Вузлові форми зобу

Вузловий і багатовузловий зоб – збірне клінічне поняття, яке об’єднує всі утворення щитоподібної залози (ЩЗ), що мають різні морфологічні характеристики.

МКХ-10: Е04.1, Е04.2

Общая информация

Серед дитячого населення вузли у ЩЗ спостерігаються в 4-6% випадків патології щитоподібної залози. На долю вузлового колоїдного зобу припадає 60-75% всіх вузлових утворень у щитоподібній залозі.

Етіологія

В етіології цього захворювання можуть лежати наступні причини: нестача йоду, порушення всмоктування йоду в кишечнику, однотипове харчування з переважанням вживання в їжу продуктів із зобогенним ефектом, застосування медикаментів і діагностичних препаратів із зобогенним ефектом, дефекти ферментів, що беруть участь в синтезі й метаболізмі тиреоїдних гормонів, та вплив радіації.

Патогенез

Головною ланкою патогенезу вузлового зобу є відносна нестача тиреоїдних гормонів, що спостерігається на тлі йодного дефіциту; вона призводить до гіперпродукції ТТГ гіпофізом із наступною проліферацією тиреоцитів та накопиченням колоїду.

З іншого боку, формування багатовузлового зобу в регіонах із помірним йодним дефіцитом відбувається на тлі нормального рівня ТТГ. В цих областях найважливішим патогенетичним чинником, мабуть, є інтратиреоїдне порушення йодного обміну.

Клиническая картина

Скарги дітей з вузловими утвореннями в ЩЗ мають неспецифічний характер. Пацієнти з вузловим зобом невеликих розмірів взагалі не скаржаться. Найчастіше діти з вузловим зобом скаржаться на відчуття слабкості, втомлюваності, головний біль. При великих розмірах вузлів з’являються симптоми компресії органів шиї, що проявляються скаргами на відчуття стиснення в ділянці шиї, передусім у лежачому положенні, утруднене дихання, порушення при ковтанні.

Диагностика

Першим етапом діагностики вузлового зобу є пальпаторне виявлення вузлового утворення в ЩЗ. Для уточнення діагнозу використовують лабораторні та інструментальні дослідження.

Лабораторно-інструментальні методи обстеження

1. Доопераційні:
   а) основні: УЗД щитоподібної залози, тонкоголкова пункційна біопсія, визначення рівня тиреоїдних гормонів і ТТГ;
   б) додаткові: визначення титру антитиреоїдних антитіл, радіоізотопне сканування, рентгенографія грудної клітки з контрастуванням стравоходу барієм, комп’ютерна томографія й магнітно-ядерний резонанс.
2. Інтраопераційні: інтраопераційне УЗД щитоподібної залози, термінове (експрес) гістологічне дослідження тканин пухлини ЩЗ (при підозрі на аденокарциному ЩЗ).
3. Післяопераційні:
   а) основні: гістологічне дослідження тканини щитоподібної залози;
   б) додаткові: імуногістохімічне дослідження тканини пухлини (визначення пухлинних маркерів).

Диференційна діагностика

Диференційну діагностику слід проводити з хронічним лімфоцитарним тиреоїдитом, підгострим тиреоїдитом.

Таблиця. Диференційний діагноз вузлового зобу, хронічного лімфоцитарного тиреоїдиту (ХЛТ), підгострого вірусного тиреоїдиту

Інструментальні методи обстеження

УЗД дозволяє підтвердити або спростувати наявність у дитини вузлового або дифузного зобу. За допомогою УЗД неможливо визначити морфологічну характеристику досліджуваного утворення ЩЗ, але можна виявити непрямі ознаки того чи іншого вузлового захворювання. УЗД дозволяє отримати об’єктивну інформацію щодо розмірів, об’єму, структури вузла, розмірів ЩЗ.

Радіоізотопне дослідження (радіонуклідне сканування, сцинтиграфія).

Радіонуклідне сканування і сцинтиграфія – методи отримання гамма-топографічного двомірного відображення ЩЗ, яке віддзеркалює розподіл в ній радіонукліду-133-йоду або 99Тс-пертехнетату.

Сканування дозволяє робити висновок про локалізацію ЩЗ, форму, розміри, контури. Розподіл та інтенсивність накопичення радіонукліду вказують на дифузне або вогнищеве ураження, функціональну активність вузлових утворень. Сканування виконується за окремими показаннями:

1. Підозрюється аутоімунний вузол (вузли) ЩЗ (токсична аденома, вузловий або багатовузловий токсичний зоб).
2. Рецидив зобу або тиреотоксикозу після операції на ЩЗ.
3. Підозрюється незвичайна локалізація тиреоїдної тканини або аномалія розвитку ЩЗ: загрудинний зоб (дослідження проводять за допомогою 131-йоду для отримання чіткішого зображення); дистопія ЩЗ, в тому числі зоб кореня язика; геміагенезія або агенезія ЩЗ; функціонуючі метастази диференційованого раку ЩЗ (візуалізація метастазів за допомогою 131-йоду можлива за відсутності нормально функціонуючої ЩЗ, при наявності її застосовують 99Тс).
4. Наявність пухлини на шиї, підозра на пухлину ЩЗ.
5. Стан після операції на ЩЗ з приводу раку для висновку щодо радикальності операції (виявлення кількості та функції, що залишилася після операції тиреоїдної тканини).

Рентгенологічне дослідження. При вузловому зобі застосовують і рентгенологічний метод дослідження, який в певних випадках дозволяє детальніше обстежити хворого. В тому випадку, якщо він доповнений непрямою лімфографією ЩЗ, стає можливим визначити ступінь ураження лімфатичних вузлів.

Неуражені лімфовузли добре контрастують на знімках, а у випадках метастазування спостерігається їх блокада, повна або часткова.

Рентгенологічне дослідження грудної клітки з контрастуванням стравоходу барієм. В тому випадку, коли необхідно виявити наявність звуження або зміщення трахеї й стравоходу у хворого з вузловим утворенням в ЩЗ, а також діагностувати загрудинний зоб, проводиться рентгенологічне дослідження грудної клітки з контрастуванням стравоходу барієм.

Комп’ютерна і магнітно-резонансна томографія ЩЗ. Комп’ютерна і магнітно-резонансна томографія ЩЗ – це високоінформативні неінвазивні методи, за допомогою яких візуалізується ЩЗ. Комп’ютерна томографія дозволяє визначити денситометричну щільність утворень ЩЗ. Комп’ютерна і магнітно-резонансна томографія використовуються для діагностики загрудинного зобу.

Лабораторні методи дослідження

Визначають тиреоїдні гормони вільний тироксин (Т₄ вільн.) і вільний трийодтиронін (Т₃ вільн.). Рівень Т₄ вільн. є основним аналітичним параметром, що дає чітке уявлення про функціональний стан ЩЗ. Рівень Т₃ вільн. має не таке велике діагностичне значення, як рівень Т₄ вільн. При вузлових формах зобу немає необхідності у визначенні цього показника. Визначення рівня ТТГ є основним методом для діагностики захворювань ЩЗ. Якщо концентрація ТТГ знаходиться в межах від 0,1 до 0,3 або від 3,5 до 10 мМО/л, необхідно провести аналіз вільних фракцій тиреоїдних гормонів. Патологічний рівень ТТГ (нижче 0,1 або вище 10 мМО/л) паралельно з підвищеними рівнями Т₄ і /або Т₃ у сироватці крові мають місце при гіпотиреозі, знижений рівень Т₄ підтверджує наявність гіпотиреозу. Дослідження рівня ТТГ і тиреоїдних гормонів показано всім хворим із вузловим зобом.

Гуморальні маркери тиреоїдної патології

Дослідження рівнів тиреоглобуліну (ТГ) має найбільше значення при карциномі ЩЗ. При диференційованій карциномі ЩЗ рівень ТГ дуже підвищується. Рівні ТГ в нормі < 60 нг/мл. Діагностичне значення ТГ дуже важливе після операції з приводу дифереційованого раку ЩЗ: при прогресуванні захворювання після нерадикальної операції, рецидиві й метастазуванні вміст ТГ у крові підвищується. Якщо після радикальної операції при лікуванні тиреоїдними гормонами досягнуто супресії ТТГ, рівень ТГ не повинен визначатися. Визначення кальцитоніну також має діагностичне значення. Кальцитонін є продуктом секреції С-клітин. В нормі його вміст у крові не перевищує 10 нг/мл. Високий рівень Кт у крові (більше 200 нг/мл) – найважливіший діагностичний критерій медулярного раку ЩЗ. Після радикального лікування з приводу медулярного раку проводять повторне дослідження Кт для своєчасного виявлення рецидиву захворювання. Визначення антитіл при вузловому зобі включає:

1. антитіла до тиреоглобуліну;
2. антитіла до мікросомального антигену або тиреоїдної пероксидази;
3. антитіла до рецептору ТТГ.

Тонкоголкова пункційна біопсія ЩЗ і цитологічне дослідження

Метод тонкоголкової пункційної біопсії є обов’язковим компонентом верифікації природи вузлових утворень ЩЗ. Показання до ТПБ – будь-які вузлові (багатовузлові) форми захворювань ЩЗ, при яких технічно можливе проведення ТПБ.

Метою цитологічного дослідження отриманих пунктатів є виявлення характерних ознак того чи іншого вузлового утворення ЩЗ.

Цитологічні особливості вузлового колоїдного зобу:

1. Наявність груп тиреоцитів з ознаками дистрофії.
2. Різний ступінь проліферації тиреоцитів.
3. Наявність колоїду.
4. Наявність кістозно-геморагічної рідини.
5. Макрофаги (без гемосидерину та з ним – сидеробласти та сидерофаги).
6. Лімфоїдні клітини з вузла і долі.

Лечение

Консервативне лікування виправдане тільки за наявності у хворого вузлового колоїдного зобу невеликих розмірів (вузол не > 2 см). Основне завдання лікування – запобігти або уповільнити подальший ріст вузла. Терапію препаратами тиреоїдних гормонів починають за відсутності у хворого чинників ризику та клінічних і цитологічних ознак пухлини ЩЗ. Після обов’язкового дослідження рівня тиреоїдних гормонів проводиться терапія левотироксином. Тривалість лікування тироксином повинна складати не менше року, а після його відміни слід призначати препарати йоду. При лікуванні вузлового зобу доза левотироксину повинна бути такою, щоб рівень ТТГ у пацієнта знаходився на нижній межі норми.

Показання для призначення левотироксину: розмір вузла – 10-20 мм; слабко виражена проліферативна активність тиреоцитів, отриманих при ТПБ із вузла, або відсутність проліферативної активності; рецидив вузлового колоїдного зобу впродовж перших трьох років від моменту оперативного лікування. Якщо на тлі лікування відзначається подальший ріст вузла, то лікування тироксином припиняється, проводиться повторна пункційна біопсія та вирішується питання щодо хірургічного лікування.

Якщо ж вузол на тлі терапії не росте або зменшується, то лікування левотироксином призупиняють на 6 місяців і відновлюють тільки у випадку повторного збільшення розмірів вузла. Терапія левотироксином при багатовузловому зобі рекомендована тільки тим хворим, у яких початковий базальний рівень ТТГ не нижчий 1 мОД/мл.

Якщо на тлі лікування відбувається зменшення розмірів зобу або стабілізація його росту, то лікування левотироксином продовжують, періодично контролюючи рівень ТТГ в крові.

Для лікування вузлів ЩЗ із початковим розміром до 1 см призначають препарати йоду (йодомарин, калій йодид) в профілактичних дозах і через 12 місяців повторюють УЗД після їх прийому.

Якщо у хворого аутоімунний тиреоїдит і в ЩЗ методом УЗД виявляється вузлове утворення з чіткою капсулою, а при цитологічному дослідженні з цього утворення отриманий матеріал, характерний для вузлового колоїдного проліферативного зобу, то лікування такого пацієнта буде відбуватися відповідно до вищевказаних принципів. Поєднання вузлового колоїдного зобу і дифузного токсичного зобу є показанням для оперативного лікування, незалежно від розмірів вузлового утворення.

Показання до оперативного лікування при вузловому зобі й пухлинах ЩЗ

Показання до оперативного лікування в екстреному порядку: рак щитоподібної залози, підозра на рак при вузловому зобі, фолікулярна аденома щитоподібної залози.

Показання до оперативного лікування в плановому порядку: хворі з вузлом у щитоподібній залозі з його початковим розміром більше 2 см, хворі з вузловим зобом з негативною динамікою за період консервативного лікування (ріст вузла), хворі з багатовузловим токсичним зобом, хворі з великими кістами (більше 3 см), що мають фіброзну капсулу і стабільно накопичуючими рідину після будь-якого морфологічного типу, хворі з загрудинним вузловим зобом.

Профілактика рецидиву вузлового і багатовузлового зобу після операції

У хворих, яким була зроблена двобічна субтотальна резекція ЩЗ, розвивається гіпотиреоз, тому їм в подальшому потрібна замісна терапія тиреоїдними гормонами. У хворих з однобічною резекцією долі призначення тироксину грунтується на необхідності запобігання рецидивів вузлового зобу в залишковій тканині залози. Після видалення однієї долі прийом тироксину рекомендується тим хворим, у яких рівень ТТГ через 2 місяці після операції перевищує верхню межу норми (>3,5 мОД/мл). Хворим з еутиреоїдним станом функції щитоподібної залози слід проводити регулярне (1 раз на 6 місяців протягом першого року після операції, потім – щорічно) клінічне й ультразвукове визначення об’єму ЩЗ і рівня ТТГ в крові. При тенденції до росту ТТГ доцільне призначення тироксину в адекватних дозах.