Бактериальный вагиноз

Бактериальные инфекции влагалища являются наиболее распространенными заболеваниями, встречающимися в гинекологической практике. Их частота в различных популяциях женщин варьирует от 30 до 80%. Среди инфекционных заболеваний наиболее распространены дисбиозы (бактериальный вагиноз, урогенитальный кандидоз), хламидиоз, трихомоноз и вагиниты, которые часто проявляются синдромом длительных обильных белей.

МКБ-10: N89.8

Общая информация

Такие социальные процессы, как урбанизация общества, ухудшение экологической среды, а также последствия бесконтрольного применения ЛС (в первую очередь антибиотиков) оказывают отрицательное влияние на здоровье человека.
Исследования последних лет свидетельствуют, что 95% всех влагалищных выделений могут быть связаны с пятью основными состояниями: 
• бактериальным вагинозом;
• кандидозным вульвовагинитом;
• трихомонадным вагинитом;
• повышенной цервикальной секрецией;
• цервицитом, обусловленным Chlamydia trachomatis, Herpes simplex, Neisseria gonorrhoeae.
В 1955 г., в противоположность специфическим инфекциям (гонорее, трихомонозу и генитальному туберкулезу), был выделен новый тип инфекции – неспецифический бактериальный вагинит, получивший признание клиницистов. H. Gardner и С. Dukes впервые высказали гипотезу, что выделенные из половых путей новые бактерии, названные Haemophilus vaginalis, способны вызывать заболевания. Стало очевидным, что это те же микроорганизмы, которые ранее были описаны. В 1963 г. K. Zinneman и G.Turner переименовали Haemophilus vaginalis в Corynebacterium vaginale, и в научных публикациях стал появлятся термин «коринебактериальный вагинит». J. Greenwood и M. Pickett в 1980 г. установили, что Corynebacterium vaginale не относится к роду Corynebacterium, в результате чего был установлен новый род Gardnerella, названный так в честь доктора H.L. Gardner. Заболевание, как и прежде, было переименовано c коринебактериального вагинита на гарднереллезный вагинит (Gardnerella vaginalis vaginitis) или гарднереллез. Это очередное терминологическое изменение внесло путаницу для врачей, недостаточно знакомых с микробиологическими особенностями болезни. Основываясь на результатах культуральных исследований с использованием специальных сред, P. Totten et al. (1982) впервые предположили, что неспецифический вагинит не является собственно вагинитом. В данном случае речь может идти о самостоятельном синдроме, отличающемся от неспецифического вагинита, названном неспецифическим вагинозом (К. Holmes, 1981; J. Thomason et al., 1984). Применение новых методов исследования микробиоценоза влагалища позволило выделять значительно больше как облигатных, так и факультативно анаэробных, микроаэрофильных и аэробных микробов. Именно благодаря этим исследованиям, показавшим этиологическую причастность строгих анаэробных микроорганизмов, было предложено новое название в качестве синдрома – «анаэробный вагиноз». Пытаясь установить терминологическую ясность, С.А. Spiegel (1983) предложил новый термин – «бактериальный вагиноз». Начиная с 1984 г., после доклада на первом Международном симпозиуме по вагиниту в Стокгольме, L. Westrom и соавт. (1984) обосновывают выделение вагиноза в отдельный синдром. Было принято характеризовать вагиноз как состояние, сопровождающееся появлением патологических выделений из влагалища, в которых обнаруживаются самые различные микроорганизмы. Вследствие этого термин «вагинит» был окончательно заменен на «вагиноз», а само заболевание стали называть «бактериальным вагинозом».

Этиология и патогенез
В работах, посвященных этиологии бактериального вагиноза, прежде всего обращают на себя внимание разные, а подчас диаметрально противоположные точки зрения. Так, некоторые исследователи считают вагиноз моноинфекционным процессом, придавая главную этиологическую роль, как правило, одному возбудителю, чаще всего G. vaginalis, Mobiluncus sp., M. hominis. Вместе с тем существует мнение, что одним из наиболее клинически значимых этиологических агентов бактериального вагиноза являются строгие анаэробные бактерии типа бактероидов, пептококков и пептострептококков. Анаэробные микроорганизмы, выделяемые при бактериальном вагинозе, послужили в свое время основанием выделения термина «анаэробный вагиноз».
Помимо различных видов Bacteroides sp., анаэробных грамположительных кокков, Mobiluncus sp. и других анаэробов, численность которых может увеличиваться в тысячу и более раз, среди возбудителей бактериального вагиноза некоторые исследователи выделяют G. vaginalis и M. hominis. Однако гарднереллы обнаруживаются не только при бактериальном вагинозе, но и при других заболеваниях. С учетом того, что G. vaginalis выделяется примерно у 1/3 здоровых женщин, рекомендуется проводить специфическое лечение только при установлении диагноза бактериального вагиноза по соответствующим критериям, а не только лишь по причине высева гарднерелл.
Достоверно выраженные изменения биоценоза влагалища наблюдаются и в количественном соотношении различных групп микроорганизмов. Установлено, что при бактериальном вагинозе общее число бактерий во влагалище возрастает до 10⁹-10¹¹/г выделений, тогда как в нормальной вагинальной экосистеме их количество не превышает 10⁵-10⁶/г выделений (р<0,01).
Бактериальный вагиноз вызывает не единственный какой-либо патогенный возбудитель, как считали ранее при классических инфекционно-воспалительных заболеваниях, таких как гонорея, трихомоноз, кандидоз. С этиологической позиции бактериальный вагиноз – это полимикробная болезнь, обусловленная изменением нормальной вагинальной экологии с выраженной пролиферацией анаэробов как в видовом, так и в количественном отношении. Влагалищная микрофлора у пациенток с бактериальным вагинозом состоит из комбинации аэробных, факультативно-анаэробных, оксиген-толерантных анаэробных и строгих анаэробных микроорганизмов, сосуществующих в симбиозе друг с другом. При бактериальном вагинозе исчезают одни виды микроорганизмов и появляются другие. И в этом случае этиологическим фактором выступает не какой-то отдельно взятый микроб, а их ассоциация с присущими ей специфическими биологическими особенностями, которые она приобретает в симбиозе различных микроорганизмов. Каждый из ассоциантов может и не обладать теми свойствами, которыми характеризуется ассоциация в целом. Трудно в таком случае отдать предпочтение какому-либо одному или двум микроорганизмам. С этиологической точки зрения важны все выделяемые бактерии, приобретающие в симбиозе с другими видами свойства, которые самостоятельно у них отсутствуют. Изменения в микрофлоре при бактериальном вагинозе могут являться результатом альтернативного механизма, при котором лактобациллы и вагинальный эпителий конкурируют с другими микроорганизмами.

Клиническая картина

При бактериальном вагинозе пациентки, как правило, предъявляют жалобы на:
• обильные выделения из половых путей белого или серого цвета, часто с неприятным «рыбным» запахом, особенно после полового акта или во время менструации;
• зуд и жжение в области наружных половых органов;
• дизурические расстройства;
• боль в области влагалища или промежности.
При прогрессирующем процессе заболевания выделения приобретают желтовато-зеленоватую окраску, становятся гуще, слегка тягучими и липкими, пенятся, равномерно распределяются по стенкам влагалища. Количество белей варьирует от умеренных до обильных. Эти симптомы зачастую наблюдаются в течение нескольких лет. 
Одним из наиболее дискуссионных вопросов в отношении этого заболевания является различие во взглядах на половую трансмиссию бактериального вагиноза. Согласно современным данным, это заболевание не передается половым путем. Однако мы убеждены, что существует определенная корреляционная зависимость между возникновением бактериального вагиноза и сексуальным поведением (раннее начало половой жизни, ее особенности, число половых партнеров и др.). Нам представляется, что число половых партнеров – более значимый фактор для развития бактериального вагиноза, чем число коитусов. Сексуальная активность пациенток с бактериальным вагинозом выше, чем в группе здоровых женщин.

Диагностика

Физикальные методы исследования 
• Опрос – начало и первые признаки заболевания, характер жалоб, предшествующее лечение. 
• Общий осмотр.
• Глубокая пальпация живота.
• Осмотр наружных половых органов – наличие признаков воспаления.
• Осмотр в зеркалах – выявление гомогенных, обильных серо-белых жидких, адгезированных на стенках влагалища выделений при отсутствии признаков воспаления (отека, гиперемии).
• Бимануальное гинекологическое обследование – отсутствие патологии.
Лабораторные методы исследования
• Обязательные:
• определение группы крови и резус-фактора;
• общий анализ крови;
• общий анализ мочи;
• биохимические показатели крови;
• бактериоскопический анализ выделений – микроскопия мазка, окрашенного по Граму. Данный метод позволяет обнаружить «ключевые клетки» – микроорганизмы рода Mobiluncus sp., грамотрицательные и грамположительные плеоморфные бактерии. Чувствительность и специфичность данного метода близки к 100%;
• положительный амино-тест – запах «гнилой рыбы» – в результате выработки диаминов (путресцина, кадаверина, триметиламина) в процессе реакции декарбоксилирования аминокислот облигатными анаэробами при смешивании в равных пропорциях 10-процентного раствора КОН с влагалищными выделениями. Чувствительность и специфичность этого диагностического теста составляет 79 и 97% соответственно;
• рН вагинального отделяемого превышает нормальные показатели (>4,5), что обусловлено элиминацией лактофлоры или значительным снижением её содержания. Для проведения рН-метрии используют универсальную индикаторную бумагу с эталонной шкалой. рН-метрию не следует проводить во время менструации, сразу после полового контакта или после применения гигиенических и спермицидных средств, чтобы избежать после ложноположительных результатов исследования. Чувствительность и специфичность теста составляет 89 и 85% соответственно.
При наличии показаний:
• культуральный метод.
Инструментальные методы исследования
При наличии показаний:
• кольпоскопия – характеризуется отсутствием диффузной или очаговой гиперемии, точечных кровоизлияний, отечности и инфильтрации слизистой оболочки влагалища, но определяются дистрофические изменения. У 1/3 больных обнаруживаются изменения влагалищной части шейки матки (цервицит, эктропион, простая эрозия, рубцовые деформации и др.).
Также следует отметить о безуспешной предшествующей терапии вагинита антибиотиками и противовоспалительными препаратами.
Консультации специалистов
При наличии показаний:
• гастроэнтеролога.
Дифференциальная диагностика
• неспецифический вагинит;
• вульвовагинальный кандидоз;
• трихомониаз;
• гонорея;
• атрофический вагинит.

Лечение

Фармакотерапия

В настоящее время рекомендуется двухэтапный метод лечения, основным принципом которого является создание оптимальных физиологических условий влагалищной среды и восстановление микробиоценоза. Подойдя к выбору средств терапии с позиций лечения не воспаления, а дисбактериоза, сейчас практически отказались от системной антибактериальной терапии и сконцентрировали все внимание на местных способах.
На первом этапе лечения следует проводить местную антибактериальную терапию препаратами с антианаэробным действием (метронидазолом, клиндамицином, левомицетином и др.), направленными на снижение количества анаэробных микроорганизмов. Применяют молочную кислоту для снижения рН, лазеротерапию; по показаниям – иммунокорректоры, эстрогены, ингибиторы простагландинов и антигистаминные препараты. При наличии зуда, жжения, боли назначают местно анестезирующие препараты.
Второй этап предусматривает использование бактерийных биологических препаратов: лактобактерина, ацилакта, бифидумбактерина, бифидина местно для восстановления микрофлоры влагалища на фоне приема кларитромицина (Фромилида). Применение этих лекарственных средств без предварительного первого этапа является бесперспективным ввиду выраженной конкурентности между микроорганизмами влагалища. По сути введение во влагалище живых культур молочно-кислых бактерий – трансплантация этих микроорганизмов и их «приживаемость» во многом зависят от состояния местного иммунитета, эндокринного статуса и наличия факторов роста.
Эффективность элиминации анаэробов оценивают через 7-10 сут после окончания терапии, повторяя стандартное обследование. В целом же эффективность терапии можно оценить через 4-6 нед. Критерием излеченности считают восстановление нормобиоценоза влагалища.