незапланированных визитов к врачу и телефонных звонков врачу по сравнению с плацебо (р<0,05; табл. 4). Различий в используемых сопутствующих препаратах между группами не было. Тем не менее в группе тиотропия реже требовалось назначение дополнительных респираторных препаратов во время обострения (р<0,0001; табл. 4). Кроме того, получавшие тиотропий пациенты требовали значительно меньше курсов (и которые были более короткими) терапии кортикостероидами внутрь (р<0,01) и антибиотиками (р<0,001) по сравнению с плацебо (табл. 4).

Утреннюю ПСВ и балльную оценку респираторной функции анализировали в течение 15 дней до обострения и 8 нед после него. Утренняя ПСВ быстро снижалась за 3-4 дня до обострения в обеих группах (рис. 3а); предыдущий уровень ПСВ достигался через ~4 нед от начала обострения также в обеих группах. Аналогичным образом изменялась балльная оценка респираторной функции (рис. 3б), однако в отличие от ПСВ предшествующие обострению показатели не достигались даже через 8 нед.

Пикфлоуметрия и спирометрия

Среднее за неделю значение ПСВ было значительно выше в группе тиотропия по сравнению с плацебо, начиная с первой недели исследования и до его завершения (р<0,0001). Среднее различие между группами через один год терапии составило 25 л•мин^-1.

В конце исследования тиотропий улучшил ОФВ₁ на 0,12±0,02 л (р<0,0001), ФЖЕЛ на 0,17±0,03 л (р<0,0001), ЖЕЛ на 0,17±0,03 л (р<0,0001) и ЕВ на 0,14±0,04 (р<0,001) по сравнению с плацебо.

Использование скоропомощных препаратов

Пациенты, которые получали тиотропий, требовали примерно на 5 самостоятельных ингаляций скоропомощных препаратов в неделю меньше, чем те, которые получали плацебо (р<0,01).

Оценка респираторной функции

Пациенты, которые получали тиотропий, имели значительно лучшую оценку респираторной функции по сравнению с получавшими плацебо (р<0,05).

Побочные эффекты

Процент побочных эффектов в конце первого года лечения не различался в группах тиотропия и плацебо. Побочные эффекты, которые привели к прекращению лечения, в группах тиотропия и плацебо составили 3,0 и 3,5% соответственно. Единственным побочным эффектом, который можно было отнести к терапии исследуемым препаратом, была сухость во рту (отмечалась в группах тиотропия и плацебо у 4,0 и 1,4% пациентов соответственно). Сухость во рту привела к прекращению лечения у одного пациента, получавшего тиотропий, и у двух пациентов в группе плацебо.

Обсуждение

Цель поддерживающей терапии ХОБЛ включает облегчение симптомов и снижение числа обострений [18]. Обострения, особенно приводящие к госпитализации, приводят к значительным материальным затратам при ХОБЛ. Частые обострения связаны с прогрессивным ухудшением общего здоровья и более быстрым снижением легочной функции со временем [4-6]. В данном исследовании установлено, что поддерживающая терапия тиотропием 18 мкг в день однократно уменьшает количество обострения и обусловленный ими ОЗР, улучшает респираторную функцию по сравнению с плацебо. Исследование проведено в рамках единой системы здравоохранения (Франция), что исключает возможную предубежденность при комбинировании данных, полученных на различных системах. Интересно, что в исследование было включено относительно мало женщин (13%), что связано с французским феноменом (такое же соотношение мужчин и женщин было в предыдущем исследовании [19] и наблюдается среди всех больных с ХОБЛ во Франции в целом) [20].

Профилактика и эффективное лечение обострений ХОБЛ обеспечивает существенные преимущества, так как их экономическая и социальная нагрузка очень высока. В данном исследовании тиотропий значительно отдалял время до первого обострения, уменьшал долю пациентов с обострениями и снижал число осложнений и дней с осложнениями по сравнению с плацебо. Пациенты, включенные в клинические исследования, как правило, испытывают меньшее число обострений, так как любое отклонение их состояния может быть замечено и пролечено в короткий период. Тем не менее, число осложнений в группе плацебо было сравнимо за последний год до исследования и во время него (2,12 и 2,41 за год соответственно).

Для сравнения полученных результатов с данными предыдущих исследований был проведен post hoc анализ, который показал, что тиотропий значительно уменьшает долю пациентов со среднетяжелыми обострениями и число среднетяжелых обострений по сравнению с плацебо.

Тиотропий также уменьшал число обострений ХОБЛ независимо от их тяжести (на основании ОФВ₁). Более того, тиотропий снижал число обострений у пациентов с частыми обострениями до включения в исследование и у получавших во время исследования ИКС.

Механизмы, благодаря которым тиотропий уменьшает обострения, до конца не раскрыты [22]. Определенно, вносят вклад длительная бронходилатация и закономерное уменьшение гиперинфляции легких под действием поддерживающего лечения тиотропием. Воспаление дыхательных путей (наиболее значимый патофизиологический механизм при ХОБЛ) вызывает гиперинфляцию, когда времени выдоха для адекватного выхода воздуха становится недостаточно. Это приводит к тому, что пациент ощущает одышку в ситуациях с повышенной частотой дыхательных движений, например при физической нагрузке или при обострении ХОБЛ. В данном исследовании тиотропий значительно улучшал ПСВ, ОФВ₁, ВЖЕЛ, ЖЕЛ и ЕВ по сравнению с плацебо, что подтверждает результаты предыдущих наблюдений, где тиотропий обеспечивал существенное улучшение дыхания и параметров легочной функции [8-12]. Можно предположить, что длительное уменьшение гиперинфляции позволяет пациентам дольше избегать непереносимой одышки – ключевого симптома обострения ХОБЛ [23]. Другими словами, даже если пациенты ранее ощущали острое ухудшение своего состояния, после рекалибрации объема легких тиотропием симптомы их заболевания будут переноситься лучше.

Таким образом, можно сделать вывод, что по сравнению с плацебо тиотропий 18 мкг однократно в день в течение 48 дней уменьшал частоту обострений, при этом улучшались параметры легочной функции пациентов и снижалась нагрузка на систему здравоохранения. Благоприятный эффект тиотропия не зависел от использования во время исследования ингаляционных кортикостероидов, тяжести хронической обструктивной болезни легких и анамнеза обострений на начало исследования.

Литература

1. Wedzicha J.A., Donaldson G.C. Exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Respir Care 2003; 48: 1204-1213.
2. White A.J., Gompertz S., Stockley R.A. Chronic obstructive pulmonary disease. 6. The aetiology of exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 2003; 58: 73-80.
3. Strassels S.A., Smith D.H., Sullivan S.D., Mahajan P.S. The costs of treating COPD in the United States. Chest 2001; 119: 344-352.
4. Seemungal T.A.R., Donaldson G.C, Bhowmik A., Jeffries D.J., Wedzicha J.A. Time course and recovery of exacerbations in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 1608-1613.
5. Kanner R.E., Anthonisen N.R., Connett J.E., Group TLHSR. Lower respiratory illnesses promote FEV(l) decline in current smokers but not ex-smokers with mild chronic obstructive pulmonary disease: results from the lung health study. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164: 358-364.
6. Seemungal T.A.R., Donaldson G.C., Paul E.A., Bestall J.C., Jeffries D.J., Wedzicha J.A. Effect of exacerbation on quality of life in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157: 1418-1422.
7. Tashkin D.P., Cooper C.B. The role of long-acting bronchodilators in the management of stable COPD. Chest 2004; 125: 249-259.
8. Casaburi R., Mahler D.A., Jones P.W. et al. A long-term evaluation of once-daily inhaled tiotropium in chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 2002; 19: 217-224.
9. Vincken W., van Noord J.A., Greefhorst A.P.M. et al. Improved health outcomes in patients with COPD during 1 yr's treatment with tiotropium. Eur Respir J 2002; 19: 209-216.
10. Brusasco V., Hodder R., Miravitlles M., Lee A., Towse L.J., Kesten S. Health outcomes in a 6-month placebo controlled trial of once-daily tiotropium compared with twice-daily salmeterol in patients with COPD. Thorax 2003; 58: 399-404.
11. O'Donnell D.E., Fluge T., Gcrken F. et al. Effects of tiotropium on lung hyperinflation, dyspnea and exercise tolerance in patients with COPD. Eur Respir J 2004; 23: 832-840.
12. Celli B., ZuWallack R., Wang S., Kesten S. Improvement in resting inspiratory capacity and hyperinflation with tiotropium in COPD patients with increased static lung volumes. Chest 2003; 124: 1743-1748.
13. Niewoehner D.E., Rice K., Cote C. et al. Prevention of exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease with tiotropium, a once-daily inhaled anticholinergic bronchodilator: a randomized trial. Ann Intern Med 2005; 143: 317-326.
14. Friedman M., Menjoge S.S., Anton S.F., Kesten S. Healthcare costs with tiotropium plus usual care versus usual care alone following 1 year of treatment in patients with chronic obstructive pulmonary disorder (COPD). Pharmaco-economics 2004; 22: 741-749.
15. Oostenbrink J.B., Rutten-van Molken M.P. Resource use and risk factors in high-cost exacerbations of COPD. Respir Med 2004; 98: 883-891.
16. Oostenbrink J.B., Rutten-van Molken M.P.M.H., van Noord J.A., Vincken W. One-year cost-effectiveness of tiotropium versus ipratropium to treat chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 2004; 23: 241-249.
17. Quanjer P.H. Standardised lung function testing of the European Community for Coal and Steel. Bull Eur Physiopathol Respir 1983; 19: 7-10.
18. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Update 2004. www.goldcopd.com. Last updated: September 2005; last accessed: 20 August 2004.
19. Verkindre C., Bart F., Aguilaniu B. et al. The effect of tiotropium on hyperinflation and exercise capacity in COPD. Respiration 2006 (in press).
20. Roche N., Lepage T., Bourcereau J., Terrioux P. Guidelines versus clinical practice in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 2001; 18: 903-908.
21. Rodriguez-Roisin R. Toward a consensus definition for COPD exacerbations. Chest 2000; 117: 398-401.
22. Disse B. Antimuscarinic treatment for lung diseases from research to clinical practice. Life Sci 2001; 68: 2257-2564.
23. Anthonisen N.R., Manfreda J., Warren C.P.W., Hershfield E.S., Harding G.K.M., Nelson N.A. Antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med 1987; 106: 196-204.
24. Calverley P.M., Koulouris N.G. Flow limitation and dynamic hyperinflation: key concepts in modern respiratory physiology. Eur Respir J 2005; 25: 186-199.

European Respiratory Journal, 2006; 27:547-555

Перевел с англ. Алексей Гладкий

Результаты исследования MISTRAL

Прокомментировать результаты исследования MISTRAL и роль холинолитиков пролонгированного действия в базисной терапии ХОЗЛ любезно согласилась заведующая отделением диагностики клинической фармакологи и терапии заболеваний легких Института фтизиатрии и пульмонологии им. Ф.Г. Яновского, доктор медицинских наук, профессор Людмила Александровна Яшина.

– Общеизвестно, что ХОЗЛ характеризуется частыми обострениями, после каждого из которых больные теряют часть функционального резерва дыхательной системы, у них нарастает бронхообструкция и явления гипервздутия легких, снижается оксигенация крови. Частота обострений напрямую связана с прогнозом, а тяжелое обострение ХОЗЛ может становиться причиной смерти пациента.

После перенесенного обострения, даже при его адекватном лечении, очень трудно, почти невозможно добиться восстановления функции легких до исходного уровня. Одышка, интоксикация и слабость не позволяют больному выполнять ежедневные физические нагрузки, что приводит к детренированности, мышечной атрофии.

Обострения ХОЗЛ влекут за собой ряд осложнений со стороны других органов и систем. Возрастает нагрузка на сердце и сосуды, нарушается метаболизм костной ткани, что проявляется клиникой остеопороза. При этом существенно увеличиваются расходы на лечение. Вот почему врачи должны стремиться к снижению частоты обострений у своих пациентов, уменьшению их тяжести и длительности путем назначения адекватной базисной терапии ХОЗЛ. Эффективные лекарственные препараты, помогающие влиять не только на симптоматику, но и на прогноз при этом заболевании, доступны и в Украине.

В ранее проведенных исследованиях установлено, что у тяжелых больных с выраженным снижением функции внешнего дыхания и частыми обострениями применение ингаляционных кортикостероидов (ИКС) может снизить частоту обострений ХОЗЛ, но у больных с более легким течением заболевания ИКС не влияют на частоту и тяжесть обострений.

В то же время многочисленные исследования (MISTRAL – одно из них) и клинический опыт демонстрируют способность пролонгированного холинолитика тиотропия бромида (Спирива^®) при назначении в качестве базисной терапии независимо от применения ИКС удлинять интервалы времени между обострениями ХОЗЛ и уменьшать длительность и тяжесть обострений как у больных с начальными стадиями заболевания и относительно сохраненной функцией легких, так и у тяжелых пациентов, хотя наиболее выраженный эффект препарата все-таки отмечался среди пациентов с тяжелым течением ХОЗЛ. При этом замедлялось прогрессирование заболевания, а лечение становилось менее затратным. В нашей клинической практике отмечено немало случаев длительного (более 1 года) отсутствия обострений ХОЗЛ у пациентов, находящихся на терапии Спиривой^®.

Более того, в исследовании MISTRAL получены впечатляющие результаты влияния тиотропия на функцию внешнего дыхания: у всех больных ХОЗЛ удалось достичь повышения пиковой объемной скорости выдоха – очень важного показателя функционального резерва легких, который пациенты могут контролировать самостоятельно. При этом не зафиксировано ни одного случая отмены препарата по причине его плохой переносимости.

Доказательная база по применению тиотропия послужила основой для включения этого препарата в международные и национальные рекомендации по ведению пациентов с обструктивной патологией легких, в том числе в приказ МЗ Украины № 499, которым мы руководствовались с 2003 года, и пришедший ему на смену совсем недавно приказ № 128 от 19 марта 2007 г., который издан в качестве рекомендательного документа по лечению заболеваний легких для практических врачей. В предыдущих рекомендациях GOLD (Глобальной инициативы по ХОЗЛ) звучала мысль о том, что бронходилататоры пролонгированного действия, в том числе тиотропий и β₂-агонисты, являются более эффективными, но более затратными средствами базисной терапии, чем бронхолитики короткого действия. Но в последней редакции рекомендаций GOLD фразы о более высокой затратности лечения пролонгированными бронходилататорами уже нет, поскольку клинические исследования подтвердили высокую окупаемость такой терапии. Ведь постоянное поддержание функции легких на уровне, близком к физиологическому, и снижение частоты обострений ХОЗЛ позволяет существенно сэкономить на лечении в будущем. Поэтому назначать холинолитики длительного действия пациентам с ХОЗЛ сегодня рекомендуется начиная со 2-й стадии, когда еще можно предотвратить или существенно замедлить прогрессирование заболевания.

Подготовил Дмитрий Молчанов