Применение препарата Микогал для лечения вульвовагинитов у беременных

Вульвовагиниты у беременных в настоящее время регистрируются достаточно часто – в 12-58% случаев по данным разных авторов. Часто встречаются бактериальные вагинозы – 14-20%. Патогенез бактериального вагиноза и вульвовагинита до настоящего времени остается недостаточно изученным.

Для понимания механизмов возникновения воспалительных процессов в половых органах женщины необходимо знание нормального микробиоценоза половых путей [5].

По современным представлениям, микрофлора любого полового органа по локализации делится на микрофлору стенки (слизистой) и содержимого (пристеночная и просветная). По способности к приживлению микрофлора состоит из резидентной (индигенной) и транзитной. Бактерии, входящие в микрофлору стенки (резидентная микрофлора), обеспечивают индивидуальные особенности данного биотопа, отражающие его стабильность [3,9].

Главная функция индигенной микрофлоры – обеспечение колонизационной резистентности, т.е. предупреждение заселения биотопа влагалища посторонними микроорганизмами и обеспечение оптимального количественного соотношения микробных ассоциаций. Видовой и количественный состав микроорганизмов слизистых оболочек регулируется иммунной и эндокринной системами [5,6]. Объективным показателем колонизационной резистентности слизистой является наличие на ней условно-патогенных и патогенных микроорганизмов.

Работы по изучению микробиоценоза влагалища появились во второй половине прошлого столетия. Первые сообщения о микробной флоре влагалища были сделаны Оттом в 1886 году и Додерлейном в 1895 году. Авторы при микроскопии мазков из влагалища нашли грамположительные палочки, которые в настоящее время названы лактобактериями, и описали их как доминирующие микроорганизмы нормальной влагалищной микрофлоры.

Несмотря на многочисленные исследования, не существует единой точки зрения о составе резидентной микрофлоры влагалища. Бактерии, которые ранее определялись как патогенные, в последнее время представляются как нормофлора [4,8].

Влагалищная микрофлора является сбалансированной экосистемой, включающей как аэробные, так и анаэробные микроорганизмы. Общее количество бактерий в 1 мл влагалищного секрета достигает 108-109 микробных клеток, при этом аэробы составляют 105-108 КОЕ/мл, факультативные анаэробы – 103-105 КОЕ/мл [3,8].

В микробном пейзаже влагалища и шейки матки доминируют лактобактерии – 95-98% всей микрофлоры, а в количественном эквиваленте – 106-109 КОЕ/мл. Согласно традиционным подходам эстрогенная активность способствует росту клеток влагалищного эпителия и увеличению накопления в них гликогена. Последний является субстратом для метаболизма лактобацилл, ведущему к образованию молочной кислоты. Молочная кислота поддерживает кислую реакцию влагалищного содержимого (рН 3,8-4,4), которая необходима для роста лактобацилл. Именно Н2О2-продуцирующие лактобациллы при взаимодействии с пероксидазой цервикальной слизи и галоидными соединениями подавляют размножение многих видов бактерий. Лактобациллы при этом выступают в роли факторов неспецифической защиты [1,2].

Около 3-5% микроценоза влагалища здоровых женщин приходится на другие бактерии, которых может насчитываться более 20 видов. Среди аэробных грамположительных кокков во влагалище преобладают стафилококки: Staph. aureus выделяются в 4-19% случаев, Staph. epidermidis – в 21-74%, в количестве до 104 КОЕ/мл. Кроме того, выделяются гемолитический и негемолитический стрептококки, энтерококки. Среди аэробных граммотрицательных микроорганизмов преобладают энтерококки, кишечная палочка, протей. Из анаэробов чаще всего высеваются штаммы Lactobacilus (анаэробные), факультативные анаэробные микроорганизмы (Peptococcus sp., Peptostreptococcus sp.). Строгие анаэробы (Clostridium sp., Bacteroidaceae sp.) встречаются редко – в 9-14,5% случаев [2,7].

В резидентной вагинальной флоре присутствуют также другие микроорганизмы, в частности гарднереллы. G. vaginalis высеяны только у 5,8-6,2% женщин, количество их всегда умеренное (104-105 КОЕ/мл). Хламидии высевались у 1,4-1,6% пациенток, генитальные микоплазмы (M. hominis и Ur. urealyticum) имели место в 3-8% случаев. Однако их наличие необязательно сопровождалось наличием патологических симптомов со стороны влагалища. Зачастую такая картина обусловлена недостаточным количеством микроорганизмов для преодоления защитных сил организма.

Состав резидентной микрофлоры одинаков у беременных и небеременных женщин. Во время физиологически протекающей беременности рН во влагалище снижается, что способствует росту лактобацилл. Имеют место сообщения о снижении числа анаэробных штаммов у здоровых беременных. Эти изменения способствуют тому, что ребенок рождается в среде, содержащей микроорганизмы с низкой вирулентностью [10].

На современном этапе разнообразные изменения в микроэкологической системе, в частности во влагалище, рассматриваются как важный интегральный показатель реактивности организма, к тому же, в течение жизни состав микрофлоры влагалища изменяется. Под воздействием эндо- и экзогенных факторов нарушается соотношение разных видов микроорганизмов в биотопе влагалища, что приводит к возникновению дисбиотических состояний, крайним проявлением которых становится вагиноз или вагинит.

Среди различных возбудителей вульвовагинитов существенное место занимают грибки рода Candida. Влагалищные кандидозы могут иметь острое, хроническое и рецидивирующее течение с сопутствующим грамположительным заражением и без него. Характерно возникновение кандидоза во время беременности, чему способствуют изменения рН влагалищного содержимого, наличие осложнений беременности, патология мочевыводящих путей, прием медикаментов, особенно антибиотиков.

Клинически кандидозы могут протекать бессимптомно или сопровождаться зудом, жжением вульвы и влагалища, дизурическими явлениями. Отличительной особенностью данной патологии является то, что кандидозные вульвовагиниты плохо поддаются лечению и часто возникают рецидивы.

Нами впервые для лечения вульвовагинитов у беременных, вызванных грибками Candida с сопутствующим грамположительным заражением и без него, использованы свечи Микогал (омоконазол).

Нитрат омоконазола является производным от имидазола, имеющего антифунгальные и антибактериальные свойства. Обеспечивает фунгистатическую активность к основным патогенным грибковым заболеваниям кожи и слизистых оболочек человека, таких как дрожжевые грибки (Candida albicans, Candida glabrata и другие виды Candida), дерматофиты (Trichophyton, Epidermophyton, Microsporum), Pityrosporum orbiculare et ovale и виды Aspergilus. Согласно исследованиям in vitro, препарат эффективен против некоторых грамположительных бактерий. Механизм действия основывается на блокировании биосинтеза грибков, как следствие – дезорганизации мембраны грибка, препятствующей эссенциальному получению веществ грибком.

При интравагинальном применении один раз в день вагинальной свечи Микогал 150 мг в течение 6 дней, измерения концентрации в плазме крови, произведенные после первого, третьего и шестого дня курса лечения, не достигали уровня выявления препарата (25 нг/мл), составляющего приблизительно 2-3% дозы препарата. Степень всасывания при воспалении слизистой оболочки может увеличиваться. Несмотря на слабую вагинальную абсорбцию, при применении повышенных доз омоконазол может аккумулироваться. Исследования на животных и на человеке показали, что препарат, применяемый орально, быстро и в значительном количестве метаболизируется. Большинство метаболитов конъюгируют с глюкоронидом или сульфатом. Основной путь метаболизма – спиртовая гидроксиоксинация. В случае орального применения омоконазол выделяется в желчь и удаляется с калом. Элиминация с мочой незначительна.

Под наблюдением находилось 30 беременных женщин в возрасте 22-33 лет во втором триместре беременности. Все женщины страдали невынашиванием беременности и находились на лечении в отделении акушерской патологии Института педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины.

Больные жаловались на обильные выделения из влагалища, преимущественно жидкие, иногда творожистые; неприятные ощущения, зуд, жжение в области промежности и вульвы. Почти половине пациенток (14) уже проводилась терапия вульвовагинита различными средствами (нистатин, пимафуцин, клион Д).

У всех беременных, кроме обычного клинико-лабораторного обследования, определяли содержание половых стероидных гормонов (эстрогены, прогестерон) в крови, суточную экскрецию эстриола с мочой, проводили бактериологическое обследование. О состоянии плода судили по данным кардиотокографии.

При обследовании у всех наблюдаемых выявлен гормональный дисбаланс, у 14 – признаки плацентарной недостаточности. При проведении бактериологического обследования у всех беременных высевались грибы рода Candida (обильный рост), из-за чего точно идентифицировать наличие другой микрофлоры не представлялось возможным.

Для лечения кандидозного вагинита пациенткам назначали вагинальные свечи Микогал в дозе 150 мг (1 свечка во влагалище перед сном) на протяжении 6 дней. В процессе лечения у 3 беременных увеличилось количество влагалищных выделений, у 4 усилился зуд в области промежности. После окончания лечения нежелаемые ощущения у всех наблюдаемых резко уменьшились и постепенно исчезли.

При бактериологическом анализе, проводимом на 3-5 день после окончания лечения, грибы Candida высеяны лишь у 2 беременных (6,6%). Аэробные и анаэробные микроорганизмы были высеяны в 93,4% случаев. Посев не дал роста в 6,6% случаев. Сапрофитная микрофлора высевалась у 14 (48,8%) женщин, условно-патогенная микрофлора – у 10 (33,3%), патогенная – у 4 (13,3%). Условно-патогенная микрофлора в 42,9% случаев высевалась в монокультуре, в 57,1% случаев – в ассоциациях.

Патогенная микрофлора была представлена в основном золотистым стафилококком (50%) и гемолитическим стрептококком (50%).

Всем беременным (4), у которых высеяна патогенная микрофлора, после курса лечения свечами Микогал, проведена антибактериальная терапия с использованием антибиотиков (с учетом чувствительности к ним микроорганизмов).

При повторном бактериологическом обследовании через 1 месяц после окончания лечения грибки высеяны у 2 беременных (6,6%). Им повторно проведено лечение Микогалом по той же схеме.

Ни в процессе лечения, ни после его окончания не наблюдалось нежелательных эффектов: не было ухудшения клинического статуса; постепенно уменьшались или исчезали симптомы угрозы прерывания беременности под действием проводимой в этом направлении терапии; параллельно с улучшением акушерского статуса улучшалось состояние плода (по данным кардиографии), уменьшались признаки плацентарной недостаточности, о чем свидетельствовали показатели суточной экскреции эстриола.

Роды у всех женщин закончились рождением живых детей.

В послеродовом периоде бактериологическое исследование проведено у 27 родильниц (3 поступили на роды в другие родовспомогательные учреждения).

Ни у одной из 27 обследованных родильниц грибки не высеяны. Клинически – ни у одной из них септических осложнений не было.

Выводы

Вагинальные свечи Микогал (омоконазол) являются эффективным лечебным средством при кандидозном вульвовагините у беременных. Их применение обеспечивает положительный эффект уже после первого курса лечения в 93,4% случаев.

Проведение курса лечения Микогалом позволяет далее идентифицировать влагалищную микрофлору для выявления патогенной микрофлоры, что затруднено при наличии грибков Candida.

Проводимое лечение влагалищными свечами Микогал является эффективным, хорошо переносится беременными, не оказывает неблагоприятного влияния на течение беременности и состояние плаценты и плода.

Все перечисленное позволяет рекомендовать использование влагалищных свечей Микогал в акушерской практике.

Литература

1. Акопян Т.Э. Бактериальный вагиноз и беременность // Акуш. и гинекол. – 1996. – № 6. – С. 3 – 5.

2. Анкирская А.С. Бактериальный вагиноз // Акуш. и гинекол. – 1995. – № 6. – С. 13 – 16.

3. Баев О.Р., Стрижаков А.Н. Резидентная флора генитального тракта и этиология инфекционных осложнений беременности и послеродового периода // Акуш. и гинекол. – 1997. – № 6. – С. 3 – 7.

4. Башмакова М.А., Кошелева Н.Г., Калашникова Е.П. Инфекция и бактериальная колонизация урогениталий у беременных, влияние на течение беременности, плод и новорожденного ребенка // Акуш. и гинекол. – 1995. – № 1. – С. 15 – 18.

5. Демидова Е.М., Анкирская А.С., Земляная А.А., Ежова Л.С. Ведение женщин с привычным невынашиванием беременности и хроническим эндометритом // Акуш. и гинекол. – 1996. – № 4. – С. 45 – 47.

6. Соловьева И.В. Характеристика микрофлоры влагалища в норме и патологии: Автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.01.01. – М., 1987. – 16 с.

7. Татарчук Л.Ф., Саркісян А.А., Косей Н.В. Мікробіоценоз піхви у різні вікові періоди // Педіатрія, акушерство та гінекологія. – 1996. – № 3. – С. 50 – 53.

8. Телешева Л.Ф., Долгушина В.Ф., Долгушин И.И. Механизмы противоинфекционной защиты репродуктивного тракта женщин // Ж. микробиолог., эпидемиолог. и иммунолог. – 1988. – № 4. – С. 85 – 90.

9. Шендеров Б.А. Колонизационная резистентность и антимикробные препараты // Сб. науч. трудов «Антибиотики и колонизационная резистентность». – М., 1990. – С. 5 – 15.

10. Hammill H.A. Normal vaginal flora in relation to vaginitis // Obstet. Gynec. Clin. N. Amer. – 1989. – V. 16, № 2. – P. 329 – 336.