Эндоваскулярное и комплексное лечение рецидивирующих торакоабдоминальных аневризм у ВИЧ-позитивных пациентов

Повторная операция после проведения открытой реконструкции торакоабдоминальной аортальной аневризмы является важным техническим примером. Постоянно растущий уровень заболеваемости ВИЧ-инфекцией представил спектр редких и угрожающих жизни заболеваний. Об аневризмах, обусловленных ВИЧ-инфекцией, было известно и ранее, но патогенез их развития остается невыясненным.

Мы докладываем о случае поэтапного эндоваскулярного и комплексного лечения рецидивирующей торакоабдоминальной аортальной аневризмы (ТААА) у ВИЧ-позитивного больного.

История болезни

В июле 2005 года к нам в отделение обратился больной 58 лет с болью в спине. В анамнезе были артериальная гипертензия, курение, дислипидемия и ВИЧ-инфекция. С 1997 года ему была назначена антиретровирусная терапия. В анамнезе болезни у больного отмечался криптококкоз, цитомегаловирусная инфекция и пневмококковый менингит. В июле 2002 года больному проведена открытая операция по реконструкции торакоабдоминальной аортальной аневризмы по Кроуфорду (тип III) с наложением клипс на сосуды швов. Последние пять межреберных сосудов были объединены в косой проксимальный анастомоз, а висцеральные сосуды реанастамозированы в один анастомоз. Микробиологические тесты образцов аорты на микотическую инфекцию были отрицательны. Два года спустя обнаружены симптоматическая, неинфицированная псевдоаневризма проксимального анастомоза (72 мм) и истинная аневризма межреберной артерии (50 мм). У пациента не наблюдалось признаков сепсиса, таких как лихорадка, лейкоцитоз, бактериемия и наличие газа при проведении компьютерной томографии (КТ). Из-за срочности ситуации сцинтиграфия маркированных лейкоцитов не проводилась. Сразу же были поставлены два стента Talent (Medtronik AVE, Sunrise, FL) (рис. 1) проксимально в чревный артериальный ствол (28-24-113) и вверх по ходу аорты до левой подключичной артерии (30-30-115). Признаков ишемии спинного мозга у больного не наблюдалось. Через 6 месяцев после операции при проведении КТ было обнаружено, что диаметр аневризмы уменьшился до 46 мм без признаков внутреннего просачивания в местах стыков.

Во время проведения последнего обследования при КТ-ангиографии обнаружен разрыв висцеральной аортальной бляшки (рис. 2 А), и больной подвергся срочной операции. На тот момент у пациента не было каких-либо признаков инфекции по данным клинических, лабораторных или КТ-исследований. Ретроградная реваскуляризация из аортального протеза в почечные артерии и верхнебрыжеечной артерии проведена с помощью тройного протеза (6-миллиметровый прямой дакроновый протез, сшитый с раздвоенным протезом 14 х 7 мм). Прямой стент Talent 28-28-130 введен через 10-миллиметровый вспомогательный протез к основе тройного протеза (рис. 2 В, С). Ангиограмма во время процедуры и послеоперационная КТ-ангиография показали раскрытое состояние реваскуляризированных почечных и брыжеечной артерий и никаких признаков просачивания. После операции был назначен цефуроксим (1 г внутривенно три раза в день в течение 7 дней), и затем ципрофлоксацин (500 мг per os дважды в день в течение месяца). Больной был выписан на 8-й день после операции без почечных и висцеральных ишемических осложнений. Через 9 месяцев пациент чувствовал себя нормально, при проведении КТ было обнаружено полное выключение аневризмы.

Дискуссия

Появление рецидивирующих торакоабдоминальных аортальных аневризм у ВИЧ-позитивных больных [1] ставит вопрос об их этиологии и терапевтическом подходе. В связи с широким распространением ВИЧ-инфекции связанные с ней псевдо- и истинные аневризмы возникают все чаще и становятся четким клиническим и патологическим признаком [2]. Предложено несколько патогенетических механизмов развития этих аневризм:

• прямое действие вирусов;
• лейкоцитокластический васкулит vasa vasorum и периадвентициальных сосудов;
• прогрессирующий атеросклероз, развивающийся из-за вторичного нарушения углеродного и липидного метаболизма на фоне антиретровирусной терапии [2-3].

Повторная открытая коррекция торакоабдоминальных аортальных аневризм – технически сложная операция [4]. Она связана с высоким уровнем смертности и частотой развития параплегий, хотя эти данные и противоречивы. Эндоваскулярные методики имеют ряд преимуществ: они менее инвазивны, требуют меньшего времени пережатия аорты. Хотя отдаленные результаты еще рассматриваются, эндоваскулярная процедура является первым методом лечения аневризм нисходящей грудной аорты у пожилых и ослабленных больных [5]. Кроме того, что этот метод менее инвазивен, он позволяет производить повторные вмешательства. Это значительное преимущество особенно у пациентов с ВИЧ-обусловленными аневризмами, которые могут быть многочисленны и разной локализации.

У данного ВИЧ-позитивного больного наличие многочисленных и последовательных аневризм аорты с вовлечением висцеральных сосудов потребовало поэтапного комплексного лечения с применением эндоваскулярного выключения аневризмы и открытой оперативной реваскуляризации обеих почечных и верхнебрыжеечной артерий с удовлетворительными ранними результатами.

Несмотря на ранние наблюдения, можно сделать вывод, что комплексное лечение торакоабдоминальных аортальных аневризм является выполнимым и дает неплохие результаты у отобранных больных. Более того, в последнее время в литературе было представлено несколько случаев многочисленных и рецидивирующих ВИЧ-обусловленных аневризм. Пациенты с ВИЧ и СПИДом, которым были проведены операции по поводу торакальных и торакоабдоминальных аневризм, нуждаются в тщательном наблюдении.

Литература

1. Heikkinen M.A., Dake M.D., Alsac J.M., Zarins C.K. Multiple HIV-related Aneurysms: Open and Endovascular Treatment // J Endovasc Ther. – 2005. – 12. – 405-410.
2. Chetty R., Batitang S., Nair R. Large artery vasculopathy in HIV positive patients: another vasculitic enigma // Hum Pathol. – 2000. – 31. – 374-379.
3. Woolgar J.D., Robbs JV. Vascular Surgical Complications of the Acquired Immunodeficiency Syndrome // Eur J Vasc Endovasc Surg. – 2002. – 24. – 473-479.
4. Chiesa R., Melissano G., Civilini E., Setacci F., Tshomba Y., Anzuini A. Two-Stage Combined Endovascular and Surgical Approach for Recurrent Thoracoabdominal Aortic Aneurysm // J Endovasc Ther. – 2004. – 11. – 330-333.
5. Dake M.D. Endovascular stent-graft management of thoracic aortic diseases // Eur J Radiol. – 2001. – 39. – 42-49.

Eur J Vasc Endovasc Surg, Jan 2007; 33: 78-80.Перевод к.м.н. О.Н. Лазаренко.

Выражаем благодарность авторам статьи за разрешение на ее перевод и публикацию.

Читайте также

Аневризма брюшной аорты: операция или наблюдение? Проблемы хирургии мультифокального атеросклероза магистральных артерий VIII франкоязычный конгресс интервенционных кардиологов Кровотечения из верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта