Сучасні аспекти діагностики та лікування бронхіальної астми в дітей

тематический номер: ПЕДИАТРИЯ, АКУШЕРСТВО, ГИНЕКОЛОГИЯ Бронхіальна астма (БА) – проблема світового значення, що перебуває у центрі уваги клініцистів різних спеціальностей. За останні роки в усьому світі, в тому числі й

тематический номер: ПЕДИАТРИЯ, АКУШЕРСТВО, ГИНЕКОЛОГИЯ

Бронхіальна астма (БА) – проблема світового значення, що перебуває у центрі уваги клініцистів різних спеціальностей. За останні роки в усьому світі, в тому числі й Україні, спостерігається тенденція до зростання захворюваності на БА дітей, зміщення її початку на більш ранній вік, її важчий перебіг, при цьому поширеність захворювання не однакова в різних популяціях і регіонах земної кулі та залежить від інтенсивності експозицій алергенів, забруднення навколишнього середовища, змін харчового раціону, імунної реактивності та генетичних особливостей людей. Крім цього, частота виявлення БА залежить від діагностичних критеріїв, що використовуються, покращання поінформованості медичних працівників і населення про це захворювання, визначення таких випадків, що раніше трактувалися як астматичний бронхіт. Низка досліджень, здійснених згідно з рекомендаціями Європейського товариства пульмонологів, свідчить про те, що близько 7% дитячого населення страждають на БА. Зважаючи на це, проблема профілактики, діагностики та лікування цього захворювання набуває першочергового значення.

БА – хронічне запалення дихальних шляхів із поширеною, але варіабельною, зворотною обструкцією і зростаючою гіперреактивністю до різних стимулів, зумовлене специфічними імунними або неспецифічними механізмами (Глобальна стратегія лікування та профілактики бронхіальної астми, 2002; 2004). Бронхоспазм, гіперсекреція слизу та набряк слизової оболонки призводять до повторних епізодів свистячих хрипів, ядухи, відчуття стиснення в грудях і кашлю, особливо в нічний або вранішній час.
Діагностика БА в дитячому віці може бути особливо складною проблемою, оскільки епізодичні свистячі хрипи та кашель є найпоширенішими симптомами при дитячих хворобах, особливо у віці до 3 років. Чим менша дитина, тим більша ймовірність того, що рецидивуючі свистячі хрипи не пов'язані з БА, а зумовлені муковісцидозом, повторними аспіраціями молока, синдромом первинної циліарної дискінезії, первинним імунодефіцитом, вродженими захворюваннями серця, вадами розвитку, що призводять до звуження дихальних шляхів, аспірацією сторонніх тіл.
У деяких дітей повторні епізоди свистячих хрипів можуть бути пов'язані з гострою вірусною інфекцією, зумовленою респіраторно-синцитіальним вірусом, що призводить до розвитку бронхіоліту. Якщо такі діти не мають сімейного атопічного анамнезу й ознак атопії, то вони зазвичай «переростають» свої симптоми в дошкільному віці й надалі не занедужують на БА. В інших дітей із атопічним тлом (часто проявляється екземою) і сімейним алергологічним анамнезом наявність епізодів свистячих хрипів значно збільшують ризик розвитку БА у віці 6 років і більше.
БА в усіх вікових групах може виявлятися лише повторними епізодами кашлю, особливо вночі, після фізичних навантажень та вірусних захворювань, але ці ознаки здебільшого спостерігаються саме в дитячому віці. Наявність повторного нічного кашлю у практично здорових дітей дає підстави запідозрити діагноз БА.
БА є дуже різноманітним за клінічними проявами та перебігом захворювання. Симптоми БА можуть варіювати за своєю інтенсивністю та по-різному виявлятися в окремих пацієнтів. Зважаючи на це, діагностика БА в дітей у цілому грунтується на сукупності клінічних, анамнестичних критеріїв і таких допоміжних критеріях, як рентгенологічні, функціональні та лабораторні.
Основні клінічні діагностичні критерії БА:
– типові повторні напади ядухи, особливо у нічний та вранішній час, утруднений видих, сухі свистячі хрипи в усіх відділах грудної клітки, переважно дистанційні;
– wheezing – епізоди утрудненого свистячого дихання з подовженим видихом, які є клінічним еквівалентом типового нападу ядухи та/або сухого кашлю, що спричинюють гостре здуття легень та утруднення видиху;
– експіраторна задишка, у дітей раннього віку – змішана, із переважанням експіраторного компонента;
– симетричне здуття грудей, особливо у верхніх відділах, втягування міжреберних проміжків;
– коробковий відтінок перкуторного тону або коробковий тон;
– дифузні сухі свистячі хрипи на тлі жорсткого або послабленого дихання;
– висока ефективність пробної бронхолітичної та протиастматичної протизапальної терапії.
Повторення рецидивів бронхообструктивного синдрому, синдрому псевдокрупу, wheezing або немотивованого нападоподібного кашлю з частотою тричі на рік і більше у дітей раннього віку за наявності анамнестичних критеріїв дає підстави встановлювати діагноз «бронхіальна астма». Про це слід пам'ятати педіатрам загальної лікарняної мережі, оскільки симптоми ураження нижніх відділів респіраторного тракту у дітей, що часто спостерігаються при вірусних інфекціях, дуже схожі на симптоми БА. Через це БА у дітей, особливо перших 3 років життя, часто залишається нерозпізнаною і маскується за іншими діагнозами (обструктивний бронхіт, бронхообструктивний синдром, астматичний бронхіт), тому лікарі нерідко або ставлять неправильний діагноз, або ставлять його несвоєчасно, що позбавляє дитину вчасно розпочатого лікування, більш активного застосовування бронхолітиків та протизапальних препаратів, а не антибіотиків.
До основних анамнестичних критеріїв належать:
– періодичність виникнення астматичних симптомів, часто сезонний характер загострення астми;
– поява симптомів астми переважно у нічний і вранішній час (цей зв'язок із часом доби може бути відсутнім у дітей раннього віку);
– поява зазначених симптомів під час перебування в атмосфері аероалергенів, полютантів, на тлі респіраторної інфекції, після фізичного або психоемоційного навантаження або дії інших чинників, зникнення симптомів після припинення контакту з причинно-значущим алергеном;
– супутні прояви атопії (алергічний риніт, атопічний дерматит, дермореспіраторний синдром, харчова алергія);
– обтяжений атопією сімейний анамнез.
Допоміжними критеріями встановлення діагнозу БА є рентгенологічні, функціональні та лабораторні.
Функціональні тести дають змогу провести оцінку функції легень. Існує широкий спектр різних методів для оцінки ступеня бронхіальної обструкції, але найпоширенішими є обсяг форсованого видиху за першу секунду (ОФВ₁), форсована життєва ємність легень (ФЖЄЛ), а також пікова об'ємна швидкість видиху (ПОШВ). Зниження показника ОФВ₁ та ФЖЄЛ менше 80% від належної величини є об'єктивним критерієм порушення бронхіальної провідності. Важливим показником функції легень є відношення ОФВ₁ до ФЖЄЛ (тест Тіфно), що в нормі становить понад 80%. Будь-які значення, нижчі за наведені, а також обструктивний тип вентиляційних розладів можуть вказувати на бронхіальну обструкцію. Крім того, до функціональних критеріїв належать:
– зворотність порушень прохідності бронхів у бронхомоторному тесті не менше 12-15% після однієї інгаляції β₂-агоніста або курсу пробної терапії з використанням інгаляційних глюкокортикостероїдів (ІГКС) протягом 3 тижнів;
– добові коливання показників ПОШВ понад 20% за даними щоденної пікфлоуметрії;
– наявність гіперреактивності бронхів за даними спірометрії, пневмотахометрії, пікфлоуметрії, велоергометрії з використанням провокаційних проб із бронхоконстрикторами (гістамін, метахолін, ацетилхолін, гіпертонічний розчин натрію хлориду) або фізичним навантаженням.
Проте слід зазначити, що функціональні тести проводять лише в дітей віком старше 5 років, які спроможні правильно виконати стандартні інструкції дослідника.
Під час рентгенологічного дослідження легень, як правило, виявляються або нормальна картина, або ознаки гострої емфіземи під час нападу чи хронічного бронхіту в період ремісії.
При встановленні діагнозу БА також використовують лабораторні критерії: підвищений рівень еозинофілів у крові (понад 5%); збільшений рівень еозинофілів у мокротинні та носовому слизу; підвищений рівень загального імуноглобуліну Е (IgE) у сироватці крові. Проте останній показник лише деякою мірою свідчить про наявність атопічного статусу, оскільки підвищеним рівень IgE може бути й при інших захворюваннях, наприклад паразитарних інвазіях шлунково-кишкового тракту. Крім того, підтвердженням атопічного статусу та для визначення факторів ризику слугують позитивні результати шкірних проб (прик-тестів) у дітей віком старше 5 років та підвищення рівня алергенспецифічних IgE у сироватці крові в дітей будь-якого віку. Однак для діагностики БА вони малоінформативні, оскільки можливі хибнопозитивні та хибнонегативні результати.
На сьогодні БА як у період хронічного перебігу, так і під час загострення класифікується за ступенем тяжкості. Класифікаційні ступені інтермітуючої, легкої, середньої тяжкості та тяжкої персистуючої БА визначаються за частотою й тяжкістю симптомів, впливом симптомів на денну активність і сон, ступенем бронхообструкції та базисної терапії.
Згідно з Глобальною стратегією з профілактики й лікування БА та протоколом діагностики й лікування БА у дітей, затвердженого наказом МОЗ України (2005), метою лікування БА є контроль над захворюванням, який визначається як:
• відсутність денних і нічних симптомів та загострень хвороби;
• мінімальна потреба або відсутність у застосуванні β₂-агоністів за потребою;
• ПОШВ >80% від належної величини щодня та її варіабельність протягом доби менше 20%;
• відсутність невідкладних станів та звернення до швидкої допомоги протягом щонайменше 7 із 8 послідовних тижнів;
• відсутність побічних реакцій на лікування та зумовленої ними зміни терапії.
Досягнення повного контролю за перебігом БА і покращання якості життя дитини реалізується шляхом усунення тригерних факторів із оточуючого дитину середовища, оптимальної фармакотерапії під час загострення та періоду ремісії (базисна терапія) і проведення специфічної алерговакцинації (САВ) або специфічної імунотерапії (СІТ).
Найефективнішим лікуванням БА є елімінація причинно-значущого алергену (тригерного фактора). Проте на практиці це можливо далеко не завжди.
Основу медикаментозної реабілітації становить базисна терапія, спрямована на ліквідацію хронічного запального процесу, відновлення прохідності бронхів, запобігання розвитку повторних загострень хвороби й досягнення стійкої ремісії.
Під час лікування БА застосовують «ступеневий» підхід, при якому інтенсивність терапії залежить від ступеня тяжкості астми (збільшення кількості й частоти застосування ліків залежно від зростання тяжкості перебігу захворювання). Вибір лікування має бути зроблено з урахуванням тяжкості перебігу й періоду БА (табл. 1). Однак у будь-якому випадку підхід до вибору засобів і методів лікування має бути індивідуальним.
У разі тривалого (базисного) лікування БА необхідно дотримуватися «ступеневого» підходу до терапії, за якого ступінь тяжкості захворювання визначає обсяг і склад терапії. Мета терапії полягає у досягненні ефекту із застосуванням найменшої кількості препаратів. Кількість препаратів і частота їх прийому збільшуватимуться, якщо стан хворого погіршиться («сходинка вгору»), і зменшуватимуться, якщо стан хворого поліпшиться, («сходинка вниз»). Для всіх ступенів терапії після досягнення стійкого контролю перебігу БА протягом не менше 3 місяців слід спробувати поступово зменшити дози підтримуючої терапії до встановлення мінімального обсягу лікування, необхідного для збереження контролю за перебігом хвороби.
Найкращими для лікування хворих на БА є інгаляційні форми препаратів, тому що для них властивий більш високий терапевтичний індекс порівняно з наявними на сьогодні формами для перорального прийому. Висока концентрація інгаляційних форм лікарських препаратів у дихальних шляхах досягається за рахунок їх безпосереднього надходження. Вони здійснюють виражену терапевтичну дію із незначними побічними ефектами, про що лікар зобов'язаний повідомити батьків хворої дитини, тому що багато хто з них дотепер бояться використовувати інгалятори для лікування своєї дитини і надають перевагу таблетованим лікарським формам (еуфілін, дротаверин та ін.).
Дітям молодше 4 років слід використовувати дозовані аерозольні інгалятори із відповідними спейсерами з маскою на обличчя або небулайзер із маскою на обличчя. Дитині віком від 4 до 6 років варто використовувати дозовані аерозольні інгалятори і відповідний спейсер із мундштуком або небулайзер із маскою на обличчя. Пацієнтам будь-якого віку старше 6 років, яким важко застосовувати дозований аерозольний інгалятор, слід користуватися дозованими аерозольними інгаляторами зі спейсером, дозованими аерозольними інгаляторами, що активуються диханням, та дозованими сухопорошковими інгаляторами (альтернативним пристроєм може бути небулайзер із мундштуком).
Для медикаментозного лікування БА використовуються два види лікарських препаратів: профілактичні препарати тривалого призначення (особливо протизапальні), що попереджають появу нападів, і препарати надання екстреної допомоги для усунення нападів.
Препарати для тривалої підтримуючої терапії, що застосовують щодня, допомагають досягти і підтримати контроль за симптомами персистуючої БА і попередити її загострення. До них належать препарати з протизапальною дією і бронходилататори пролонгованої дії.
Найефективнішими препаратами з протизапальною дією у базисній терапії персистуючої астми будь-якого ступеня тяжкості є ІГКС, що застосовуються як короткими курсами під час лікування загострень, так і довгостроково у разі безупинно рецидивуючого перебігу астми. Інгаляційні кортикостероїди, що діють переважно локально, мають виражену протизапальну активність. Вони здатні пригнічувати як гостре, так і хронічне запалення, незалежно від причин, що призвели до його розвитку, сприяють зменшенню набряку, зворотному розвитку запалення в слизовій оболонці бронхів, що супроводжується зменшенням їх гіперреактивності, частоти нападів БА і досягненням ремісії у хворих. При цьому сучасні ІГКС (бекламетазон, будесонід, флутиказон, флюнізолід) характеризуються мінімальним загальним впливом, а при короткочасному призначенні та дотриманні режиму дозування не мають очевидних побічних ефектів (табл.2). Одна з причин розповсюдженої фобії відносно гормональних препаратів зумовлена безконтрольним призначенням препаратів системної дії, застосування яких обмежено в педіатрії.
Системні глюкокортикостероїди (препарати вибору – преднізолон, метилпреднізолон) використовують для усунення середньої тяжкості та тяжких нападів астми та контролю найбільш тяжкої астми (IV ступеня). При цьому якомога раніше потрібно перевести дитину на ІГКС.
У хворих із середньотяжким і тяжким перебігом БА підвищення ефективності протизапальної терапії може бути досягнуто додаванням до терапії бронходилатаційних препаратів (пролонгованих β₂-агоністів чи пролонгованих теофілінів).
Інгаляційні β₂-агоністи тривалої дії (сальметерол, формотерол) забезпечують бронходилатаційний ефект протягом 12 годин. Пролонговані β₂-агоністи здебільшого призначають хворим для лікування середньої тяжкості та тяжкої персистуючої астми, а також для профілактики бронхоспазму, спричиненого фізичним навантаженням. Пероральні форми β₂-агоністів тривалої дії (сальметерол, тербуталін тривалої дії, бамбутерол) корисні для контролю нічних симптомів БА або як додаток до ІГКС за їх недостатньої ефективності.
Застосування фіксовано поєднаних препаратів інгаляційних β₂-агоністів тривалої дії і ГКС (комбінація салметеролу та флутиказона пропіонату, оригінальний препарат – Серетид) є найефективнішим у досягненні повного контролю за БА незалежно від тяжкості її перебігу.
Метилксантини (теофіліни тривалої дії) використовують як у комплексі протизапальної терапії, так і для попередження виникнення нападів БА, особливо нічних. Проте через ризик виникнення побічних ефектів теофілін вважають препаратом резерву за недостатньої ефективності ІГКС та інгаляційних β₂-агоністів тривалої дії.
Антилейкотрієнові препарати для застосування всередину (монтелукаст, пранлукаст) можуть бути використані додатково до базисної терапії ІГКС у хворих на середньої тяжкості та тяжку астму.
Для усунення у хворих на БА гострих порушень бронхіальної прохідності (елімінація нападу БА) використовують препарати екстреної допомоги (β₂-агоністи швидкої дії, холінолітики, теофіліни швидкої дії). При цьому перевагу слід також надавати інгаляційним формам введення препаратів, що дає змогу отримати швидкий ефект і зменшити їх загальний вплив на організм дитини.
β₂-Агоністи швидкої дії (сальбутамол, фенотерол) у разі інгаляційного застосування дають швидкий (через 5-10 хвилин) бронходилатаційний ефект. Препарати цього ряду повинні використовуватися лише для усунення гострих симптомів БА. Інгаляційні β₂-агоністи швидкої дії призначаються не більше 4 разів на день. При неважких нападах БА можна використовувати пероральні форми β₂-агоністів (сальбутамол). Перевага надається епізодичному призначенню цих препаратів. У випадку, коли β₂-агоністи застосовуються понад 3-4 рази на добу, необхідні перегляд і посилення базисної терапії. На сьогодні на підставі даних довгострокових досліджень із вивчення перебігу БА на тлі монотерапії β₂-агоністами короткої дії доведено негативний вплив такої тактики. У разі тривалого безконтрольного застосування β₂-агоністів можливе посилення ознак бронхіальної гіперреактивності, що загрожує більш важким перебігом захворювання.
Крім того, у педіатричній практиці для усунення нападів БА застосовуються інгаляційні антихолінергічні препарати (іпратропію бромід, окситропію бромід). Призначення цих препаратів особливо перспективне у дітей з урахуванням анатомо-фізіологічних особливостей дитячого організму. Незначна всмоктуваність інгаляційних антихолінергічних засобів зі слизової бронхіального дерева забезпечує їх гарну переносимість. Сполучення із симпатоміметиками (беродуал, комбівент) забезпечує синергічний ефект завдяки впливу на різні механізми бронхоспазму. Інгаляційні холінолітики найдоцільніше використовувати у разі нападів, що виникають на тлі гострої респіраторної вірусної інфекції та впливу іритантів.
Терапія БА передбачає й лікування загострення, яке проводять під контролем показників тяжкості стану, моніторингу ПОШВ (у дітей віком старше 5 років), частоти дихання та скорочень серця. Слід зазначити, що тяжкість загострення астми може варіювати від легкої до загрожуючої життю, причому у хворих з легкою персистуючою астмою може розвинутися середньої тяжкості або тяжке загострення захворювання.
Розпочинають лікування загострення в амбулаторних умовах. Терапію гострого періоду незалежно від ступеня тяжкості починають із повторних інгаляцій β₂-агоністів швидкої дії з використанням дозованого аерозольного інгалятора (бажано через спейсер). У разі неповної або поганої відповіді на монотерапію β₂-агоністами швидкої дії додатково призначають ГКС усередину.

Покази до госпіталізації хворого із загостренням БА в стаціонар:
• дитина з групи високого ризику летального кінця від БА;
• загострення є тяжким (після використання інгаляційних β₂-агоністів швидкої дії ПОШВ не перевищує 60% від належного або найкращого індивідуального значення);
• немає швидкої та стабільної протягом не менше 3 годин реакції на бронхолітик;
• немає поліпшення через 2-6 годин від початку застосування ГКС.

Під час лікування загострення БА у стаціонарі перевагу надають інгаляційним β₂-агоністам у високих дозах і системним ГКС, а також іншим видам терапії (внутрішньовенно вводять теофілін, препарати магнезії тощо). Обсяг терапії залежить від тяжкості загострення та відповіді хворого на попередню терапію.
Антибактеріальну терапію під час загострення БА застосовують за суворими показаннями, за наявності ознак інфекційного процесу (пневмонія, гнійний синусит, лихоманка з гнійним мокротинням) або гнійного ендобронхіту (після бронхоскопії), а також у разі загострення хронічних вогнищ інфекції; мукосекретолітики призначають у період загострення, у разі виникнення інтеркурентних інфекцій. Під час загострення заборонено призначення седативних препаратів через пригнічення функції дихального центру.
У лікуванні алергологічних захворювань застосовується специфічна алерговакцинація. Цей патогенетично обгрунтований метод лікування БА полягає у введенні в організм хворого наростаючих доз одного чи кількох причинно-значущих алергенів. Висока ефективність методу досягається лише за відбору хворих за суворими показаннями, що суттєво обмежує широке застосування цього методу лікування.
Проведення САВ показане дітям із атопічною БА легкого і середньотяжкого перебігу при чіткій доведеності причинної значущості алергенів у випадках неефективності проведеної фармакотерапії та неможливості елімінувати причинно-значущі алергени з навколишнього середовища хворого. Крім того, у хворого має бути підтвердження ІgЕ-залежного механізму сенсибілізації, чітке свідчення ролі алергену у виникненні астми за даними зіставлення анамнезу й результатів специфічної алергодіагностики (шкірні тесті, алергенспецифічні ІgЕ в сироватці крові) та вік дитини 5 років і старше. Проведення САВ у багатьох випадках поліпшує клінічний стан хворих, сприяє зворотному розвитку алергійного запалення слизової оболонки дихальних шляхів, знижує бронхіальну гіперреактивність, а при тривалому (до 3-4 років) проведенні зменшує й гіперпродукцію загального та специфічного ІgЕ. При цьому лікарі загальної практики повинні пам'ятати, що добір хворих для проведення САВ має здійснюватися з урахуванням показань і протипоказань лише лікарями-алергологами.
Крім медикаментозного лікування, хотілося б зупинитися на питаннях психотерапії дітей, хворих на БА. Виявлення психологічних особливостей, своєчасна діагностика й психотерапевтична корекція нервово-психічного статусу хворого є необхідними компонентами терапії у дітей. Метою психотерапії є формування поглядів дитини і її батьків на захворювання, а відтак зміна життєвої позиції, уміння долати психоемоційну напругу, конфліктні ситуації та ін. Ефективність терапії у дітей тісно пов'язана з ретельним виконанням батьками кваліфікованих рекомендацій лікаря. Недостатня поінформованість батьків про основні етіологічні фактори, що лежать в основі розвитку і загострення БА, а також про існуючі сучасні методи діагностики та лікування призводить до того, що багато хто з них ігнорують призначення лікарів, самостійно припиняють лікування чи користуються послугами неспеціалістів.
Отже, ефективне комплексне лікування дітей, хворих на БА, допоможе багатьом із них позбутися розвитку симптомів захворювання, попередити розвиток тяжких загострень, максимально скоротити потребу у використанні препаратів для усунення нападів і значно покращити якість життя.

Література
1. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (GINA) / Пер. с английского. – М.: Атмосфера, 2004. – 160 с.
2. Ласиця О.І., О.М. Охотнікова, О.М. Курашова. Сучасні аспекти бронхіальної астми дитячого віку // Астма та алергія. – 2002. – № 1. – С. 44-48.
3. Протокол діагностики та лікування бронхіальної астми у дітей. Наказ № 767 МОЗ України від 27.12.2005 р. – К., 2005. – 19 с.
4. Руководство по диагностике, лечению и профилактике бронхиальной астмы / Под ред. академика РАМН, професора А.Г. Чучалина. – М., 2005. – 51 с.

Читайте также

Двокомпонентне базисне лікування бронхіальної астми в дорослих Діагностика та лікування інфекційно залежних загострень при хронічних обструктивних захворюваннях легень Клінічні протоколи надання медичної допомоги за спеціальністю «Пульмонологія» Професійна бронхіальна астма