Современный взгляд на проблему бактериального вагиноза

Бактериальный вагиноз (БВ) – инфекционное заболевание влагалища, характеризующееся дисбиотическим состоянием влагалищного биотопа с увеличением количества условно-патогенных микроорганизмов, снижением и изменением качественного и количественного содержания лактобацилл и возникновением характерного клинического симптомокомплекса.

Н.В. Горбасенко, дерматовенерологический диспансер № 4, г. Киев

БВ – наиболее частая причина обращаемости женщин к гинекологу и венерологу (до 65% случаев) [3, 4, 9, 11]. За последние годы частота случаев выявления БВ значительно возросла. Вероятно, это связано с ухудшением общего здоровья женского населения, снижением иммунитета, усилением роли стресса в жизни женщины, ухудшением общей экологической обстановки и, как следствие, изменением экологии слизистых оболочек организма и влагалища в частности [1, 2, 4, 7, 8, 14].

К предрасполагающим факторам развития БВ относятся:

нарушение гормонального фона;
применение гормональных контрацептивов, антибиотиков;
нарушение в системе местного иммунитета;
заболевания желудочно-кишечного тракта, сопровождающиеся дисбактериозом кишечника;
частые нерациональные спринцевания;
несоблюдение правил личной гигиены и гигиены половой жизни;
частая смена половых партнеров [1, 4-6, 9, 10, 13].

Женщин беспокоят обильные выделения с неприятным запахом (часто – тухлой рыбы), усиливающиеся после менструации или полового акта. Эти жалобы в экстренном порядке заставляют обращаться к специалисту за помощью, настораживают пациентку в случае смены полового партнера [1, 5, 6, 9-11, 13].

Среди наиболее частых осложнений БВ – послеродовой или послеабортный эндометрит, амниотическая инфекция плода, сальпингит, сальпингоофорит, индукция преждевременных родов [1, 3-5, 9].

Диагностика

При БВ происходят изменения микроценоза влагалища: снижение концентрации лактобацилл, преобладание бактероидов, гарднерелл, пептострептококков, микроорганизмов рода мобилункус, лептотрикс, других анаэробов, а также микоплазм и уреаплазм [1, 4-7, 9, 11, 12].

БВ часто ассоциируется с гарднереллезом. Раньше в литературе это заболевание называли неспецифическим вагинитом. В 1955 г. Gardner и Dukes впервые выделили у больных неспецифическим вагинитом гемофильную палочку (Haemophilus vaginalis). В 1961 г. Б.А. Теохаров описал инфицирование гемофильной палочкой женских и мужских мочеполовых органов. В 1980 г. Greenwood и Picket предложили для этого микроорганизма родовое название «гарднерелла». R. Amsel и соавт. (1983) разработали диагностические критерии БВ, нашедшие широкое применение в клинической практике:

гомогенные, часто пенистые, серо-белые выделения без лейкоцитарной реакции с неприятным рыбным запахом;
наличие ключевых клеток или других грамотрицательных, грамположительных бактерий при микроскопии вагинальных мазков;
рН влагалищного секрета >4,5;
положительная аминная проба.

Наличие трех из данных критериев позволяет поставить диагноз бактериального вагиноза [4, 6, 9, 11, 13], а вышеперечисленные симптомы формируют клинический симптомокомплекс, характерный для этого заболевания.

Вместе с тем следует отметить, что отсутствие лейкоцитоза отмечается на ранних стадиях заболевания. При длительном течении БВ вероятность развития воспалительной реакции повышается, что связано с нарушением адаптационных возможностей организма [1, 5, 6, 9, 11-13].

Ключевые клетки представляют собой слущенные клетки эпителия, покрытые грамвариабельными микроорганизмами, зачастую гарднереллами. Кислотность влагалищного секрета сдвигается в щелочную сторону за счет того, что чрезмерный рост анаэробных бактерий сопровождается образованием протеолитических ферментов, воздействующих на вагинальные белки, что вызывает выделение биологических продуктов, в том числе полиаминов и триметиламинов. Последние обеспечивают проявление положительной аминной пробы: при взаимодействии 1 или 10% гидроксида калия (КОН) на предметном стекле с вагинальным секретом происходит выделение полиаминов, которые обусловливают возникновение неприятного рыбного запаха.

Полиамины способствуют транссудации, отслоению клеток влагалищного эпителия и образованию обильных пенистых выделений.

Для диагностики БВ также используют критерии Нагента – определение относительной концентрации бактериальных морфотипов при окрашивании по Граму. Оценку проводят по десятибалльной шкале: менее 4 баллов – в пределах нормы; 4-6 баллов – промежуточное состояние; более 6 баллов – диагноз БВ [6, 9, 11, 14].

Культуральный метод диагностики БВ неспецифичен, исследование на ДНК применимо в целях уточнения клинической картины. Целесообразно использование тестовых карт для определения уровня рН влагалища, наличия триметиламина и пролинаминопептидазы.

Особенности микроэкологии влагалища при БВ

Слизистая оболочка влагалища как полость, соприкасающаяся с внешней средой, является нестерильной. У женщин репродуктивного возраста она выстлана многослойным неороговевающим эпителием, который продуцирует слизь. Последняя выполняет защитную функцию: формирует вязкий слой, который связывает патогены, предотвращая их проникновение внутрь организма; способствует смыванию патогенов со слизистой оболочки и препятствует их адгезии к клеткам эпителия; увлажняет слизистую оболочку влагалища. Секреторные иммуноглобулины слизи непосредственно могут связывать патогенные микроорганизмы, попадающие на слизистую оболочку влагалища. Колонизация верхних отделов мочеполового тракта предотвращается смыванием микроорганизмов мочой.

На поверхности аногенитальной области содержится повышенное количество бактерий кишечной группы. Здесь также присутствуют стафилококки, стрептококки, грибы, которые при определенных условиях могут интенсивно размножаться (ношение синтетического белья, постоянное использование прокладок, несоблюдение личной гигиены). При анальных, орогенитальных контактах происходят также обмен и заражение большим количеством микроорганизмов. Частая смена половых партнеров усугубляет массивную контаминацию слизистых оболочек мочеполовых органов, что может приводить к нарушению микроценоза и адаптационных возможностей слизистой оболочки влагалища [8, 13, 14].

Становление нормальной микрофлоры слизистой влагалища происходило на всем протяжении эволюции слизистых оболочек и развивалось в виде симбиоза микроорганизмов с макроорганизмом [2, 8].

Бактерии слизистой оболочки влагалища могут сосуществовать с организмом хозяина на условиях комменсализма, когда микроб получает выгоду, а организм хозяина, не получая выгоды, не испытывает агрессивного влияния. В то же время состав микрофлоры может постоянно колебаться с учетом фазы менструального цикла, общего состояния организма, возраста женщины, сопутствующей патологии, перенесенных простудных и других инфекционных заболеваний, а также после лечения инфекций, передающихся половым путем (ИППП).

В состав микрофлоры влагалища здоровой женщины может входить более 50 видов аэробных и анаэробных микроорганизмов [8]. Микроорганизмы, образующие микрофлору слизистой оболочки стенки влагалища (резидентная микрофлора), обеспечивают индивидуальные особенности биотопа и его стабильность [1, 2, 14].

Колонизационная резистентность влагалища представляет собой оптимальное количественное и качественное соотношение микробных ассоциаций, которые препятствуют заселению влагалища патогенами, и зависит от резидентной микрофлоры [2].

Микрофлора влагалища – это сбалансированная экологическая система, включающая как аэробные, так и анаэробные бактерии.

Транзиторная микрофлора, в отличие от резидентной (индигенной), более подвержена изменениям по количественному и качественному составу. Попадая на слизистую оболочку влагалища, транзиторные микроорганизмы (чаще всего те, которые эволюционно не предназначены для колонизации на слизистой оболочке влагалища) элиминируются другими микроорганизмами или могут существовать в минимальном количестве, не играя какой-либо значительной роли.

Общее количество микробов в 1 мл влагалищного секрета составляет 10⁸-10⁹ микробных клеток, при этом анаэробов – 10⁵-10⁸, факультативных анаэробов – 10³-10⁵ КОЕ/мл.

Около 95-98% микробного состава влагалища в норме образуют лактобациллы – в количестве 10⁶-10⁹ КОЕ/мл. Это Н₂О₂-продуцирующие лактобактерии, которые являются факторами неспецифической защиты, угнетают размножение многих видов бактерий, расщепляют гликоген влагалищного эпителия с выделением молочной кислоты, поддерживающей нормальный показатель рН влагалища (3,8-4,4). Наиболее часто во влагалище встречается около 20 видов разных микроорганизмов, составляющих примерно 3-5% микроценоза влагалища, – стафилококки, пептострептококки, кишечная палочка, энтерококки, протей, дрожжевые грибы, мобилункус, бактероиды и др. [1-3, 11, 14]. Состав резидентной микрофлоры регулируется иммунной и эндокринной системами и является показателем реактивности организма. Помимо этого существуют определенные взаимоотношения внутри биотопа слизистой оболочки влагалища – антагонизм и конкуренция между определенными видами микроорганизмов за источники энергии и питательные субстраты. Бактерии, например, сдерживают рост и размножение дрожжевых грибов. При антибиотикотерапии резко уменьшается количество бактерий, исчезает конкуренция между ними, и, как следствие, происходит неконтролируемый рост дрожжевых грибов.

В случае нарушения биотопа влагалища возникают дисбиотические состояния, проявлением которых может быть вагинит.

При БВ нарушается качественный и количественный состав микрофлоры влагалища.

Показатель бактериального обсеменения влагалища у пациенток с БВ значительно выше, чем у здоровых женщин, и составляет не менее 10¹⁰-10¹¹ КОЕ/мл. Соотношение между аэробной и анаэробной флорой при БВ изменяется в сторону увеличения количества анаэробных штаммов. У здоровых женщин это соотношение составляет 5-10:1, у больных БВ – 100-1000:1 [2, 3, 7, 11, 12, 14]. Уменьшается количество штаммов лактобацилл, образующих перекись водорода, вплоть до полного их исчезновения. Увеличивается количество лактобацилл (минус-варианты лактобацилл), не образующих и не выделяющих перекись водорода, соответственно не выполняющих свою защитную функцию [3, 4, 7, 11, 12]. При БВ преобладает облигатно-анаэробный вариант биотопа с ограничением спектра факультативно-анаэробных микроорганизмов, причем в среднем 5-6 ассоциантов составляют вагинальный микроценоз, а доля строгих анаэробов на 3-5 порядков выше таковой факультативно-анаэробных микроорганизмов [7].

В 20-30% случаев у пациенток с БВ обнаруживаются уреаплазмы и микоплазмы, в 44% – в вагинальном отделяемом находят дрожжеподобные грибы рода Candida [7].

Другие возбудители ИППП (хламидиоза, трихомониаза, гонореи, генитального герпеса, цитомегаловирусной инфекции) встречаются при БВ значительно реже.

Лечение

Успех лечения БВ зависит от правильности выбранной тактики для каждой конкретной женщины. Общие схемы лечения и рекомендаций включают следующее.

Обследование на наличие абсолютных патогенов – ИППП (гонореи, сифилиса, трихомониаза, хламидиоза, уреаплазмоза, микоплазмоза).
Сбор анамнеза – частая смена половых партнеров, использование средств контрацепции, соблюдение личной гигиены и гигиены половой жизни, прием антибиотиков, частые спринцевания, применение внутриматочных спиралей, перенесенные ранее ИППП.
Определение сопутствующей патологии – иммунодефицитные состояния, заболевания желудочно-кишечного тракта с дисбактериозом кишечника, гормональные заболевания, сахарный диабет.
Эрадикация и подавление условно-патогенной флоры.
Заместительная терапия пробиотиками и эубиотиками.
Возможное иммунотропное лечение c использованием вакцины Солкотриховак.
Обследование полового партнера.

В каждом конкретном случае для успешного лечения необходимо выяснить предрасполагающие факторы и ликвидировать их. При этом беседа врача с пациентом имеет большое значение.

В ходе обследования у лиц с БВ наиболее часто выявляют трихомониаз, уреаплазмоз и микоплазмоз. В этом случае лечение назначают с учетом перекрестной чувствительности обнаруженных микроорганизмов (препараты метронидазола, орнидазола, тинидазола, клиндамицина, кларитромицина).

При сборе анамнеза также выясняют состояние здоровья полового партнера, наличие у него жалоб, перенесенных ИППП. Дают рекомендации по личной гигиене и профилактике.

В случае выявления сопутствующих заболеваний больную направляют на консультацию соответствующих специалистов и лечение выявленной патологии.

Если БВ не сопровождается лейкоцитарной реакцией, у пациентки и ее партнера отсутствуют жалобы, в мазках определяется умеренное количество гарднерелл, слущивание эпителиальных клеток умеренное – тактика лечения ограничивается восстановлением биотопа влагалища, заместительной терапией эубиотиками, нормализацией рН влагалища. Назначают гигиенические мероприятия: соблюдение личной гигиены и гигиены полового акта, спринцевание однократно по окончании менструации раствором молочной или борной кислоты, использование Вагилака, Гинофлора, Лактовага, капсул йогурта с кефиром на тампоне, можно с кисломолочной смесью Нарине или Симбитером. При этом лечение партнера проводить не обязательно, в большинстве случаев при микроскопии уретральных мазков патологических изменений не выявляют.

При наличии воспаления, обильных выделений и жалоб у пациентки в начале лечения проводят подавление агрессивной микрофлоры влагалища. Используют средства, влияющие на анаэробную флору: препараты метронидазола (Трихопол, Эфлоран, Трикасайд, Атрикан); тинидазола (Фазижин, Тиниба); орнидазола (Тиберал, Оргил, Орнизол, Мератин); клиндамицина (Клиндамицин, Клацид, Далацин); кларитромицина (Фромилид, Клеримед, Клабакс, Класан); гатифлоксацина (Гатиспан, Гатибакт, Зиквин) и др. В случае выделения синегнойной палочки, а также при затяжном течении БВ, плохо поддающегося лечению, рекомендовано определять чувствительность выделенных штаммов к антибиотикам.

Параллельно местно используют суппозитории, влагалищные таблетки, гели – Клион Д-100, Микожинакс, Неопенотран, Полижинакс, Тержинан, Гиналгин, Гинезол, Гинодактарин, Микогал, Гинотравоген, Канестен, Канизон, Клотримазол, Клиндамицина фосфат, Далацин С – в соответствии с чувствительностью выделенных возбудителей.

Необходимо обследовать половых партнеров пациенток с наличием воспаления, потому что часто в уретральных мазках у них обнаруживаются гарднереллы, другие микрооргизмы, а также лейкоцитоз. У некоторых таких пациентов при обследовании выявляют хронический простатит, дизурические расстройства, иногда – сексуальные дисфункции.

Вторым этапом после эрадикации возбудителей и подавления агрессивной условно-патогенной микрофлоры является восстановление нормального микроценоза влагалища. Для этого можно перорально использовать эубиотики и пробиотики, особенно при дисбактериозе кишечника. Назначают йогурт в капсулах, Лактовит, Бифидумбактерин, Хилак Форте, Нарине, Симбитер. Местно применяют свечи Гинофлор, Лактоваг, Вагилак, тампоны с кисломолочным Нарине, Симбитером или тампоны с кефиром и содержимым капсулы йогурта. Местное лечение следует проводить вечером, перед сном, перед этим обязательны гигиенические мероприятия; длительность лечения – от 15 дней до одного месяца.

Хорошие результаты отмечаются при применении вакцины Солкотриховак – лиофилизата инактивированных, специально отобранных штаммов лактобацилл, выделенных из влагалища больных трихомониазом. Вакцина оказывает иммунное действие, которое начинает проявляться через несколько недель после введения. Уменьшается количество выделений, изменяется их консистенция, регрессирует воспаление.

После вакцинации образуются антитела, которые вступают в перекрестную реакцию с некоторыми штаммами патогенных и условно-патогенных микроорганизмов. Солкотриховак индуцирует специфический Т-клеточный иммунитет, стимулирует накопление иммуноглобулина А в слизистой оболочке влагалища и цервикальном канале. Вакцина также стимулирует образование палочек Додерляйна – лактобацилл, продуцирующих перекись водорода, молочную кислоту и выполняющих защитную функцию. Солкотриховак вводят троекратно, с перерывом в две недели, внутримышечно. Ревакцинацию проводят через год после последней инъекции, затем повторяют спустя два года.

Литература

Анкирская А.Е. Бактериальный вагиноз // Акушерство и гинекология. – 1995. – № 6. – С. 176.
Баев О.Р., Стрижаков А.Н. Резидентная флора генитального тракта и этиология инфекционных осложнений беременности и послеродового периода // Акушерство и гинекология. – 1997. – № 6. – С. 3-7.
Венцковский Б.М., Цыпкун А.Г., Бакшеев С.Н. и др. Эффективность применения вакцины «Солкотриховак» у женщин с трихомониазом, бактериальным вагинозом и вагинальным кандидозом // Здоровье женщины. – 2004. – № 2. – С. 1-5.
Голота В.Я., Никонюк Т.Р., Бенюк В.А. Проблема бактериального вагиноза // Український журнал дерматології, венерології, косметології. – 2005. – № 4 (19). – С. 77-80.
Кудрявцева Л.В., Ильина Е.Н. и др. Бактериальный вагиноз. Пособие для врачей. – М., 2001. – 56 с.
Европейские стандарты диагностики и лечения заболеваний, передаваемых половым путем. – Мед. література, 2003. – 264 с.
Муравьева В.В., Анкирская А.Е. Особенности микроэкологии влагалища при бактериальном вагинозе и вагинальном кандидозе // Акушерство и гинекология. – 1996. – № 6.
Никоненко А.Г. Слизистые оболочки – важный участок защитного барьера организма // Здоров'я України. – 2005. – № 5 (114). – С. 36-37.
Рекомендации по лечению заболеваний, передающихся половым путем. – К.: Фармацевт Практик, 2004. – 194 с.
Шиманская О.Г. Опыт использования препаратов мератина для лечения дисплазий шейки матки // Гинекология. – 2005. – № 2 (22). – С. 101-104.
Eschenback D.A., Hiller S.L. Diagnosis and clinical manifestation of bacterial vaginosis. Am J Obstet Gynecol 2002; 158: 819-28.
March P.A. The vaginal ecosystem. Am J Obstet Gynecol 2001; 165: 1163-1168.
Monif GRG. Diagnostic clues from vaginal odors. Contemp Ob Gyn 2001; 22: 199-220.
Hill L.V.N., Embil J.A. Vaginitis currrent microbiologic and clinical concepts. Can Med Assoc 19 2006; 134: 321-31.