Современные принципы лечения сахарного диабета и его осложнений

Сахарный диабет является серьезной медицинской проблемой. В Европе от него страдает примерно 5 процентов населения, но трудно говорить о настоящих цифрах, поскольку больные диабетом второго типа не всегда сразу обращаются за помощью. В лечении сахарного диабета особую важность имеет профилактика осложнений, поражения сердечнососудистой системы и периферических нервов. В данной статье рассказывается о современных подходах в профилактике этих заболеваний, дается характеристика ряду используемых с этой целью препаратов

В настоящее время сахарный диабет носит характер глобальной эпидемии, и количество его жертв постоянно увеличивается. Это заболевание опасно, прежде всего, своими сосудистыми и неврологическими осложнениями – ангиопатиями и нейропатиями. Около 65-75% людей, страдающих сахарным диабетом 2 типа, умирают от сердечнососудистых катастроф – инфаркта миокарда и острых нарушений мозгового кровообращения. В то же время, существуют достаточно результативные методы профилактики и лечения осложнений сахарного диабета, эффективность которых подтверждена масштабными клиническими исследованиями. Основными подходами в профилактике и лечении осложнений сахарного диабета являются коррекция гипергликемии (повышенного уровня глюкозы в крови), артериальной гипертензии, дислипидемии (нарушения жирового состава крови), улучшение реологических свойств крови («разжижение» крови), назначение препаратов, обладающих органопротекторными (защищающими внутренние органы) свойствами. Об этом рассказал известный украинский ученый - руководитель отдела профилактики и лечения сахарного диабета Украинского научно-практического центра эндокринной хирургии и трансплантации эндокринных органов и тканей МЗ Украины, доктор медицинских наук, профессор Б.Н. Маньковский.

Согласно данным Американской диабетической ассоциации и Европейской ассоциации по изучению сахарного диабета, для эффективного контроля над сахарным диабетом и для профилактики его осложнений следует строго придерживаться следующих рекомендаций. Необходимо регулярно определять и корректировать уровень креатинина (продукта обмена веществ в мышцах, показателя работы почек, лабораторного критерия опасных для жизни состояний) в крови и ТТГ (тест на толерантность к глюкозе). Желательно ежедневно измерять уровень глюкозы в крови, а 1 раз в 3 месяца - гликозилированного гемоглобина (гемоглобина, к которому присоединилась глюкоза). Рекомендуется ежегодно проходить осмотр глазного дна, а также обследоваться на предмет наличия нейропатий (о них читайте ниже подробней) и микроальбуминурии (наличие белка альбумина в моче).

Сахарный диабет 2 типа представляет собой постоянно прогрессирующее заболевание с тенденцией к постепенному снижению выработки инсулина поджелудочной железой. Даже при своевременном установлении диагноза сахарного диабета 2 типа у больного функционирует около 50% β-клеток поджелудочной железы (клеток, вырабатывающих инсулин). Многочисленными исследованиями была убедительно доказана возможность значительного снижения риска диабетических осложнений путем нормализации гликемии (уровня глюкозы в крови). Для контроля гликемии при сахарном диабете 2 типа применяются диета, физическая активность, а также препараты нескольких групп. В первую очередь, это принимаемые внутрь препараты, снижающие уровень глюкозы в крови. Основные их группы это бигуаниды (метформин) и производные сульфанилсочевины (глибенкламид).

Поэтому, согласно консенсусу Американской диабетической ассоциации и Европейской ассоциации по изучению сахарного диабета, рекомендуется следующий алгоритм лечения больных с сахарным диабетом 2 типа. При впервые выявленном сахарном диабете 2 типа назначается препарат І ряда – метформин (снижает уровень глюкозы в крови) в комбинации с изменением образа жизни (нормализация веса, физическая активность). Если лечение одним препаратом не позволяет достичь целевых значений гликемии, и уровень гликозилированного гемоглобина превышает 7%, необходимо добавить препарат сульфонилмочевины, либо препарат из группы глитазонов, либо инсулин. Если же компенсация сахарного диабета не достигается этими средствами, приходится применять активную инсулинотерапию как самостоятельно, так и в сочетании с метформином или глитазонами. Наиболее эффективной считается базис-болюсная схема инсулинотерапии, когда сначала принимается инсулин продленного действия, а другая часть вводится в течение дня в виде инсулина короткого действия.

Лечение сердечнососудистых осложнений сахарного диабета

Очень важным моментом профилактики осложнений сахарного диабета является контроль артериального давления. Наличие сахарного диабета автоматически относит больных в группу высокого риска даже при незначительном повышении цифр артериального давления. Наличие у человека сахарного диабета сопоставимо с наличием трех факторов риска, например дислипидемии (нарушения жирового состава крови), курения, ожирения. Адекватная антигипертензивная терапия при сахарном диабете позволяет уменьшить смертность, снизить риск развития сердечнососудистых заболеваний, предотвратить прогрессирование поражений почек на разных стадиях развития нефропатии (поражения почек).

Антигипертензивная (направленная на снижение артериального давления) терапия должна проводиться более агрессивно даже у пациентов с мягкой гипертензией, что необходимо для достижения более низких целевых значений артериального давления, обеспечения защиты почек. Необходимо по возможности избегать назначения препаратов, ухудшающих чувствительность тканей к инсулину, отрицательно влияющих на показатели глюкозы крови и жирового обмена. Препаратами первого ряда являются ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов к ангиотензину ІІ, селективные бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов и малые дозы тиазидных мочегонных.

Пациентам с сахарным диабетом часто приходится назначать комбинацию из нескольких антигипертензивных препаратов. Около 30% больных с диабетом нуждаются в назначении трех и более антигипертензивных препаратов одновременно. За последние 5 лет подходы к проведению антигипертензивной терапии у больных с сахарным диабетом претерпели значительные изменения. Так, если в 1997 г. только 18% пациентов получали три антигипертензивных препарата одновременно, то в 2002 г. три препарата получали 36% больных. По всей видимости, это число и в дальнейшем будет увеличиваться. Начинать медикаментозное лечение артериальной гипертонии у больных с сахарным диабетом необходимо при повышении артериального давления до 140/90 миллиметров ртутного столба и выше, а также при цифрах выше 130/80 миллиметров ртутного столба в том случае, если не удается снизить давление за счет оптимизации образа жизни.

Не вызывает сомнений необходимость коррекции дислипидемии. В исследовании CARDS изучалось влияние аторвастатина (препарата, контролирующего жировой состав крови) на риск развития сердечнососудистых заболеваний. В результате выяснилось, что прием аторвастатина уменьшает смертность от сердечнососудистых заболеваний на 37%, количество острых коронарных событий (инфарктов)– на 36%, необходимость проведения реваскуляризаций (хирургического лечения ишемии сердца) – на 31%, инсультов – на 48%.

Больным с сахарным диабетом необходимо назначать аспирин как в качестве первичной профилактики кардиоваскулярных заболеваний при наличии факторов риска, так и с целью вторичной их профилактики. Доза аспирина должна составлять от 75 до 325 мг в сутки. Противопоказаниями являются возраст менее 30 лет при отсутствии факторов риска, аллергия к аспирину, склонность к кровотечениям, антикоагулянтная (разжижающая кровь) терапия, недавние желудочно-кишечные кровотечения, активное заболевание печени.

В публикации Wald и Law (2003) показали, что комплексное лечение препаратом из группы статинов в комбинации с тремя антигипертензивными средствами в половинных дозах (ингибитор АПФ, тиазидный диуретик, бета-блокатор), 0,8 мг фолиевой кислоты, 75 мг аспирина могут уменьшить риск ишемической болезни сердца на 88%, а инсультов - на 80% у больных с сахарным диабетом.

Диабетическая нейропатия и ее лечение

Диабетическая полинейропатия – поражение периферических нервов, возникающее примерно у 75% больных сахарным диабетом. Это наиболее распространенное осложнение обычно возникает через несколько лет после начала заболевания. Она проявляется снижением чувствительности к изменениям температуры, покалыванием, жжением и онемением в конечностях, а также рядом других симптомов. Полинейропатия представляет собой один из важнейших факторов риска развития «синдрома диабетической стопы», который, в свою очередь, может привести к необходимости ампутации ноги. Часто диабетическая нейропатия протекает бессимптомно, однако предрасполагает к микротравматизации (из-за нарушения чувствительности) и последующему формированию язв на ногах. Показано, что у 80% пациентов с диабетом, которым была проведена ампутация нижних конечностей, в анамнезе отмечались травмы или язвы стоп. Вопрос о лечении диабетической нейропатии стоит отдельно. Параллельно с поддержанием нормального уровня глюкозы в крови, назначаются препараты, оказывающие воздействие на оксидантное повреждение клеток, например альфа-липоевая кислота. В качестве симптоматической терапии применяются обезболивающие, трициклические антидепрессанты, ингибиторы обратного захвата серотонина (успокоительные), препараты центрального действия (габапентин) слабые опиаты. В нашей клинике для лечения диабетической полинейропатии применяется алгоритм лечения с использованием препаратов альфа-липоевой кислоты Тиогамма^® и Тиогамма^® Турбо фармацевтической компании «Верваг Фарма ГмбХ и Ко. КГ», а также препарата Мильгамма^®. Выбор препарата Мильгамма^® таблетки с бенфотиамином обоснован многочисленными плацебоконтролируемыми (плацебо – «таблетка-пустышка») исследованиями. Препарат содержит уникальную форму витамина В₁ – БЕНФОТИАМИН и витамин В₆ (пиридоксин). Из них главное внимание следует обратить на жирорастворимую форму витамина В₁, которая намного лучше усваивается организмом, чем обычные водорастворимые формы тиамина, и дает значительно лучший и быстрый эффект. Препарат способен блокировать несколько патологических путей повреждения клеток при сахарном диабете. Бенфотиамин в составе Мильгамма^® таблетки действует комплексно, как антиоксидант, при этом борется с самой причиной оксидантного повреждения клетки – повышенным уровнем глюкозы в ней. Таким образом, Мильгамма^® таблетки является уникальным инновационным патогенетичеким (т.е. воздействующим на причину возникновения) препаратом для лечения осложнений сахарного диабета. Препараты альфа-липоевой кислоты Тиогамма^® и Тиогамма^® Турбо обладают широким спектром действий. Альфа-липоевая кислота является природным антиоксидантом. У больных сахарным диабетом в клетке циркулирует множество вредных свободных радикалов, которые нейтрализуются под действием альфа-липоевой кислоты Она принимает участие в обмене жиров и углеводов, а ее комплексное антиоксидантное действие защищает нервы и сосуды, препятствует прогрессированию атеросклероза. Также препарат обладает гепатопротекторным действием, то есть защищает печень, помогает выведению токсинов из организма. В исследовании Steno-2 (Gaede et al., 2003) было показано, что современное комплексное лечение сахарного диабета приводит к уменьшению случаев сердечнососудистых заболеваний на 53%, уменьшает количество новых случаев ретинопатии (поражения сетчатки глаза) на 58%, нефропатии – на 61%, нейропатии – на 63%. Таким образом, осложнения сахарного диабета можно более чем в половине случаев эффективно предотвратить, а также значительно снизить их выраженность в случае возникновения.

Ролики, посвященные осложнениям сахарного диабета, доступны в нашей «Видеоэнциклопедии»: Диабетическая нейропатия (повреждение нервов) и Диабетическая нефропатия (диабетическое поражение почек).

По материалам статьи «Современные принципы лечения СД: точка зрения известного ученого, основанная на данных доказательной медицины», опубликованной в Медицинской газете «Здоровье Украины», № 22-1, 2007г, стр. 43

Автор: врач семейной медицины, к.м.н., Масляник Юлия Николаевна