Доказательная медицина инсульта: всегда ли новые вопросы получают удовлетворяющие нас ответы?

Количество новых данных о происходящих процессах в мозге вследствие инсульта порождает новое качество нашего подхода к его лечению – мы начинаем по-иному задавать вопросы, касающиеся не только уже известных явлений, но и не до конца изученных, гипотетических.

С.П. Московко, д.м.н., Винницкий национальный медицинский университет имени Н.И. Пирогова

Практически все отрасли медицины развиваются в настоящее время нарастающими темпами, и в отношении науки об инсульте можно с уверенностью утверждать, что мы переживаем не просто бурный рост знаний, а скорее, находимся в периоде продолжающейся революции представлений.
Сложилась довольно значительная совокупность постулатов, отражающих наше современное представление об инсульте, включая ключевые моменты лечения, ведения больных. Они изложены в консенсусных руководствах, принятых как на национальных, так и на регионарных уровнях (например, Европейское, Американское). Однако даже самые современные руководства не содержат всех ответов на практические вопросы, которые возникают у врача при лечении инсульта. Первопричиной этого, нужно признать, являются все еще недостаточные знания о патофизиологии мозговых процессов вследствие инсульта в живом мозге в целом, а не на клеточном уровне. К сожалению, стройные представления о механизмах ишемической гибели участка мозговой ткани, процессах эксайтотоксичности и индукции апоптоза не отражают полностью событий, происходящих в мозге. Сегодня мало известно о компенсаторных механизмах, регулирующих (или дисрегулирующих) локальный кровоток, обмен веществ в ситуации катастрофы, не говоря уже об отдаленных (в пространстве и времени) реакциях мозга и самого организма. Более всего неизвестен как раз период, когда теоретически завершены все процессы острой ишемии, – после 6-12 часов или первых суток. Вероятно, более медленные процессы реакции мозга и организма на инсульт определяют сложность и непредсказуемость клинического течения заболевания, и концентрация внимания на экстренных воздействиях в острейшем периоде не всегда может обеспечить предсказуемые последствия в периоде исхода. Кроме того, что инсульт гетерогенен по своей природе, его течение чрезвычайно зависит от размеров и локализации очага, предшествующего состояния мозга и организма (как правило, неизвестного на момент первого контакта с пациентом), от множества других, неустановленных пока факторов. Поэтому так трудно дать универсальные рецепты вмешательств, которые гарантировали бы положительный результат.
Необходимое условие доказательной медицины – статистическая достоверность преимуществ того или иного воздействия, обнаруженная в рамках строго организованных экспериментов и на достаточном количестве обследованных пациентов. И когда это условие обусловливает однозначный ответ на сформулированный вопрос, то кажется, что проблем не должно возникать, и данное испытуемое в исследовании вмешательство находит свое место как рекомендуемое в практическом ведении больного или, наоборот, определяются веские причины не применять его как неэффективное или даже вредное. Но далеко не все из многочисленных проводимых испытаний достигают необходимой статистической силы. Причины разные: дизайн исследования, малые выборки, неоднородный состав испытуемых, некорректно сформулированные вопросы исследования и т. п., поэтому многочисленные вопросы практической ангионеврологии остаются как бы открытыми или, более того, попадают в разряд противоречивых, вносят определенную сумятицу в представления и приводят к очевидным колебаниям специалистов при принятии решений.
Одно из слабых мест доказательной медицины – неопределенность некоторых результатов, вытекающая из строгого условия статистической достоверности. Хотя очевидно, что исследование причинно-следственных связей одного-двух факторов во многофакторной системе a priori не может иметь абсолютного биологического смысла. Слабость применяемого математического аппарата в биомедицинских исследованиях (как правило, при линейных вероятностях статистики) не позволяет высказаться определенно в ряде случаев. К тому же добросовестность исследователей часто не дает им возможности однозначно интерпретировать полученные результаты – они справедливо ссылаются на недостатки и противоречия в организации исследования, неполноту полученных данных и невозможность до конца их обработать и оценить. И в заключениях часто можно встретить выражения типа «недостаточно данных, чтобы утверждать…» и т. п. При этом наблюдаемые положительные тенденции буквально тонут под грузом осторожности заключений, неполной доказанности, размываются за счет неоднородности групп исследуемых больных и многих других причин. В результате поставленные вопросы остаются без ответа, а практические врачи, основывающие принятие своего решения на таких данных, находятся в состоянии неопределенности и часто делают не совсем обоснованный выбор: раз по данному вмешательству нет определенных и доказанных данных, значит, оно не нужно, не эффективно и применять его не следует.
Возникающие противоречия, конечно же, будут разрешены в будущем, но на текущий момент складывается впечатление, что принципы и условия доказательной медицины могут играть не только положительную роль для медицинского сообщества и, в конечном итоге, для пациентов, которых мы лечим.
Мы представляем вниманию читателей в сокращенном варианте аналитическую статью очень квалифицированной группы американских и канадских исследователей, посвященную ключевым вопросам ведения больных с инсультом. Представленная работа чрезвычайно интересна и полезна в плане развития наших представлений об инсульте и популяризации направлений, в которых ведутся современные исследования.
Следует обратить внимание на несколько особенностей данной работы. Во-первых, согласно методологии – это метаанализ результатов хорошо организованных исследований, проведенный с целью поиска ответов на сформулированные авторами вопросы и основанный на принципах доказательной медицины. Во-вторых, вопросы метаанализа несколько своеобразны: они часто выходят за рамки сформулированных в конкретных исследованиях, поэтому ответы не вполне корректны относительно первоначальных вопросов, что приводит к некоторой неопределенности заключений. В-третьих, некоторые вопросы поставлены несколько иначе, чем принято в известных консенсусах по лечению инсульта, и читатель может понять эти ответы как противоречащие известным положениям. Мы сочли необходимым по ходу текста давать комментарии, объясняющие суть формулировок, приведенных положений и заключений.