Эректильная дисфункция и сердечно-сосудистый континуум

Если бы не значительный прогресс в базисных представлениях о заболевании, обозначенном в заголовке этой статьи, то врачи общей практики, терапевты и кардиологи могли бы по-прежнему считать, что указанная дисфункция, в прошлом известная под названием «импотенция», едва ли относится к сфере их профессиональных интересов.

В.Н. Хирманов, кафедра госпитальной терапии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова

Более того, можно было бы вообще сомневаться в том, что это действительно болезнь.

Однако сегодня очевидно, что:
• эректильная дисфункция (ЭД) является болезнью;
• эта болезнь разнородна, но в большинстве случаев она патогенетически близка распространенным кардиологическим заболеваниям;
• ЭД может оказаться дебютным клиническим проявлением сердечно-сосудистого континуума;
• заболевание очень широко распространено и омрачает жизнь значительной части пациентов, которые уже находятся в поле зрения интернистов, кардиологов, диабетологов или вскоре будут вынуждены обратиться к ним;
• ЭД курабельна, эффективная терапия может быть назначена любым врачом, но безопасность такого лечения будет надежно обеспечена лишь при условии достаточной компетентности врача в вопросах кардиологии.

Каждое из этих утверждений нуждается в аргументации. Прежде всего, врачу может быть не вполне ясна грань между ограниченной в силу обстоятельств (возрастных, психологических, ситуационных) половой активностью мужчин и заболеванием – ЭД. Болезнь отличает нарастание или устойчивость симптоматики, нарушающей качество жизни. Возникнув однажды, вопреки намерениям мужчины и независимо от ситуационных обстоятельств, ЭД сохраняется на протяжении недель и месяцев, выражаясь либо в отсутствии эрекций, либо, что бывает чаще, в ослаблении их, затруднении половых отношений и неудовлетворенности этим партнеров. С этого времени качество жизни мужчины резко ухудшается во многих отношениях.
Наконец, следует отметить значительную распространенность ЭД в популяции. Впервые это стало известно лишь в 1994 г. из результатов исследования Massachusetts Male Aging Study, в котором было установлено, что среди мужчин 40-70 лет вероятность ЭД, выраженной в той или иной степени, составляет 52%, причем примерно в 10% случаев – дисфункция тяжелая [5]. Эти данные были уточнены в ряде популяционных исследований, выполненных в разных странах. Действительно, распространенность ЭД у взрослых мужчин варьирует от 15 до 50% и выше [6, 7].

Механизм эрекции и его нарушение при ЭД

Стартовым механизмом эрекции служит психогенное возбуждение. Оно передается из головного мозга по проводящим путям в спинной мозг и далее к окончаниям пещеристых нервов в стенках ветвей одноименных артерий и в трабекулах пещеристых тел полового члена. Очевидно, что если нарушения затрагивают механизмы психического возбуждения (депрессия, невроз, астения) или нейрональной передачи – на уровне головного и спинного мозга либо на периферии от них, то их распознавание и лечение, скорее, относятся к психиатрии или неврологии. Впрочем, локальная иннервация часто нарушается в результате радикальной простатэктомии, а также местной лучевой терапии, что хорошо известно урологам и онкологам. Что же касается депрессии, то важно подчеркнуть, что она может быть как причиной, так и следствием ЭД.
В ряде случаев расстройство полового возбуждения вызвано эндокринопатиями. Сексуальное влечение у мужчины стимулируется андрогенами (тестостероном). Либидо подавлено при гипогонадизме, в т. ч. и вторичном (гиперпролактинемия, ряд других эндокринопатий). Наконец, негативное влияние на психо- и нейрогенные механизмы эрекции оказывает распространенное эндокринное заболевание – сахарный диабет.
Конечный этап передачи сексуального возбуждения обеспечивают пещеристые нервы, снабжающие пещеристые тела пениса. Часть их окончаний не являются ни адренергическими, ни холинергическими, а медиатором в них служит оксид азота (NO). Высвободившись, этот нейромедиатор проникает через мембраны гладкомышечных клеток и активирует в них гуанилатциклазу, приводя к усиленному образованию циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ). В итоге вызванного таким образом каскада биохимических преобразований изменяется проницаемость кальциевых и калиевых каналов. Внутри гладкомышечных клеток возрастает концентрация калия и снижается концентрация кальция. Гладкомышечные клетки расслабляются.
Релаксация гладкой мускулатуры стенок пещеристых артерий означает расширение их внутреннего просвета, что способствует увеличению притока крови (который может быть ограничен в результате обструктивного атеросклероза магистральных артерий, например при синдроме Лериша). Расслабление гладкой мускулатуры трабекул пещеристых тел приводит к увеличению их объема, а также к компрессии ими подоболочечных дренирующих вен, т. е. к затруднению оттока крови из самих пещеристых тел. Таким образом, половой член заполняется кровью и увеличивается в объеме. Это означает начало эрекции.
Нарастание и поддержание эрекции связано с включением дополнительного резерва. Увеличение кровотока в половом члене сопровождается раскрытием просвета исходно спавшихся артерий. Растяжение потоком крови их эндотелиоцитов, а также эндотелиальных клеток, выстилающих трабекулы пещеристых тел (напряжение сдвига), приводит к усиленному выделению из этих клеток оксида азота. В данном случае NO выступает в качестве локального гормона. Его паракринным эффектом, возникающим посредством вышеуказанных молекулярных механизмов (с участием цГМФ), является дополнительная релаксация гладкой мускулатуры трабекул пещеристых тел, а также самих артерий. Этим обеспечивается достижение максимальной эрекции.

Этиология ЭД

Прежде умозрительно полагали, что в большинстве случаев импотенция имеет психогенную природу. Однако уже в 1993 г. эксперты Национального института здоровья США пришли к заключению, что в абсолютном большинстве случаев (примерно в 75%) в основе ЭД лежат поражения сосудов [8]. В эпидемиологических исследованиях, выполненных в последнее время, было уточнено, что заболеваемость ЭД в популяции, особенно у немолодых мужчин, в преобладающем большинстве случаев связана с множеством факторов риска, часто сочетающихся и взаимосвязанных. Таковыми являются: возраст (главным образом, старше 60 лет), сахарный диабет, атеросклероз, артериальная гипертензия, ожирение, курение, злоупотребление алкоголем, малоподвижный образ жизни, психическая депрессия, а также прием некоторых лекарств.

Наличие сердечно-сосудистого заболевания является важнейшим фактором риска развития ЭД. В крупном многоцентровом эпидемиологическом исследовании Men Health Study было установлено, что при наличии сердечно-сосудистого заболевания вероятность ЭД возрастает почти в 3 раза и, кроме того, преобладают более тяжелые ее формы [9].

В настоящее время установлены не только факторы риска, но и этиологическая структура ЭД в целом. Обобщенные данные, представленные в докладах на II Международной конференции по проблемам сексуальных дисфункций (Париж, 2003) [10], свидетельствуют о том, что наиболее часто ЭД вызывают комбинации болезней (рис. 1).
Следует особо подчеркнуть, что ЭД часто оказывается наиболее ранним клиническим проявлением поражения системы кровообращения.
Итак, многочисленные данные подтверждают правомерность трактовки значительной части случаев ЭД в качестве частного, а иногда и наиболее раннего клинического проявления общего патологического процесса – сердечно-сосудистого континуума, приводящего в конце концов к развитию сердечно-сосудистых осложнений (инфаркт, инсульт) и смерти (рис. 2) [15].

Лечение ЭД

Достижения современной медицинской науки позволяют предотвращать и лечить ЭД. Что касается первичной и вторичной профилактики, то в последнее время появились свидетельства того, что устранение нелекарственными методами факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний приводит к снижению вероятности развития ЭД или уменьшению ее выраженности [13, 16].
Очевидный прогресс в лечении ЭД связан с внедрением в клиническую практику лекарственных средств нового класса – ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа (ФДЭ5), селективно блокирующих в ткани пещеристых тел разрушение циклической ГМФ. Они появились лишь несколько лет назад: вначале силденафил (Виагра), затем – тадалафил, новейший представитель класса ФДЭ5 – варденафил.

Ингибиторы ФДЭ5 в целом не ухудшают, а скорее, улучшают кровообращение. Однако у больных с тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями, у которых половая активность без лечения практически невозможна, применение ингибиторов ФДЭ5 требует соблюдения определенных предосторожностей, так как стимулированный половой акт может быть слишком большой нагрузкой на систему кровообращения [21].
В этой связи международной группой экспертов разработаны специальные рекомендации (Princeton Consensus Panel). В обновленном виде эти правила опубликованы в 2005 г. [22] (см. таблицу). В соответствии с ними назначение ингибиторов ФДЭ5 с целью коррекции ЭД возможно только после оценки риска, связанного с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Больным можно рекомендовать возобновление сексуальной активности, применив для устранения ЭД лекарственный препарат (если риск низкий) или временно (до существенного снижения риска после лечения) отказаться от этого (если риск высокий). Рекомендации не допускают компромисса в отношении пациентов с промежуточным риском сердечно-сосудистых осложнений. Таких больных следует тщательно обследовать, после этого они должны быть отнесены к одной из двух категорий (низкого или высокого риска).
Особенно следует помнить об опасности взаимодействия ингибиторов ФДЭ5 с некоторыми лекарствами, в т. ч. часто назначаемыми терапевтами, кардиологами и урологами. Эта предосторожность относится, прежде всего, к нитратам и донаторам NO (молсидомин, натрия нитропропруссид) – их нельзя принимать вместе с ингибиторами ФДЭ5. Альфа-адреноблокаторы можно использовать в сочетании с этими препаратами с осторожностью. Другие антигипертензивные лекарства и их комбинации у больных, принимающих ингибиторы ФДЭ5, безопасны [23].
Немалый удельный вес побочных эффектов лекарственной терапии причин ЭД (рис. 1) не может не настораживать. Речь идет о многих лекарственных средствах, в т. ч. о тех, которые широко и небезрезультатно используются в лечении заболеваний сердечно-сосудистой системы и психических расстройств. К их числу относятся некоторые седативные средства и антидепрессанты, антигипертензивные средства (клонидин), тиазидные и другие диуретики, бета-адреноблокаторы, а также гиполипидемические средства (статины и фибраты). Очевидно, с учетом этих фактов лечащие врачи должны стремиться избегать неоправданного назначения соответствующих лекарств, аккуратно выбирать их дозы. Обсуждать возможные нежелательные эффекты следует деликатно. Опасность индуцировать тревогу больных по этому поводу довольно велика.
Таким образом, ЭД – весьма распространенное заболевание, поэтому ее первичная диагностика должна, по-видимому, стать задачей врачей самого широкого профиля – терапевтов, врачей общей и семейной практики. Вместе с тем уточнение причин ЭД и коррекция заболеваний, лежащих в ее основе, а тем более гармонизация сексуальных отношений являются весьма непростыми задачами, для эффективного решения которых может потребоваться участие более узких специалистов в различных областях медицины. С учетом причин и характера нарушений, лежащих в основе большинства случаев ЭД, а также необходимости предотвращения сердечно-сосудистых осложнений в ходе лечения этого заболевания особенно велика роль кардиологов.

Список литературы находится в редакции.
Статья публикуется в сокращенном виде.

Фарматека, №13(108), 2005