Низкомолекулярные гепарины в лечении острого коронарного синдрома

По просьбам наших читателей мы публикуем в сокращении перевод Рекомендаций Американского Колледжа Кардиологии/Американской Ассоциации Сердца по лечению пациентов с нестабильной стенокардией/инфарктом миокарда без элевации сегмента ST — ACC/AHA Guidelines Update for the Management of Patients With Unstable Angina and Non-ST-Segment Elevation Myocardial infarction. E.Braunwald et al. (2002) — главу, посвященную применению низкомолекулярных гепаринов.

В пилотном открытом исследовании 219 больных с нестабильной стенокардией рандомизировали по группам: аспирина (200 мг/сут), аспирина и нефракционированного гепарина (НФГ) или аспирина и надропарина — гепарина с низким молекулярным весом (НМГ). Комбинация аспирина с НМГ существенно снижала общую частоту приступов ишемии, частоту развития рецидивов стенокардии и число больных, которым были необходимы инвазивные вмешательства [180].

В исследовании FRISC [181] участвовали 1506 больных с нестабильной стенокардией или инфарктом миокарда без зубца Q. Больные были рандомизированы в группы для подкожного введения НМГ дальтепарина (120 МЕ/кг два раза в сутки) или плацебо в течение 6 дней, затем — один раз в сутки последующие 35-45 дней. Применение дальтепарина в первые 6 дней сопровождалось снижением риска летального исхода или развития инфаркта миокарда на 63% (4,8% по сравнению с 1,8%, p=0,001), что хорошо согласуется с благоприятными результатами, полученными при использовании НФГ. Через 6 дней дозировку снизили до одного раза в сутки, и количество неблагоприятных исходов увеличилось. Но несмотря на это, через 40 дней величина комплексного показателя, включавшего смертность, частоту развития инфаркта миокарда или проведения реваскуляризации, была достоверно ниже в группе дальтепарина (23,7% по сравнению с 18,0%, p=0,005) и при этом отмечалась тенденция к снижению смертности или развития инфаркта миокарда (10,7% по сравнению с 8,0%, p=0,07).

Поскольку у больных, которым вводят НМГ, трудно определить уровень активности антикоагулянта (например, определить аPTT или активированное время свертывания крови), то кардиологи отделений интенсивной терапии выражают опасения по поводу замены нефракционированного гепарина низкомолекулярным для больных, планируемых к катетеризации с возможным перкутанным коронарным вмешательством (PCI). Однако Коллетт с соавт. [527] при проведении исследования, включавшего 293 пациента с UA/NSTEMI, которым вводили стандартную дозу эноксапарина, доказали возможность безопасного проведения PCI.

В исследовании NICE-1 внутривенное введение эноксапарина (1,0 мг/кг) осуществляли 828 больным с последующим наблюдением после элективной ангиопластики [528] без внутривенного введения ингибитора гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa. Частота кровотечений (1,1% для больших кровотечений и 6,2% для малых через 30 дней) была сопоставима с частотой, полученной в предыдущих исследованиях, в которых пациентам вводили НФГ.

Другим подходом является применение НМГ в период начальной стабилизации. Утром в день процедуры препарат можно не вводить, если необходимо коронарное вмешательство и прошло более 8 часов с момента последнего введения НМГ, то для PCI можно использовать НФГ в соответствии со стандартной практикой. Поскольку противосвертывающее действие НФГ легче устранить, чем действие НМГ, то для больных, которым в течение последующих суток будут проводить аортокоронарное шунтирование, лучше применять НФГ.

Сравнение НМГ с НФГ проводили в четырех крупных рандомизированных исследованиях (www.acc.org; www.americanheart.org