Проблемы хирургии мультифокального атеросклероза магистральных артерий

История изучения атеросклероза насчитывает более трех столетий, этой проблеме посвятили свою жизнь не одно поколение ученых. Несмотря на это, в процессе изучения патогенеза и морфогенеза атеросклероза возникло больше гипотез и предположений, чем ответов на вопросы. Основой большинства теорий атерогенеза является признание доминирования метаболического, а именно липидного (холестеринового) компонента в поражении стенки артерии.

Сегодня под термином «атеросклероз», прежде всего, следует понимать процесс нагромождения липидов в стенке сосудов. Именно на этой концепции построена современная мировая практика профилактики и лечения патологии, терапевтическое звено которой направлено, главным образом, на коррекцию липидов крови [1-2]. Дальнейшее развитие атеросклеротической бляшки – фиброзное перерождение, кальцификация, нарушение ее поверхности с образованием пристеночных тромбов, – вызывает ишемические повреждения различных органов и тканей вследствие окклюзии артерии либо дистальной эмболии фрагментами атеросклеротической бляшки и пристеночными тромбами, либо аневризматическим перерождением артерии. При развитии критических изменений артерий удовлетворительного результата можно добиться только хирургическим путем [9,10].

В настоящее время в мире непрерывно увеличивается число заболеваний, в основе развития которых лежит атеросклеротическое поражение различных артерий. В Украине в 2005 году зарегистрировано до 120 тысяч ишемических инсультов, возросло количество больных с ишемической болезнью сердца, обращает на себя особое внимание прогрессирование данных заболеваний у людей молодого возраста. Для этой патологии характерен высокий уровень смертности и инвалидности, диагностика и лечение ее остаются достаточно сложными и дискутабельными вопросами.

Особенностью атеросклероза, как системного заболевания, прежде всего считается мультифокальность окклюзионно-стенотического повреждения, то есть наличие поражений артерий в разных анатомо-функциональных бассейнах. Наиболее излюбленная локализация атеросклеротических повреждений – аорта (особенно ее терминальный отдел), затем магистральные артерии нижних конечностей, ветви дуги аорты, коронарные артерии, висцеральные артерии, поражения двух и более артериальных бассейнов встречаются у более 65% пациентов [4,9].

Поражая одновременно несколько сосудистых бассейнов, атеросклероз способствует развитию характерной клинической картины – от четкой манифестации до асимптомного, латентного течения. Частота коронарной патологии у больных с симптомами сосудисто-мозговой недостаточности, обусловленной атеросклеротическим окклюзионно-стенотическим поражением, составляет, по данным разных авторов, свыше 50%, причем зачастую коронарный атеросклероз протекает малосимптомно. При оперативных вмешательствах на брюшном отделе аорты и магистральных артериях нижних конечностей у больных с мультифокальным атеросклеротическим поражением артерий в 15-17% случаев развиваются ишемические неврологические осложнения, в 17-23% – кардиологические, вызванные декомпенсацией кровотока в данных бассейнах [11,12].

Патогенетическая обоснованность и клиническая эффективность хирургического лечения гемодинамически значимых поражений аорты, магистральных артерий нижних конечностей, брахиоцефальных и коронарных артерий доказаны в ряде мультицентровых исследований, однако нерешенными и дискутабельными остаются вопросы хирургической тактики, прежде всего, выбор объема операции и зоны первичной реваскуляризации, а также способы интраоперационной защиты органов от ишемических повреждений [3,9].

Общепризнаны сегодня две хирургические тактики лечения мультифокального атеросклероза – одномоментная и поэтапная. Первая предусматривает одновременную реваскуляризацию всех поврежденных артериальных бассейнов [5,6,7], другая – поэтапную коррекцию атеросклеротических поражений, большинство авторов отдают приоритет первичной реконструкции брахиоцефальных и коронарных артерий [3,13,14].

Материалы и методы исследования

Проанализированы результаты обследования и лечения 120 пациентов с мультифокальным атеросклерозом, оперированных в отделе хирургии магистральных сосудов Института хирургии и трансплантологии АМН Украины. Пациенты находились в клинике в 2000-2005 годах, возраст их составлял от 48 до 85 лет, из них женщин – 7, мужчин – 113.

Больным проводили скрининговое исследование для диагностики поражений брахиоцефальных артерий и терминального отдела аорты с помощью допплерографии в спектральном и цветном режимах, дополнительно применяли электроэнцефалографию, транскраниальную допплерографию с проведением функциональных проб, позволяющих оценить компенсаторные возможности церебрального кровотока (проба с пережатием ипсилатеральной общей сонной артерии, гиперкапническая проба). При диагностике поражений аорты и магистральных артерий нижних конечностей использовали артериографию, компьютерную томографию инфраренального отдела аорты, лазерную флоуметрию, оксиметрию, измерение сегментарного давления артерий, коронарных артерий – ЭКГ, коронарокардиографию, ЭхоКГ.

Результаты и их обсуждение

У 88 пациентов было диагностировано поражение брахиоцефальных артерий, аорты и магистральных артерий нижних конечностей, у 8 – гемодинамически значимые изменения в брахиоцефальных и коронарных артериях, у 11 – изменения коронарных артерий, аорты и магистральных артерий нижних конечностей, в 13 случаях – поражение всех трех артериальных бассейнов.

В группе больных с поражениями брахиоцефальных артерий (109 пациентов) у 47 больных наблюдалось гемодинамически значимое изолированное поражение одной артерии (у 38 – в каротидном бассейне, у 9 – в вертебробазиллярном), у 50 – поражение двух артерий (двухстороннее поражение каротидного бассейна – 29, каротидного и вертебробазиллярного бассейнов – у 15 пациентов, двухстороннее поражение вертебробазиллярного бассейна – у 6 пациентов), у 12 пациентов – трех или четырех брахиоцефальных артерий.

Среди поражений брюшной части аорты и магистральных артерий нижних конечностей (112 пациентов) в 15 случаях выявлена аневризма инфраренального отдела аорты, в 16 – синдром Лериша, в 27 – окклюзионно-стеностическое поражение подвздошно-бедренного сегмента, в 32 – бедренно-подколенного сегмента, в 9 – берцового сегмента, в 17 – диагностированы многоуровневые атеросклеротические окклюзии аорто-подвздошного и бедренно-подколенного сегментов.

Клинически поражения брахиоцефальных артерий у 9 пациентов протекали асимптомно либо в виде начальных проявлений недостаточности мозгового кровообращения, у 27 – в виде транзиторных ишемических атак, у 42 – наблюдались симптомы дисциркуляторной энцефалопатии, 32 больных перенесли ишемический инсульт.

У больных с окклюзионно-стенотическим поражением аорты и магистральных артерий нижних конечностей (97 пациентов) в 76 случаях отмечались явления критической ишемии нижних конечностей (3-4-й степени хронической артериальной недостаточности нижних конечностей по Fontaine), в остальных случаях – 2-й степени.

Наиболее частые признаки поражения коронарных артерий: характерная клиника стенокардии, перенесенный инфаркт миокарда в анамнезе. Всем пациентам выполнены реконструктивные оперативные либо рентгенэндоваскулярные вмешательства.

В отношении больных с компенсированной и декомпенсированной стадиями сосудисто-мозговой недостаточности разработана дифференцированная тактика, основанная на оценке в каждом конкретном случае степени стеноза артерии, состояния атеросклеротической бляшки и в первую очередь наличия ее изъязвления, а также с учетом показателей церебральной гемодинамики, характера сопутствующего поражения аорты и артерий нижних конечностей, объема предполагаемой реконструктивной операции.

Выполнено 58 одномоментных и 30 поэтапных реконструкций у больных с сочетанным поражением брахиоцефальных артерий, аорты и магистральных артерий нижних конечностей. Характер выполненных оперативных вмешательств и их последовательность представлены в таблицах 1 и 2.

Показанием к одномоментной коррекции кровотока по экстракраниальным артериям и сосудам нижних конечностей являлось наличие выраженных симптомов нарушения кровообращения в обоих бассейнах.

Показанием к первоначальному восстановлению кровообращения в нижних конечностях у 5 больных было наличие критической ишемии нижних конечностей при условии асимптомности поражения экстракраниальных артерий. У 20 больных с выраженной сосудисто-мозговой недостаточностью и компенсированным кровообращением в нижних конечностях первым этапом проведена реконструкция экстракраниальных артерий, выполнено 3 рентгенэндоваскулярных протезирования стенозов внутренних сонных артерий, причем стентирования выполнены с использованием защитной нейропротекторной противоэмболической системы, 2 больным на первом этапе дилатирован стеноз подключичной артерии в первой порции.

Все оперативные вмешательства, за исключением эндоваскулярных, проводились под общей анестезией. У больных, оперированных на экстракраниальных артериях, измеряли ретроградное давление в ВСА с целью определения достаточности компенсаторного коллатерального кровотока, церебрального перфузионного резерва мозга. Уровень ретроградного давления в ВСА 50 мм рт. ст. и выше свидетельствовал о достаточной компенсации мозгового кровообращения, при значениях ниже 50 мм рт. ст. осуществляли подъем системного артериального давления, чтобы обеспечить давление в ВСА 50 мм рт. ст. и более. У 7 больных, когда не удалось обеспечить достаточный ретроградный кровоток, использован внутрипросветный временный шунт.

Хирургическая тактика у больных с сочетанным поражением брахиоцефальных и коронарных артерий также определялась степенью декомпенсации кровотока сердца и головного мозга. Всем пациентам выполнены поэтапные реконструкции. Предпочтение отдавали первичной реваскуляризации мозга с учетом возможной нестабильности центральной гемодинамики при выполнении аортокоронарного шунтирования (АКШ). Таким образом, у 3 пациентов первым этапом проведена каротидная эндартерэктомия, вторым – реваскуляризация миокарда (2 – АКШ, 1 – стентирование коронарных артерий); у 2 – стентирование ВСА, а затем АКШ; у 2 – поэтапно стентирование ВСА и коронарных артерий, у 1 пациента, которому проведена первым этапом дилатация коронарных артерий, в течение первых суток развился ишемический инсульт.

В группе больных с поражением коронарных артерий и артерий нижних конечностей во всех случаях первично проводили реваскуляризацию миокарда (у 5 больных – АКШ, у 6 – стентирование коронарных артерий); на втором этапе – реконструктивные вмешательства на аорте и магистральных артериях нижних конечностей.

Наиболее сложной, с точки зрения выбора хирургической тактики и риска оперативного вмешательства, была группа пациентов с сочетанным поражением коронарных артерий, брахиоцефальных артерий, аорты, магистральных артерий нижних конечностей: у 2 больных на первом этапе выполнена реваскуляризация миокарда путем стентирования коронарных артерий, затем одномоментная реконструкция брахиоцефальных артерий и аорты, у 7 – трехэтапная реконструкция пораженных артерий в следующей последовательности: брахиоцефальные артерии, коронарные артерии, артерии нижних конечностей; у 4 – реконструкция коронарных артерий, аорты и артерий нижних конечностей, брахиоцефальных артерий.

При выборе хирургической тактики у больных с поражением нескольких экстракраниальных артерий особое внимание обращали на целесообразность восстановления кровотока во всех пораженных артериях, этапность выполнения оперативного вмешательства и зону первичной реконструкции.

Восстановление кровотока по одной артерии производили при отсутствии клинических симптомов поражения других сосудов, сужении просвета их менее чем на 50% без признаков эмбологенности и при сохранении замкнутости артериального круга большого мозга. В других ситуациях стремились осуществлять реваскуляризацию нескольких пораженных артерий.

При определении этапности выполнения оперативного вмешательства ориентировались на состояние реактивности сосудов мозга, то есть на их способность либо расширяться и пропускать больший объем крови, либо на фоне длительного уменьшенного притока находиться в состоянии максимальной дилатации. Одномоментная реконструкция нескольких экстракраниальных артерий целесообразна у больных с достаточной резервной емкостью сосудистого русла и возможностью использования одного хирургического доступа, в частности при нарушении проходимости сонной артерии (СА), позвоночной артерии (ПА) и подключичной артерии, расположенных на одной стороне шеи.

При двустороннем поражении ВСА в первую очередь реконструировали ту артерию, пережатие которой лучше переносят больные, при этом кровоток в средней мозговой артерии не снижается менее чем на 30% от исходного. При ипсилатеральной локализации поражения ПКА и СА выполняли одномоментную коррекцию кровотока в этих сосудах. У больных с разносторонним поражением СА и ПКА последовательность выполнения оперативного вмешательства выбирали в зависимости от выраженности клинических симптомов и данных функциональных методов исследования.

У 77 из 88 больных, которым выполнены реконструктивные вмешательства на экстракраниальных артериях, поэтапно или одномоментно с реконструкцией аорты и артерий нижних конечностей, удалось достичь регрессии неврологической симптоматики: у 7 больных не отмечалось улучшения неврологического статуса, у 3 – острое нарушение мозгового кровообращения, закончившееся у 1 больного летальным исходом, у 1 больного после резекции аневризмы аорты и реконструкции экстракраниальных артерий в раннем послеоперационном периоде развилась острая почечная недостаточность с летальным исходом. Среди местных осложнений наиболее часто (12 больных) наблюдались тракционные повреждения нервов шеи, проявление которых были транзиторными и купированы на протяжении 7-14 дней, у 3 – образовались гематомы послеоперационной раны; у 64 больных этой группы, оперированных по поводу ишемии нижних конечностей, купированы явления ишемии, у 5 больных отмечено улучшение, однако ишемия покоя нижних конечностей сохранялась, у 11 пациентов прогрессировала ишемия нижней конечности, что привело в дальнейшем к ее ампутации.

У 1 из больных, которых оперировали по поводу сочетанного поражения брахиоцефальных и коронарных артерий, развился ишемический инсульт, в остальных случаях результат лечения расценен как хороший и удовлетворительный. У 9 больных с сочетанным поражением артерий сердца и нижних конечностей удалось купировать ишемию нижних конечностей, кардиологических осложнений не возникало.

Удовлетворительные результаты в группе больных с поражением всех трех артериальных бассейнов были получены у 11 пациентов. У 1 больного в послеоперационном периоде развился инфаркт миокарда, у 1 – ишемический инсульт.

Выводы

Мультифокальное поражение экстракраниальных артерий является одной из актуальнейших проблем современной сосудистой хирургии. Выполнение реконструктивных оперативных вмешательств на пораженных артериях позволяет в большинстве случаев добиться улучшения состояния больного, избежать таких серьезных осложнений, как острое нарушение кровообращения с развитием необратимых изменений в ишемизированных тканях. Для получения удовлетворительных результатов необходимо применять дифференцированную хирургическую тактику, выбор которой определяется только после тщательного изучения локальной гемодинамики и оценки компенсаторных возможностей пораженных артериальных бассейнов.

Литература

1. Зербино Д.Д., Соломенчук Т.М., Скибчик В.А. Атеросклероз, как одна из форм артериосклероза: дисскусионные вопросы // Серце і судини, 2003, № 1, с.101-106.
2. Амосова Е.Н. Атеросклероз: некоторые факты о холестерине // Журнал практического врача, 1996, № 5, с.34-36.
3. Тугеева Э.Ф. Определение приоритетности поражения различных артериальных бассейнов у больных с тяжелыми формами мультифокального атеросклероза: Автореф. дис. канд. мед. наук. Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН, М., 2002.
4. Мишалов В.Г., Литвинова Н.Ю. Особенности хирургического лечения атеросклеротического поражения брахиоцефальных артерий у больных с сопутствующей ишемической болезнью сердца // Серце і судини, 2003, № 1, с. 90-96.
5. Брюсов П.Г. и др. Тактика хирургического лечения сочетанных атеросклеротических поражений ветвей дуги аорты и магистральных артерий нижних конечностей / Актуальные проблемы ангиологии. Всесоюзная ангиологическая конференция. М. – Ростов-на-Дону, 1989, с.97-98.
6. Глухов А.И., Горюнов B.C. Тактика хирургического лечения патологии брахиоцефальных артерий и артерий нижних конечностей // Актуальные проблемы ангиологии. Всесоюзная ангиологическая конференция. М. – Ростов-на-Дону, 1989, с.113-114.
7. Дюжиков А.А. и др. Одномоментные операции у больных с поражениями аорты и магистральных артерий // Первый Всесоюзный съезд сердечно-сосудистых хирургов. Тезисы докладов. М., 1990, с. 512-513.
8. Зигмантович Ю.М. и др. Хирургическая тактика при сочетанных окклюзирующих поражениях брахиоцефальных артерий и терминального отдела аорты // Вестник хирургии, 1990, т. 145, с.16-19.
9. Покровский А.В. и др. Показания к реконструктивным вмешательствам на ветвях дуги аорты у больных с сочетанным поражением брюшной аорты и экстракраниальных артерий // Хирургия, 1988, № 2, с.9-14.
10. Покровский А.В. и др. Вазапростан (простагландин Е1) в лечении тяжелых стадий артериальной недостаточности нижних конечностей. Пособие для врачей. М., 1999, 16 с.
11. Спиридонов А.А., Тутов Е.Г., Ярощук А.С. Пути снижения летальности операций по поводу неосложненных инфраренальных аневризм брюшной аорты. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, 1996, № 3, с. 105-109.
12. Crawford E.S., et al. Aortoiliac occlusive disease: factors influencing survival and function following reconstuctive operation 25 over a year period. Surg. – 1980. – Vol. 193. – Р. 1055-1067.
13. Simons P.S., Algra A., Eikelboom B.C., et al. Carotid artery stenosis in patient with peripheral arterial disease: the SMART study // J. Vasc. Surgery. – 1999. – Vol. 30 № 3. – P. 519-525.
14. Hallett J.V., Bower T.C., Cherry K.J. Selection and preparation of high-risk patient for repair of abdominal aortic aneurysm // Mayo Clin. Proc. – 1994. – Vol. 69, № 8. – P. 763-768.