Інструкція про діагностику, клінічну класифікацію та лікування бронхіальної астми

Пульмонологія – одна із значимих областей світової медицини. У першу чергу, це зумовлено тим, що в останні десятиріччя значно збільшилась кількість НЗЛ, питома вага яких у структурі причин звернення за медичною допомогою становить понад 60%. Бронхо-легеневі захворювання займають 3-4-е місце серед причин смертності. Значну турботу викликає збільшення кількості хворих хронічними обструктивними захворюваннями легень (ХОЗЛ), у тому числі бронхіальної астми (БА).

Частота цих захворювань з року в рік неухильно зростає. За результатами популяційних епідеміологічних досліджень, поширеність БА в більшості країн коливається від 2 до 11%. Свого часу ВООЗ і Європейська академія алергології та клінічної імунології оприлюднили прогнози, згідно з якими до 2030 року буквально кожен землянин матиме те чи те алергійне захворювання. Тобто шанс рано чи пізно отримати БА є у чималої кількості землян. Відповідно до останніх даних епідеміологічних досліджень близько 5% громадян України мають дану патологію, хоча можна з упевненістю стверджувати, що поширеність БА в популяції нашої країни значно вища.
З метою запобігання поширення туберкульозу та неспецифічних захворювань легенів, уніфікації підходів щодо надання фтизіопульмонологічної допомоги хворим був затверджений наказ № 499 від 28.10.2003 р. «Про затвердження інструкцій щодо надання допомоги хворим на туберкульоз і неспецифічні захворювання легенів». До уваги читачів «Медичної газети «Здоров'я України» подаємо Інструкцію про діагностику та лікування бронхіальної астми, затверджену Наказом МОЗ України № 499. Цією частиною наказу започатковується ряд публікацій, що стосуються НЗЛ.

1. Загальні положення
1.1. Бронхіальна астма (БА) – хронічне запальне захворювання дихальних шляхів, яке спричинене значною кількістю клітин та медіаторів запалення. Хронічне запалення призводить до гіперреактивності бронхів, що проявляється рецидивуючими симптомами свистячого дихання, ядухи, скованості у грудній клітині, кашлю, особливо вночі та рано вранці. Ці епізоди звичайно пов'язані з розповсюдженою, але варіабельною бронхообструкцією, яка зворотна спонтанно або під впливом терапії.
Основними клітинними елементами запалення являються еозинофіли, опасисті клітини, Т- лімфоцити, макрофаги. Бронхообструктивний синдром при БА зумовлений спазмом гладкої мускулатури бронхів, набряком слизової оболонки бронхів, дискринією. Гіперреактивність, як специфічна, так і неспецифічна – основна універсальна патофізіологічна ознака БА, яка лежить в основі нестабільності дихальних шляхів.
БА – хронічний запальний процес, який треба лікувати постійно протизапальними препаратами, а не тільки симптоматично за допомогою бронхолітиків.
2. Діагностика БА
2.1. Потенційні фактори ризику розвитку БА
2.1.1. Провідні:
- генетична схильність
- атопія
- гіперреактивність бронхів.
2.1.2. Фактори оточуючого середовища, що сприяють розвитку БА у схильних до цього захворювання осіб
2.1.2.1. Домашні алергени:
- алергени домашнього пилу
- алергени свійських тварин
- алергени тарганів
- алергени грибів, плісняви, дріжджів.
2.1.2.2. Зовнішні алергени:
- пилок рослин
- гриби, пліснява, дріжджі.
2.1.2.3. Професійна сенсибілізація.
2.1.2.4. Паління тютюну:
- активне паління
- пасивне паління.
2.1.2.5. Повітряні полютанти:
- зовнішні
- домашні.
2.1.2.6. Респіраторні інфекції.
2.1.2.7. Вади в дієті.
2.1.2.8. Споживання деяких ліків (нестероїдних протизапальних, β-блокаторів).
2.1.2.9. Ожиріння.
2.1.3. Фактори, що сприяють розвитку загострень та/або хронізації симптомів БА
2.1.3.1. Домашні та зовнішні алергени.
2.1.3.2. Домашні та зовнішні повітряні полютанти.
2.1.3.3. Респіраторні інфекції.
2.1.3.4. Фізичні вправи та гіпервентиляція.
2.1.3.5. Зміни погоди.
2.1.3.6. Двоокис сірки.
2.1.3.7. Окремі види їжі, харчових добавок, медикаментів.
2.1.3.8. Надмірні емоції.
2.1.3.9. Паління тютюну (активне та пасивне).
2.1.3.10. Іританти в домашньому побуті.
2.2. Клінічні симптоми БА:
- епізодичне свистяче дихання з утрудненням при видиху
- кашель, більше вночі та при фізичному навантаженні
- епізодичні свистячі хрипи в легенях
- повторна скованість грудної клітини.
Прояви симптомів здебільшого посилюються вночі та в ранній ранковий час і пробуджують хворого. Прояви симптомів БА також виникають або погіршуються при:
- фізичному навантаженні
- вірусній інфекції
- впливі алергенів (харчових, свійських тварин, домашнього пилу, пилку рослин)
- палінні
- перепаді зовнішньої температури
- сильних емоціях (плачу, сміху)
- дії хімічних аерозолів
- прийманні деяких ліків (нестероїдні протизапальні препарати, β-блокатори).
2.3. Критерії порушення функції зовнішнього дихання (ФЗД)
- Наявність ознак бронхіальної обструкції – значення пікової об'ємної швидкості видиху (ПОШ_вид) та об'єму форсованого видиху за першу секунду (ОФВ₁) < 80% від належних
- Добова варіабельність ПОШ_вид та ОФВ₁ > 20%
- Виражена зворотність бронхіальної обструкції – підвищення рівня ПОШ_вид та ОФВ₁ > 15% або 200 мл за результатами фармакологічної проби з β₂-агоністом короткої дії.
2.4. Алергологічне дослідження:
- алергологічний анамнез – наявність у хворого екземи, сінної лихоманки або БА чи атопічних захворювань у членів його родини
- позитивні шкіряні проби з алергенами
- підвищений рівень загального та специфічного Ig E.
2.5. Гіперреактивність бронхів
Позитивний результат провокаційного тесту з:
- гістаміном, алергенами та інгаляційними хімічними сполуками
- фізичним навантаженням.
3. Фармакотерапія хворих на БА
3.1. Медикаментозну терапію хворих на БА проводять з використанням різних шляхів введення препаратів – інгаляційного, перорального та парентерального. Найбільшу перевагу має інгаляційний шлях, що забезпечує виражену місцеву дію лікарських засобів в легенях, не спричинює їхньої небажаної системної дії, дає можливість прискорити позитивний ефект лікування за рахунок менших доз ліків.
3.2. Препарати для базисної терапії, які контролюють перебіг БА, застосовують щоденно, тривалий термін, що допомагає досягти та підтримувати ремісію захворювання. До профілактичних, контролюючих перебіг БА, належать протизапальні препарати (найбільш ефективні – інгаляційні глюкокортикостероїди) та β₂-агоністи пролонгованої дії.
3.3. Препарати швидкої допомоги застосовують для зняття гострого бронхоспазму та інших симптомів БА. Найбільш ефективними і вживаними являються β₂-агоністи короткої дії.
3.4. Незважаючи на те, що БА є хронічним захворюванням, контроль за його перебігом може бути досягнутий у багатьох хворих. Ознаками контрольованого перебігу БА вважають:
- мінімально виражені (в ідеалі відсутні) хронічні симптоми, включаючи нічні;
- мінімальні (нечасті) загострення;
- відсутність стану, який вимагає невідкладної допомоги;
- мінімальна (в ідеалі відсутня) необхідність в застосуванні β₂-агоністів короткої дії;
- відсутність зниження активності, в тому числі фізичної;
- варіабельність ПОШ_вид впродовж доби менше 20%;
- близькі до нормальних значень (кращих для хворого) показники ПОШ_вид;
- мінімальні (або відсутні) побічні ефекти терапії.
4. Клінічна класифікація БА, ступінчастий підхід до фармакотерапії хворих на БА
4.1. БА класифікують за ступенем тяжкості перебігу за результатами аналізу комплексу клінічних та функціональних ознак бронхіальної обструкції. Оцінюють частоту, вираженість та тривалість приступів експіраторної задишки, стан хворого в період між приступами, вираженість, варіабельність та зворотність функціональних порушень бронхіальної прохідності, відповідь на лікування. Оцінку змін функціональних показників для визначення тяжкості захворювання проводять в період відсутності епізодів експіраторного диспное. Згідно з цією класифікацією стан хворого визначається ступенем тяжкості перебігу БА. Так, виділяють інтермітуючий (епізодичний) перебіг, персистуючий (постійний) перебіг: легкий, середньої тяжкості та тяжкий.
У разі наявності у хворого 1 або більше клінічної ознаки певного ступеня тяжкості перебігу захворювання призначають відповідну схему лікування.
Слід дотримуватись ступінчастого підходу до призначення лікарських засобів – збільшувати кількість та частоту прийому ліків по мірі зростання тяжкості перебігу БА.
4.2. Ступінь № 1 – Інтермітуюча бронхіальна астма
4.2.1. Клінічні симптоми до початку лікування
- Короткотривалі симптоми виникають рідше 1 разу на тиждень
- Короткотривалі загострення (від декількох годин до декількох днів)
- Нічні симптоми виникають не частіше 2 разів на місяць
- Нормальні значення показників ФЗД між загостреннями
- ОФВ₁ або ПОШ_вид > 80% від належних
- Добові коливання ПОШ_вид або ОФВ₁ < 20%.
4.2.2. Лікування
- Інгаляційні β₂-агоністи короткої дії у разі необхідності (за наявності симптомів)
- Профілактичний прийом інгаляційних β₂-агоністів короткої дії перед фізичним навантаженням або перед ймовірним впливом алергену. Можна додатково використовувати кромони, модифікатори лейкотриєнів.
4.3. Ступінь №2 – Легка персистуюча бронхіальна астма
4.3.1. Клінічні симптоми до початку лікування:
- Симптоми виникають частіше 1 разу на тиждень, але рідше 1 разу на день
- Загострення можуть порушувати активність і сон
- Нічні симптоми виникають частіше 2 разів на місяць
- ОФВ₁ або ПОШ_вид >= 80% від належних
- Добові коливання ПОШ_вид або ОФВ₁ – 20-30%.
4.3.2. Лікування
- Щоденне тривале лікування протизапальними засобами для контролю за симптомами БА
- Перевагу надають призначенню інгаляційних глюкокортикостероїдів (беклометазон або будесонід у дозі 200-500 мкг на добу, або флутіказон – 100-250 мкг на добу)
- У випадку недостатнього контролю за захворюванням замість підвищення дози інгаляційних глюкокортикостероїдів додатково призначають β₂-агоніст пролонгованої дії салметерол в дозі 50-100 мкг на добу. Перевагу матиме призначення фіксованої комбінації в одній лікарській формі β₂-агоністу пролонгованої дії салметеролу (25 мкг в 1 дозі) та інгаляційного глюкокортикостероїду флутіказону (50 мкг в 1 дозі) – препарат Серетид 25/50 – 1-2 дози 2 рази на добу
- Менш ефективним є застосування теофілінів (потребують моніторингу вмісту в сироватці крові), кромонів, модифікаторів лейкотриєнів
- У разі необхідності – β₂-агоністи короткої дії, але не більше 3-4 разів на добу.
4.4. Ступінь № 3 – Середньої тяжкості персистуюча бронхіальна астма
4.4.1. Клінічні симптоми до початку лікування
- Симптоми виникають щоденно
- Загострення призводять до порушення активності і сну
- Нічні симптоми астми виникають частіше 1 разу на тиждень
- Необхідність у щоденному прийомі β₂-агоністів короткої дії
- ОФВ₁ або ПОШ_вид в межах 60-80% від належних
- Добові коливання ПОШ_вид або ОФВ₁ > 30%.
4.4.2. Лікування
- Щоденне тривале лікування протизапальними засобами для контролю за симптомами БА
- Перевагу має поєднаний прийом інгаляційних глюкокортикостероїдів (беклометазон, або будесонід у дозі 400-1000 мкг на добу, або флутіказон – 250-500 мкг на добу) та інгаляційних β₂-агоністів пролонгованої дії (салметерол у дозі 50-100 мкг на добу) або ж фіксованої комбінації в одній лікарській формі салметеролу (25 мкг в 1 дозі) та флутіказону (125 мкг в 1 дозі) – препарату Серетид 25/125 – 1-2 дози 2 рази на добу
- Препарати рекомендується призначати в 2 прийоми на добу
- Альтернативою інгаляційним β₂-агоністам пролонгованої дії можуть бути теофіліни пролонгованої дії (з контролем концентрації препарату в сироватці крові), β₂-агоністи для перорального прийому, модифікатори лейкотриєнів. Однак ці препарати менш ефективні, ніж інгаляційні β₂-агоністи пролонгованої дії, та мають більший ризик розвитку побічних ефектів
- У разі необхідності – β₂-агоністи короткої дії, але не більше 3-4 разів на добу.
4.5. Ступінь №4 – Тяжка персистуюча бронхіальна астма
4.5.1. Клінічні симптоми до початку лікування
- Постійна наявність денних симптомів
- Часті загострення
- Часті нічні симптоми
- Обмеження фізичної активності, зумовлене БА
- ОФВ₁ або ПОШ_вид < 60% від належних
- Добові коливання ПОШ_вид або ОФВ₁ > 30%.
4.5.2. Лікування
- Щоденне тривале лікування значною кількістю препаратів для контролю за симптомами БА
- Призначають інгаляційні глюкокортикостероїди у високих дозах (беклометазон, або будесонід – 1000-2000 мкг на добу, або флутіказон – 500-1000 мкг на добу) в поєднанні з інгаляційними β₂-агоністами пролонгованої дії (салметерол) або ж фіксованої комбінації в одній лікарській формі салметеролу (25 мкг в 1 дозі) та флутіказону (250 мкг в 1 дозі) – препарату Серетид 25/250 – 1-2 дози 2 рази на добу
- Можливе призначення інгаляційних глюкокортикостероїдів 4 рази на добу, що інколи підвищує контроль за захворюванням
- Додатково можуть призначатися теофіліни пролонгованої дії, модифікатори лейкотриєнів або пероральні β₂-агоністи пролонгованої дії
- У разі необхідності призначають пероральні глюкокортикостероїди в мінімально можливих дозах для досягнення ефекту, бажано 1 раз на добу, вранці
- У разі необхідності – β₂-агоністи короткої дії.
4.6. У разі наявності на протязі 3 місяців контролю за перебігом захворювання від лікування за схемою, яка відповідала визначеному у хворого класифікаційному ступеню БА, можливо дещо ослабити терапію – обережно перейти до лікування за схемою більш низького ступеня. У ситуації, коли у хворого за призначеного лікування не отримали належного контролю симптомів і функціональних порушень, слід посилити терапію – перейти до лікування за схемою більш вищого класифікаційного ступеня. Однак спочатку необхідно впевнитись у правильності виконання хворим призначень лікаря. Пацієнта необхідно інформувати про ранні симптоми загострення БА, навчити його контролювати свій стан, проводити пікфлоуметрію, виробити правила поведінки хворого, що може упередити небажані наслідки від їх порушень. Таким чином, запропонований ступінчастий підхід до лікування хворих на БА передбачає отримання контролю за захворюванням із застосуванням мінімуму медикаментозних засобів.
У частини хворих утримання контролю за перебігом БА можливе лише за умови постійного прийому протизапальних препаратів у необхідних дозах. У таких пацієнтів тяжкість перебігу захворювання визначають за відповідністю вживаних ними доз препаратів таким, які призначають для лікування певного кваліфікаційного ступеня БА.
4.7. Загострення БА
4.7.1. Ступінь тяжкості загострення БА
Ступінь тяжкості загострення БА визначають за результатами аналізу анамнестичних даних, тяжкості проявів клінічних симптомів і функціональних порушень дихання та кровообігу.
Виділяють 4 ступені тяжкості загострення: легкий, середньої тяжкості, тяжкий та загрозу зупинки дихання. Така класифікація дозволяє чітко диференціювати тяжкість загострення БА – від легкого ступеня до астматичного стану, призначити необхідний об'єм лікування і об'єктивно його контролювати.
Ознаки ступеня загострення БА
4.7.2. Лікування хворих із загостренням БА