Современная антитромботическая терапия у больных c острым Q-инфарктом миокарда

Тромболитическая терапия на сегодняшний день является основой медикаментозного лечения инфаркта миокарда (ИМ). Высокая агрессивность такого лечения обусловливает нежелательные эффекты терапии. Прежде всего практического врача беспокоит высокая частота

Тромболитическая терапия на сегодняшний день является основой медикаментозного лечения инфаркта миокарда (ИМ). Высокая агрессивность такого лечения обусловливает нежелательные эффекты терапии. Прежде всего практического врача беспокоит высокая частота осложнений, возникающих при применении тромболитических препаратов. Тяжелые кровотечения, значительное количество рецидивов заболевания, относительно высокая летальность больных, сложность их ведения не позволяют начинать тромболизис на догоспитальном этапе. К вопросу о способах преодоления этих трудностей при лечении больных с инфарктом миокарда постоянно обращаются ведущие кардиологи Украины.
Предлагаем вниманию читателей некоторые доклады, посвященные проблемам современного лечения инфаркта миокарда, прозвучавшие на Всеукраинской научно-практической конференции «Терапевтические чтения памяти академика Л.Т. Малой».

Об основных проблемах современной тромболитической терапии и адъювантной терапии рассказывает член-корреспондент АМН Украины, главный кардиолог МЗ Украины, заведующая кафедрой госпитальной терапии №1 НМУ им. А.А. Богомольца, доктор медицинских наук, профессор Екатерина Николаевна Амосова.

Тромболитическая терапия: ее возможности

Как сказал известный кардиолог J. Trent (1995), после дефибриллятора тромболизис является самым крупным достижением в лечении ИМ.

Все современные достижения в антитромботической терапии базируются на гипотезе «открытой артерии» (E.Braunwald, 1989). Реканализация инфаркт-зависимой коронарной артерии способствует уменьшению очага некроза, сохранению функции левого желудочка и выживаемости больных. Интересным представляется наличие положительного эффекта реканализации на показатели выживаемости, независимо от влияния на размер очага некроза. Это касается тех пациентов, у которых происходит открытие коронарной артерии через 6-12 часов от начала заболевания, когда практически невозможно «спасти» ишемизированные клетки миокарда. Открытие коронарной артерии оказывает не только положительный ближайший эффект. Этот эффект сохраняется длительное время, что и обусловливает особое значение совершенствования методов реканализации коронарных сосудов при ИМ.

На сегодняшний день наиболее широко используемой комбинацией препаратов для медикаментозного открытия коронарной артерии является сочетание альтеплазного (тканевого) активатора плазминогена, аспирина и внутривенного нефракционированного гепарина (НФГ).

Хотя частота «открытия» коронарной артерии при таком лечении достаточно велика (85%), имеет значение не просто открытие артерии, а восстановление ее полной проходимости. Эти цифры значительно меньше и составляют 54%. Еще более важный показатель – частота реперфузии на уровне ткани, что далеко не всегда совпадает с проходимостью артерии и составляет около 40% при полном восстановлении эпикардиального кровотока. Большой проблемой для сохранения положительного эффекта тромболитической терапии остаются ретромбоз и реокклюзия, частота которых достигает 10-12%. Госпитальная летальность при такой терапии составляет около 6%, причем нужно учесть, что эти цифры касаются не всех больных, а только отобранных для тромболитической терапии. Больные, которым противопоказана тромболитическая терапия и не подвергшиеся вышеуказанной схеме лечения, относятся к другой группе и в данном анализе эффективности лечения не учитываются.

Серьезной проблемой также остаются такие осложнения антитромботической терапии, как внутричерепные кровотечения. Хотя частота их по абсолютным цифрам невелика (1 на 120-150 больных), но последствия для больного порой трагичны.

Оптимальной реперфузии после тромболизиса препятствуют:

• остаточный тромбоз КА;
• остаточный стеноз КА;
• микроэмболизация дистального русла;
• отсутствие миокардного кровотока при «открытой» КА (феномен «no-reflow»);
• ретромбоз.

Преодоление этих проблем подразумевает не только совершенствование тромболитических агентов. Революционных открытий в тромболитической терапии на данный момент не наблюдается, несмотря на появление новых, весьма эффективных и дорогостоящих препаратов. Все, чего кардиологи смогли достичь на сегодняшний день в этом направлении, это – усовершенствование методов введения тромботических препаратов и некоторое уменьшение частоты геморрагических осложнений.

Достаточно большое внимание уделяется совершенствованию адъювантной антитромботической терапии, которая направлена на предупреждение раннего и позднего ретромбоза и, возможно, на уменьшение частоты микроэмболизации сосудов дистального русла и улучшение тканевой реперфузии. К препаратам этой группы относятся низкомолекулярные гепарины, прежде всего эноксапарин, пентасахариды, прямые ингибиторы тромбина, непрямые антикоагулянты. Эти же цели преследует применение мощных антитромбоцитарных агентов, составляющих основу адъювантной антитромбоцитарной терапии, – внутривенных ингибиторов гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов IIb/IIIa.

Новые тромболитики: перспективы их применения

К появившимся в последние годы в широкой клинической практике новым тромболитическим препаратам относятся ретеплаза (которой в Украине на данный момент нет) и тенектеплаза (недавно появилась на украинском фармацевтическом рынке). Это – «усовершенствованные» тканевые активаторы плазминогена – высокофибринспецифичные агенты. По сравнению с альтеплазой и ретеплазой, тенектеплаза отличается более высокой фибриноспецифичностью и увеличенным периодом полужизни в плазме. Это позволяет вводить тенектеплазу в виде одного внутривенного болюса. Такой способ введения очень удобен и позволяет начинать тромболизис еще на догоспитальном этапе. Кроме того, только у тенектеплазы существует резистентность к ингибитору активатора плазминогена 1 типа.

Как же преимущества препаратов реализуются в клинике? Можно суммировать данные многоцентровых клинических исследований в виде сравнительной клинической эффективности тромболитических препаратов.

1. Альтеплаза незначительно превосходит стрептокиназу по эффективности (спасая одну жизнь из ста дополнительно по сравнению с применением стрептокиназы), но вызывает достоверно больше внутричерепных кровотечений (исследование GUSTO-I, 1993).
2. Ретеплаза эквивалентна стрептокиназе (исследование INJECT, 1995).
3. Ретеплаза не превосходит альтеплазу (исследование GUSTO-III, 1997).
4. Тенектеплаза эквивалентна альтеплазе, но безопаснее – вызывает меньше тяжелых внутричерепных кровотечений (исследование ASSENT-2, 1999).
5. Ланотеплаза эквивалентна альтеплазе, но вызывает больше внутричерепных кровотечений (исследование TIMI-2, 2000).

Из этого следует закономерный вывод, что существующие на данный момент тромболитические препараты, несмотря на наукоемкие и дорогостоящие технологии производства, обеспечивают очень ограниченный прирост клинической эффективности. Совершенствование препаратов состоит, главным образом, в удобстве введения и некотором уменьшении частоты тяжелых осложнений терапии (внутричерепных кровотечений).

Адъювантная антитромботическая терапия: низкомолекулярные гепарины

Тромболизис сопровождается одновременной активацией тромбинообразования. Процесс этот обусловлен обнажением тромбогенной поверхности, высвобождением тромбина из тромба, прокоагулянтным эффектом плазминемии и потреблением плазминогена. Активация тромбоцитов дополнительно усугубляет тромбообразование, что в итоге может приводить к ретромбозу. Ретромбоз является ахиллесовой пятой тромболитической терапии, способствует рецидивирующей ишемии и ИМ, прогрессирующему ухудшению функции левого желудочка и, как следствие, – уменьшению выживаемости больных. Ретромбоз через 6-12 часов встречается в 5-12% случаев, через 30 дней – в 10-25%, через 3-6 месяцев – в 25-35% случаев. В 40-50% случаев ретромбоз протекает бессимптомно. Поэтому уменьшение тромбинообразования является очень важной задачей в совершенствовании адъювантной терапии при проведении медикаментозного фибринолиза. Исследования свидетельствуют, что добавление нефракционированного гепарина к тромболитической терапии позволяет достоверно увеличить частоту достижения проходимости инфаркт-зависимой коронарной артерии. Метаанализ показал, что этот дополнительный эффект трансформируется в достоверное снижение показателей летальности – на 16% к 6-й неделе.

Практически все исследования, касающиеся низкомолекулярных гепаринов (НМГ), были проведены с эноксапарином (Клексаном). Поэтому все последующие заключения о результатах применения НМГ будут касаться практически исключительно эноксапарина.

Важным шагом в определении оптимальной адъювантной терапии при проведении тромболизиса стрептокиназой стало исследование AMI-SK, задачей которого была оценка эффективности эноксапарина как средства дополнительной антитромботической терапии. Известно, что при тромболизисе стрептокиназой введение нефракционированного гепарина не является обязательным, так как он не дает дополнительного клинического эффекта – ни при подкожном, ни при внутривенном введении. В силу неблагоприятной экономической ситуации в Украине стрептокиназа – наиболее доступный тромболитический агент. Поэтому повышение эффективности тромболизиса стрептокиназой особенно интересно именно отечественным врачам. В крупном исследовании AMI-SK оценена эффективность стрептокиназы в сочетании с эноксапарином (Клексаном) по сравнению с применением только стрептокиназы. По косвенному маркеру реперфузии – эволюции сегмента ST – частота реперфузии в группе эноксапарина увеличивается. Возрастает и частота проходимости инфаркт-зависимой коронарной артерии по данным ангиографии на 8-й день, то есть речь идет о предупреждении раннего ретромбоза. Этот эффект в наибольшей мере касается полного восстановления коронарного кровотока (TIMI-3), что трансформируется в выраженный клинический эффект. Эноксапарин, по сравнению с плацебо, позволяет существенно снизить суммарную частоту «смерть + реинфаркт + нестабильная стенокардия» (тройная конечная точка) на 30-е сутки.

Эффективность эноксапарина, в сравнении с нефракционированным гепарином, при тромболизисе тканевым активатором плазминогена (ТАП) впервые была оценена в исследовании HART-II. Известно, что, в отличие от тромболизиса стрептокиназой, при тромболизисе ТАП в связи с резким увеличением частоты ретромбоза применение гепарина обязательно. По сравнению с обычным гепарином, эноксапарин способствовал существенному уменьшению частоты ранней (на 5-7-е сутки) реокклюзии.

Данные крупного многоцентрового исследования ENTIRE-TIMI-23, с участием более 2000 больных, показали преимущества эноксапарина в сравнении с НФГ при тромболизисе тенектеплазой (наиболее эффективным и безопасным тромболитическим агентом на сегодняшний день). Наблюдалась одинаковая частота раннего полного открытия коронарной артерии, достаточно высокие показатели безопасности и достоверное значительное уменьшение двойной конечной точки – «смерть + реинфаркт» на 30-е сутки при применении эноксапарина. Следовательно, показано, что по сравнению с НФГ эноксапарин является не только более удобным и простым в применении антитромбиновым препаратом (не требующим контроля показателей коагуляции крови), но и способствует улучшению клинического эффекта при лечении ИМ за счет уменьшения частоты реинфаркта, предупреждения ранних и поздних реокклюзий.

В исследовании ASSENT-3 проанализированы два новых подхода в улучшении результатов тромболитической терапии тенектеплазой. Эноксапарин как адъювантный агент изучался в сравнении с мощным ингибитором гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa абсиксимабом, который назначался в дополнение к аспирину и НФГ в сниженной дозе. Результаты исследования показали одинаковую летальность в группах, которая была равна таковой при применении НФГ (в полной дозе), но в обоих случаях (группа эноксапарина и группа абсиксимаба) уменьшились частота реинфарктов миокарда и «двойной конечной клинической точки» – «смерть + реинфаркт».

Требования к безопасности препаратов остаются для нас не менее актуальной проблемой. При тромболитической терапии основным и тяжелым ее осложнением являются кровотечения. В том же исследовании обе стратегии адъювантной терапии показали отсутствие каких-либо преимуществ перед общепринятым подходом в отношении частоты геморрагий в группе больных моложе 75 лет, но среди больных старше 75 лет наблюдается значительное повышение частоты «больших» кровотечений. Особенно резко растет частота кровотечений в схеме, включающей абсиксимаб, что не позволяет рекомендовать ее использование в практике. Несколько повышается также частота кровотечений и при применении эноксапарина, по сравнению с НФГ в этой группе больных.

В исследовании ASSENT-3 изучалась эффективность догоспитального тромболизиса тенектеплазой, что является одним из приоритетных направлений в современной кардиологии. Сравнивалась методика введения тенектеплазы болюсно в сочетании с НФГ или эноксапарином (Клексаном). Анализируя показатель эффективности по тройной конечной точке «смерть + реинфаркт + нестабильная стенокардия», можно отметить, что применение Клексана вместо обычного гепарина было эффективным у больных моложе 75 лет, у больных старше 75 лет дополнительный эффект отсутствовал, кроме того, у второй группы больных существенно возрастала частота внутричерепных кровотечений при применении эноксапарина.

В результате анализа множества исследований по изучению эффективности и безопасности эноксапарина как агента адъювантной антитромбиновой терапии при тромболизисе получены следующие данные.

1. Полная проходимость инфаркт-зависимой коронарной артерии (КА) (исследование TIMI-3), 90 мин;
   • ЭН=НФГ* (исследования НАRТ-II, ENTIRE-TIMI-23).
2. Проходимость КА TIMI-3, 7-е сутки:
   • ЭН>плацебо (исследования AMI-SK);
   • ЭН>НФГ (исследования HART-III).
3. Рецидив ИМ и рефрактерная ишемия:
   • ЭН>НФГ (исследования AMI-SK, ASSENT-3).
4. Летальность:
   • ЭН=НФГ (все исследования).
5. Тяжелые кровотечения (в том числе внутричерепные):
   • ЭН=НФГ (все исследования, за исключением подгруппы >75 лет);

_______________
* (= – равноэффективен, > – более эффективен).

Следовательно, применение эноксапарина не улучшает проходимости коронарной артерии в остром периоде ИМ в сравнении с гепарином, но увеличивает ее проходимость в подостром периоде, предупреждает рецидивы ИМ и рефрактерную ишемию, не обладает преимуществами в отношении уменьшения летальности и частоты тяжелых кровотечений, а в группе больных старше 75 лет даже ассоциируется с увеличением риска последних.

С учетом полученных данных о высокой частоте осложнений у больных старческого возраста при применении НМГ в протокол крупного исследования ExTRACT-TIMI-25, в котором участвует и Украина, была сделана поправка: для больных старше 75 лет исключен болюс эноксапарина, а доза этого препарата для подкожного введения уменьшена до 0,75 мг/кг 2 раза в сутки (в остальных случаях – по 1 мг/кг). Это исследование должно окончательно выяснить сравнительную эффективность эноксапарина и НФГ при тромболизисе. Как предполагается, результаты этого исследования будут основополагающими в новой редакции рекомендаций по применению НМГ, в частности эноксапарина, при тромболитической терапии.

Адъювантная антитромботическая терапия: другие препараты

Преимущества пентасахаридов, казалось бы, должны способствовать повышению клинического эффекта: они не действуют на тромбин, не связываются с тромбоцитарным фактором 4 (ТФ 4), имеют период полужизни, равный 19 часам, и назначаются 1 раз в сутки. В исследовании PENTALYSE (2001) изучали пентасахарид фондапаринукс у больных, получавших тромболитическую терапию ТАП, по сравнению с НФГ. Открытие коронарной артерии и сохранение ее проходимости, частота реинфарктов и летальность оставались примерно одинаковыми в обоих случаях. При увеличении дозы фондапаринукса (к которому, что особенно важно, на сегодняшний день нет антидота!) растет риск тяжелых кровотечений. Лишь в дозе 4 мг этот препарат столь же безопасен, как и НФГ, при этом он не имеет преимуществ по клинической эффективности. Таким образом, пентасахариды не теряют значения как перспективная группа антитромботических препаратов, но на сегодняшний день целесообразность их применения при тромболитической терапии не определена.

Препараты, относящиеся к прямым ингибиторам тромбина, также имеют ряд преимуществ. Достаточно интересным их свойством является способность ингибировать тромбин независимо от концентрации антитромбина III (AT III). Кроме того, прямые ингибиторы тромбина частично инактивируют тромбин, связанный со сгустком, и не инактивируются белками плазмы и ТФ 4. Однако многочисленные исследования этих препаратов показывают очень незначительные преимущества относительно клинического эффекта. Исследование HERO-2, в котором участвовала и Украина, включало более 17 тысяч больных. Была убедительно показана способность препарата бивалирудин предупреждать ранние рецидивы ИМ (в течение 0-96 часов) по сравнению с НФГ при тромболизисе стрептокиназой. В остальном эффективность препарата не превышала таковую при применении НФГ. А учитывая необходимость контроля показателей коагуляции крови и достаточно узкое терапевтическое окно при применении прямых ингибиторов тромбина, особых надежд на эти препараты кардиологи пока не возлагают.

Не следует забывать также и о непрямых антикоагулянтах. Хотя они и достаточно неудобны в применении, требуют контроля международного нормализованного отношения, но они очень дешевы и потому доступны для многих пациентов. Ренессанс этой группы препаратов наметился после публикации в 2002 году результатов многоцентрового исследования APRІCOT-2, в котором изучался непрямой антикоагулянт кумарин в сочетании с аспирином по сравнению с одним только аспирином после тромболизиса. Добавление кумарина к аспирину выявило дополнительный эффект в отношении реокклюзий и выживаемости больных без коронарных событий. Столь же оптимистичные результаты получены в исследовании ASPECT-2.

Относительно внутривенных ингибиторов гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa тромбоцитов исследование ASSENT-3 показало отсутствие каких-либо преимуществ по сравнению с эноксапарином по суммарному показателю эффективность/безопасность.

Выводы

Рекомендации Европейского общества кардиологов по адъювантной антитромботической терапии у пациентов с Q-инфарктом миокарда таковы.

• Применение внутривенно блокаторов гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa в сочетании с тромболитиком (в сниженной дозе) не рекомендуется.
• Несмотря на полученные в нескольких исследованиях данные о большей эффективности эноксапарина по сравнению с НФГ, применение НМГ в комбинации с тромболитиками в Европе официально не рекомендовано (до получения результатов исследования ExTRACT-TIMI-25).
• Рекомендуемая доза НФГ уменьшена в связи с риском кровотечений и составляет:
  • болюсно: 60 ЕД/кг, но не более 4000 ЕД;
  • инфузионно: 12 ЕД/кг (но не более 1000 ЕД/ч) в течение от 24 до 48 часов. Целевое АЧТВ – 50-70 секунд. Контроль АЧТВ – через 3, 6, 12, 24 часа.

Другой аспект лечения инфаркта миокарда касается особенностей ведения больных при невозможности проведения реперфузионной терапии – как инвазивной, так и медикаментозной. Известно, что эти методы лечения в ряде случаев противопоказаны. Высокий риск возникновения тяжелых кровотечений и кровоизлияний порой делают тромболитическую терапию невозможной у отдельных пациентов, что ставит перед кардиологом сложную задачу – разработать успешную тактику лечения без применения тромболитиков. Об основных аспектах этой проблемы рассказывает сотрудник отдела острого инфаркта миокарда Института терапии им. Л.Т. Малой АМН Украины, кандидат медицинских наук Ярослав Васильевич Дыкун.

Актуальность проблемы

Инфаркт миокарда остается серьезной проблемой в нашей стране. В последние годы более 2 тысяч пациентов ежегодно поступают с инфарктом миокарда в отделения кардиологии города Харькова. Летальность таких больных остается очень высокой – в пределах 12-18%, среди пожилых пациентов (старше 70 лет) в стационаре умирает каждый четвертый. Высокой остается также частота рецидивов инфаркта.

Стандарт лечения этих пациентов – проведение тромболитической терапии (ТЛТ). В настоящее время в наших клиниках применяются несколько тромболитиков – стрептокиназа, альтеплаза, тенектеплаза. Но далеко не все пациенты в силу ряда причин в Украине имеют возможность получать тромболизис. По данным нескольких крупных исследований, примерно три пациента из десяти в мире не получают никакой реперфузионной терапии при остром ИМ.

Таким образом, возникает проблема лечения инфаркта миокарда в случае невозможности применения тромболитической терапии и коронарных вмешательств.

Различные методы лечения при ИМ

В первую очередь следует обратить внимание на антитромбоцитарную терапию, препаратом выбора при которой является аспирин. Он удовлетворяет основным критериям золотого стандарта своей группы, имея доказанную эффективность, удовлетворительную безопасность, небольшую нагрузочную дозу (150-325 мг), а также возможность неопределенно длительного приема в дозе 75-160 мг. При применении аспирина в таких дозах нет необходимости контроля основных показателей свертываемости крови.

Препарат выбора для антикоагулянтной терапии на сегодняшний день не определен. Применение нефракционированного гепарина требует регулярного мониторинга показателей свертываемости крови (АЧТВ). Низкомолекулярные гепарины имеют некоторые преимущества перед гепарином. В первую очередь, это – удовлетворительная безопасность применения, отсутствие необходимости в контроле свертывания крови. Но при этом доказанная эффективность определена только для эноксапарина (ASSENT-3, AMI-SK). На сегодняшний день эноксапарин может быть рекомендован в качестве замены НФГ, но этот вопрос требует проведения дальнейших клинических исследований. Поскольку отсутствуют данные об эффективности низкомолекулярных гепаринов в сравнении с нефракционированным гепарином у больных, которые не получают тромболизис, рабочая группа Украинского общества кардиологов осуществила многоцентровое украинское исследование, посвященное этому вопросу.

Дизайн исследования

Целью многоцентрового рандомизированного открытого сравнительного исследования было сравнительное изучение эффективности эноксапарина и нефракционированного гепарина у больных с острым инфарктом миокарда с зубцом Q, элевацией сегмента ST, не получавших тромболитическую терапию.

В исследовании участвовали ведущие кардиологические клиники Украины: Институт кардиологии АМНУ (Киев), городская клиническая больница №1 (Киев), кафедра госпитальной терапии НМУ, кафедра пропедевтики НМУ, Институт терапии АМНУ (Харьков), кафедра кардиологии ХМАПО (Харьков), городская клиническая больница №27 (Харьков), медицинская академия (Днепропетровск), областной кардиодиспансер (Львов), областной кардиодиспансер (Запорожье), городская больница №3 (Одесса).

Критериями включения пациентов в исследование были следующие:

• возраст старше 80 лет;
• симптомы острого ИМ в первые сутки (большинство больных поступили в клинику в первые 12 часов);
• элевация сегмента ST и/или наличие зубца Q или остро возникшей блокады левой ножки пучка Гиса;
• противопоказания к применению антикоагулянтов и любые состояния, которые, по мнению врача, не позволяли проводить тромболитическую терапию.

Из исследования были исключены больные, у которых имелись противопоказания к проведению антикоагулянтной терапии, или же те, у которых ТЛТ начата до рандомизации, а также пациенты с серьезными осложнениями ИМ (кардиогенный шок) до начала лечения или с любыми сопутствующими состояниями, способными увеличить риск антикоагулянтной терапии.

Всем больным с ИМ (282 человека) в первые сутки назначали аспирин в дозе 160-325 мг, в дальнейшем более 90% пациентов назначали аспирин, около 10% – клопидогрель и менее 8% – тиклопидин. По характеру антикоагулянтной терапии больные были рандомизированы на две группы: получавшие нефракционированный гепарин и эноксапарин. Достоверных различий между двумя группами ни по одному из значимых критериев не выявлено. Эноксапарин вводили по стандартной методике (30 мг в виде болюса, а далее 1 мг/кг/12 ч подкожно) не менее пяти суток. Путь введения, дозировку и длительность назначения нефракционированного гепарина определял лечащий врач. Примерно трети пациентов, которые получали стандартный гепарин, препарат вводили внутривенно, трети – подкожно и еще одной трети – внутривенно, а затем подкожно.

Всем пациентам проводили также стандартную антиишемическую и антигипертензивную терапию по различным схемам (нитраты, b-блокаторы, ингибиторы АПФ).

Эффективность в данном исследовании определяли как сочетание частоты развития рефрактерной (постинфарктной) стенокардии, рецидива ИМ и летального исхода в течение 30 дней. Кроме того, оценивали частоту других клинически значимых, с точки зрения врача-исследователя, осложнений острого периода ИМ.

О безопасности судили на основании частоты развития значимых кровотечений и любых нарушений мозгового кровообращения. Кроме того, частоту других нежелательных явлений (побочных эффектов) связывали с введением исследуемых препаратов.

Результаты исследования

Результаты лечения острого инфаркта миокарда были достоверно лучшими по всем показателям в группе пациентов, которые получали эноксапарин, и свидетельствовали об уменьшении риска постинфарктной стенокардии и рецидивов инфаркта при применении эноксапарина, по сравнению с нефракционированным гепарином, хотя эти различия были недостоверными. Однако конечная точка исследования – сочетание трех параметров (реинфаркта, рефрактерной стенокардии и летальности) – была достоверно ниже в группе пациентов, принимавших эноксапарин, по сравнению с группой пациентов, которым вводили нефракционированный гепарин. В группе пациентов, получавших эноксапарин, эти неблагоприятные события отмечены у 28 (20,6%) против 47 (31,9%) пациентов, которые получали нефракционированный гепарин (p=0,038). В группе леченных эноксапарином также отмечено меньшее количество других клинически значимых осложнений и летальных исходов. Оба препарата обладали одинаковым профилем безопасности.

В результате проведенного исследования сделаны следующие выводы: использование эноксапарина сопровождается достоверным уменьшением риска развития рефрактерной постинфарктной стенокардии, рецидивов инфаркта миокарда и летальных исходов. Эти события отмечались на 10% реже у пациентов, получавших эноксапарин, по сравнению с теми, кому вводили нефракционированный гепарин, что было статистически достоверно. Оба препарата обладали примерно одинаковым уровнем безопасности.

Таким образом, у больных с острым инфарктом миокарда с элевацией сегмента ST и/или наличием зубца Q или полной блокадой левой ножки пучка Гиса стандартный нефракционированный гепарин может быть успешно заменен на эноксапарин, что поможет кардиологам в решении сложных задач лечения ИМ.

Рис. Преимущество эноксапарина перед НФГ по влиянию на летальность больных с ОИМ