Цереброваскулярная патология и профилактика инсульта у больных с артериальной гипертензией

По определению ВОЗ, инсульт – это внезапно развившиеся клинические симптомы локального или генерализованного нарушения мозговых функций, длящиеся 24 часа и более или приводящие к смерти пациента в результате сосудистых нарушений при отсутствии других причин.

Распространенность цереброваскулярных заболеваний в Украине постоянно увеличивается, за последние 15 лет этот показатель вырос почти в 4 раза. По данным Министерства здравоохранения Украины, с 1990 по 1995 год смертность населения страны от мозговых инсультов увеличилась на 21%, за последующие 5 лет темп роста смертности вследствие инсультов уменьшился до 7%. Начиная с 1994 года, отмечается тенденция к снижению этого показателя: к 2001 году он уменьшился на 15%, к 2002 – еще на 3%. Среди трудоспособного населения с 1990 по 1995 год смертность от инсультов выросла на 35%, в последующие 5 лет темпы роста смертности уменьшились до 12%, смертность вследствие инсультов снизилась с 1994 до 2001 года на 19%, с 2000 по 2001 – на 7%.

В структуре факторов риска заболеваемости и смертности от инсульта первое место занимает АГ. Хотя с 2001 по 2002 год в Украине наметилась тенденция к уменьшению смертности вследствие сосудистых поражений мозга без АГ, однако при сочетании с АГ смертность за тот же период выросла на 2%. С 2001 по 2003 год увеличилась распространенность всех форм инсульта при сочетании с АГ – с 126,5 до 142,5 на 100 тыс. человек, то есть на 12,6%. За 2004 год по сравнению с 2003-м в Украине отмечен рост распространенности и заболеваемости всеми формами инсульта (без учета АГ): распространенность увеличилась с 294,6 до 308,9, заболеваемость с 245,7 до 256,2 на 100 тыс. человек.

У больных с эссенциальной гипертензией инсульт – более частая причина сердечно-сосудистой смерти, чем инфаркт миокарда. Повышенное АД является основным фактором риска не только инсульта, но и сосудистой деменции.

Эпидемиологические исследования продемонстрировали, что риск смерти от инсульта увеличивается с повышением как САД, так и ДАД. У пациентов с тяжелой АГ (САД – 180-209 мм рт. ст.) риск смерти увеличивается в 10,7 раза, при САД > 210 мм рт. ст. – в 24 раза по сравнению с нормотензивными пациентами. Уровень ДАД – тоже важный и независимый фактор риска, однако уровень САД – более значимый предиктор инсульта, чем ДАД. Пульсовое давление (разница между уровнем САД и ДАД) также является независимым и существенным фактором риска смерти от инсульта.

Заболеваемость инсультом подчинена определенному биоритму: в ранние утренние часы, после просыпания, когда резко повышается АД, существенно увеличивается количество случаев инсультов по сравнению с другим временем суток (C. Argentino, 1990).

Контроль уровня АД с помощью антигипертензивной терапии улучшает выживаемость больных с АГ. В клинических исследованиях показано, что относительный риск развития инсульта уменьшается, если АД контролируется с помощью антигипертензивных препаратов.

Преимущества снижения АД для профилактики цереброваскулярных осложнений не ограничиваются только тяжелой и умеренной гипертензией. Прогноз улучшается при лечении мягкой и пограничной АГ и при снижении высокого нормального АД.

Антигипертензивная терапия и профилактика инсульта

В 70-80-х годах ХХ века в нескольких исследованиях, проведенных в США и Великобритании, показано, что терапия АГ приводит к уменьшению количества инсультов почти в 2 раза, однако не влияет на число инсультов, связанных с атеросклеротическим поражением сосудов. На основании этого был сделан вывод, что терапия АГ предотвращает развитие тех форм инсульта, которые связаны с гипертензивным поражением мелких артерий.

В клинических исследованиях доказано, что риск развития церебральных осложнений при АГ зависит от степени снижения АД и стабильности его контроля. Метаанализ 18 рандомизированных исследований, проведенный в 1997 году, показал, что терапия АГ с помощью β-адреноблокаторов или диуретиков в больших дозах эффективно предотвращает риск развития инсульта (для β-адреноблокаторов относительный риск составляет 0,71, для диуретиков – 0,49). Большинство исследований не выявили преимуществ одних классов антигипертензивных препаратов перед другими (Neal, 2000; Staessen, 2001). Исключение составляют антагонисты рецепторов ангиотензина II лосартан и кандесартан, показавшие преимущества по сравнению с β-адреноблокатором, а также комбинированной антигипертензивной терапией (β-адреноблокатор, диуретик, антагонист кальция) в исследованиях LIFE (2002) и SCOPE (2003); хлорталидон по сравнению с лизиноприлом в исследовании ALLHAT (2002) и антагонисты кальция по сравнению с диуретиками и β-адреноблокаторами, по данным метаанализа Staessen и Wang (2003).

В исследовании PROGRESS доказано, что антигипертензивная терапия периндоприлом с добавлением при необходимости индапамида существенно уменьшает риск развития повторного инсульта. И чем больше снижается АД, тем существеннее уменьшается риск повторного инсульта, независимо от наличия АГ в анамнезе. Данные этого исследования показывают, что терапия периндоприлом и индапамидом в течение пяти лет предотвращает одно фатальное или тяжелое нефатальное сосудистое осложнение у 11 пациентов с перенесенным инсультом или транзиторной ишемической атакой в анамнезе. По данным исследований PATS и PROGRESS, пациентам с ТИА или инсультом в анамнезе для снижения АД и предотвращения повторного инсульта следует назначать ингибитор АПФ периндоприл и диуретик индапамид.

Таким образом для профилактики инсульта пациентам с АГ необходимо снижать АД до нормальных цифр (ниже 140/90 мм рт. ст. или ниже 130/90 мм рт. ст. при сахарном диабете, по рекомендациям Европейского общества гипертензии, 2003). Для профилактики повторного инсульта также необходимо снижать АД. Подходы к степени его снижения должны быть индивидуальны. Однако необходимо снижать уровень АД у гипертоников, по меньшей мере, на 10/5 мм рт. ст. или до нормальных цифр. Причем, Американская ассоциация сердца в своих последних рекомендациях (2006) по профилактике повторного ишемического инсульта считает, что нормальный уровень АД должен быть ниже 120/80 мм рт. ст. Выбор антигипертензивных препаратов должен быть индивидуальным и зависеть от сопутствующей патологии. Оптимальным считается использование в терапии диуретика или его сочетание с ингибитором АПФ.

Артериальная гипертензия в острой фазе инсульта

Принято считать, что в острую фазу инсульта снижать АД не следует, однако этот подход поддерживают не все специалисты. Так, у пациентов с инсультом при расслаивающей аневризме аорты, когда в патологический процесс вовлекаются сонные артерии и существует риск разрыва их или аорты, необходимо добиваться снижения АД. Ишемический инсульт может развиваться на фоне острого инфаркта миокарда (у 8% пациентов). В этом случае также необходимо снижать повышенное АД. Вопрос, скорее, заключается в том, когда и как при развитии инсульта снижать АД и какие препараты при этом использовать. Следует учитывать, что снижение АД, с одной стороны, предотвращает дальнейшее поражение сосудов и расширение зоны инсульта, особенно геморрагического, уменьшает риск перехода ишемического инсульта в геморрагический и периинфарктный отек мозга, с которым связано усугубление неврологического дефицита. С другой стороны, снижение АД может привести к нарушению механизмов ауторегуляции в зоне ишемии мозга, снизить перфузионное давление в ишемической полутени, окружающей очаг инсульта, тем самым усугубить ишемию и способствовать распространению поражения мозга. При снижении системного АД может ухудшиться кровоток в частично окклюзированных церебральных артериях.

У пациентов с АГ в анамнезе рекомендуется поддерживать САД в пределах 180 мм рт. ст. и ДАД – 100-105 мм рт. ст. В других случаях желателен более низкий целевой уровень АД (160-180/90-100 мм рт. ст.). Недопустимо резкое повышение АД: САД > 220 или ДАД > 120 мм рт. ст. – оно является показанием к раннему началу лечения. В США порог АД, при котором следует принимать меры к его быстрому снижению, несколько выше: САД – 240 мм рт. ст. и/или ДАД – 130 мм рт. ст. Существуют и другие показания к назначению лекарственной антигипертензивной терапии при инсульте: сочетание с острой ишемией миокарда (хотя экстремальное снижение АД при инфаркте миокарда может ухудшить состояние больного), с сердечной недостаточностью, острой почечной недостаточностью или расслоением аорты. У пациентов, подвергшихся тромболизису или получающих гепаринотерапию, следует избегать повышения САД до 180 мм рт. ст. и выше. Если при компьютерной томографии выявлена геморрагическая природа инсульта (субарахноидальное, внутричерепное кровоизлияние или субарахноидальная гематома), необходимо строго контролировать АД, не допускать его повышения до 180 мм рт. ст. и выше.

При выборе антигипертензивного препарата не следует назначать сублингвально нифедипин из-за риска внезапного падения АД, возможного развития ишемии или эффекта обкрадывания. Можно использовать каптоприл per os (6,25-12,5 мг), однако это – короткодействующий препарат, который может резко снижать АД. В США для снижения АД используют лабеталол (10 мг) в/в или урапидил, иногда рекомендуют натрия нитропруссид, несмотря на его возможные побочные эффекты, такие как рефлекторная тахикардия или ишемия миокарда.

Рекомендации Европейской инициативной группы по ведению инсульта (2003)

1. Рутинное снижение АД при остром инсульте нежелательно, за исключением слишком высоких цифр, подтвержденных повторным измерением: САД >200-220 мм рт. ст. или ДАД 120 мм рт. ст. – для ишемического инсульта; АД > 180/105 – для геморрагического.
2. Неотложная антигипертензивная терапия показана при умеренной АГ для пациентов с сердечной недостаточностью, расслоением аорты, острым инфарктом миокарда, острой почечной недостаточностью, при тромболитической или в/в гепаринотерапии.
3. Рекомендуемые целевые уровни АД для пациентов:
   • АГ в анамнезе – 180/100-105 мм рт. ст.;
   • без предшествующей АГ – 160-180/90-100 мм рт. ст.

   При тромболизисе следует избегать САД >180 мм рт. ст.

4. Рекомендуемые препараты для снижения АД:
   • лабеталол или урапидил в/в;
   • натрия нитропруссид в/в, нитроглицерин, каптоприл per os и другие препараты.
5. Следует избегать назначения нифедипина и любого чрезмерного снижения АД.
6. При гипотензии рекомендуется адекватное назначение растворов, при необходимости инотропных веществ и катехоламинов (норадреналин и/или добутамин).

Современные рекомендации по профилактике инсульта

В связи с актуальностью проблемы и отмечаемой во всем мире тенденцией к увеличению заболеваемости инсультом Американская ассоциация сердца (2001) и Европейская инициативная группа по ведению инсульта (2003) приняли рекомендации по первичной и вторичной профилактике инсульта. В этих документах отмечена важность профилактики не только АГ, но и других факторов риска инсульта.

Первичная профилактика инсульта

Ее цель – снизить риск развития инсульта у пациентов без клинических проявлений цереброваскулярных заболеваний. Для осуществления этой задачи необходимо проводить активную профилактику факторов риска развития инсульта, к которым относят: АГ, курение, сахарный диабет, гиперлипидемию, ожирение, неправильный образ жизни, злоупотребление алкоголем, гормонозаместительную терапию у женщин в постменопаузе, использование оральных контрацептивов, бессимптомный стеноз сонных артерий, фибрилляцию предсердий.

Рекомендации по первичной профилактике Европейской инициативной группы по ведению инсульта (2003)

1. Измерение АД – необходимый компонент осмотра пациента при регулярном визите к врачу. АД необходимо снижать до нормальных цифр (< 140/90 мм рт. ст. или < 130/80 мм рт. ст. при сахарном диабете по рекомендациям Европейского общества гипертензии, 2003) посредством изменения образа жизни. Большинство гипертензивных пациентов для достижения нормального АД нуждаются в лекарственной терапии.
2. Хотя строгий контроль уровня сахара в крови при сахарном диабете не влияет на уменьшение риска инсульта, его следует поддерживать для предотвращения других осложнений диабета.
3. Холестеринснижающая терапия (статинами) показана пациентам с высоким риском развития инсульта.
4. Отказ от курения.
5. Исключение употребления больших доз алкоголя, малые и умеренные дозы могут предотвращать развитие инсульта.
6. Рекомендация регулярных физических нагрузок.
7. Диета с низким содержанием соли и насыщенных жиров, богатая овощами, фруктами и растительными волокнами. Пациентам с повышенным ИМТ следует рекомендовать диету для снижения массы тела.
8. Не рекомендуется гормонозаместительная терапия (эстрогены, прогестерон) для первичной профилактики инсульта.

Рекомендации по антитромбоцитарной терапии Европейской инициативной группы по ведению инсульта (2003)

1. Хотя аспирин не уменьшает риска инсульта у здоровых лиц, он снижает риск развития инфаркта миокарда, его можно рекомендовать пациентам с одним и более факторами сосудистого риска.
2. Применение клопидогреля, тиклопидина, трифузала и дипиридамола не изучено у бессимптомных пациентов, поэтому их не рекомендуют рутинно применять для первичной профилактики инсульта.
3. Бессимптомным пациентам со стенозом внутренней сонной артерии более 50% следует назначать аспирин для уменьшения риска развития инфаркта миокарда.
4. Антикоагулянты длительного действия необходимо назначать всем пациентам с фибрилляцией предсердий и высоким риском эмболии (целевой МНС – 2,5; разброс – 2,0-3,0): возраст старше 75 лет или возраст старше 60 лет плюс факторы риска, такие как высокое АД, дисфункция левого желудочка, сахарный диабет.
5. Длительное применение аспирина (325 мг/сут) или варфарина рекомендуется пациентам с фибрилляцией предсердий без порока сердца при умеренном риске эмболии: возраст 60-75 лет без дополнительных факторов риска.
6. Варфарин рекомендован пациентам 60-75 лет с фибрилляцией предсердий и с диабетом или ИБС.
7. У пациентов старше 75 лет варфарин можно назначать при сниженном МНС (целевой уровень МНС – 2,0; разброс – 1,6-2,5) для снижения риска геморрагий, хотя это и не установлено в рандомизированных исследованиях.
8. Если пациентам с фибрилляцией предсердий нельзя назначить антикоагулянты, им следует рекомендовать аспирин.
9. Длительный прием аспирина (325 мг/сут) или отсутствие антиагрегантной терапии рекомендованы пациентам с фибрилляцией предсердий без порока сердца и при низком риске эмболии – моложе 60 лет без дополнительных факторов риска.
10. Пациенты с фибрилляцией предсердий и искусственными клапанами сердца должны получать длительную антикоагулянтную терапию для достижения целевого уровня МНС (в зависимости от типа клапана) не ниже, чем МНС = 2-3.

В рекомендациях Европейской инициативной группы подчеркивается:

• пациенты с окклюзией внутренней сонной артерии контрлатеральной оперированной сонной артерии не имеют преимуществ при эндартерэктомии (Baker и соавт., 2000; Straus и соавт., 2002);
• риск ипсилатерального инсульта повышается с увеличением степени стеноза (The European Carotid Surgery Trialists, Collaborative Group, 1995; Inkitari, 2000);
• при анализе подгрупп пациентов выявлено, что у женщин хирургическое лечение имеет гораздо меньше преимуществ, чем у мужчин;
• проспективных исследований по изучению преимуществ антитромбоцитарных препаратов у пациентов с бессимптомным каротидным стенозом не проводилось (Chambers и соавт., 2002).

Рекомендации Европейской инициативной группы по ведению инсульта (2003) относительно хирургических манипуляций в профилактических целях

1. Каротидная эндартерэктомия показана для некоторых бессимптомных пациентов со стенозом внутренней сонной артерии 60-99%. Преимущества хирургического лечения могут иметь пациенты с риском развития инсульта или смерти, связанных с каротидной эндартерэктомией, менее 3% и ожидаемой продолжительностью жизни 5 лет, или моложе 80 лет.
2. Пациентам с бессимптомным каротидным стенозом не стоит рутинно рекомендовать каротидную ангиопластику со стентированием или без, ее можно рассматривать только в контексте рандомизированных клинических исследований.
3. Немодифицируемые факторы риска также способствуют развитию инсульта.

Возраст. Доказано, что риск развития инсульта увеличивается в 2 раза в каждые 10 лет жизни, начиная с 55 лет.

Пол. Инсульт чаще возникает у мужчин, чем у женщин, более того, мужчины с возрастом имеют больший риск развития инсульта, чем женщины. Исключение составляют женщины в возрасте от 35 до 44 лет и старше 85 лет, у которых частота развития инсультов выше, чем у мужчин того же возраста. Фатальные инсульты чаще встречаются у женщин.

Раса. По данным эпидемиологических исследований, инсульты чаще развиваются у представителей негроидной расы. Возможно, это связано с тем, что у них чаще регистрируют АГ, ожирение и сахарный диабет, однако даже наличие других факторов риска полностью не объясняет этот феномен. Повышенный риск развития инсульта отмечают и у американцев испанского происхождения, а также в китайской и японской популяциях.

Наследственность. Наличие инсульта в анамнезе у кого-либо из родителей увеличивает риск его развития у пробандов. Этому могут способствовать передаваемые по наследству факторы риска развития инсульта, наследование восприимчивости к воздействию определенных факторов риска, влияние семьи на образ жизни, культурно-социальные особенности, взаимодействие между генетическими факторами и окружающей средой. Сходное увеличение риска инсульта отмечают у монозиготных близнецов по сравнению с гетерозиготными (в 5 раз выше).

Вторичная профилактика инсульта

Целью вторичной профилактики является предотвращение повторных инсультов или транзиторных ишемических атак. Далее приводим рекомендации по вторичной его профилактике Европейской инициативной группы по ведению инсульта (2003).

Антиагрегантная (антитромбоцитарная) терапия

Метаанализ 287 исследований показал, что у пациентов с перенесенным ишемическим инсультом или транзиторной ишемической атакой антиагрегантная терапия способствует уменьшению относительного риска серьезных сосудистых осложнений на 25% (нефатального инфаркта миокарда, нефатального инсульта или сосудистой смерти).

Аспирин. Сравнение эффективности разных доз аспирина для предотвращения повторного инсульта не выявило существенных отличий (Algra, 1996; The Dutch TIA Study, 1991; Farrell, 1991). Cоотношение преимущества лечения с риском осложнений при добавлении к аспирину других антиагрегантов еще недостаточно изучено.

Клопидогрель. По данным CAPRIE Steering Committee (1996), препарат более эффективен, чем аспирин, для предотвращения сосудистых осложнений. Это – препарат выбора у пациентов с противопоказаниями или побочными явлениями при терапии аспирином. Клопидогрель может быть более эффективен у пациентов высокого риска (с перенесенным инсультом, заболеваниями периферических сосудов, ИБС и диабетом) и после коронарной хирургии (Bhatt и соавт., 2000).

Дипиридамол плюс аспирин. В исследовании ESPS II (1996) показано, что комбинация аспирина (50 мг/сут) с дипиридамолом (400 мг/сут) удваивает эффект каждого из них, применяемых в отдельности. Относительный риск инсульта при комбинированной терапии уменьшался на 37%, при монотерапии аспирином – на 18%, дипиридамолом – на 16%.

При назначении антиагрегантной терапии нужно учитывать следующее:

• развитие основных осложнений (кровотечений) не зависит от дозы аспирина;
• желудочно-кишечные нарушения при терапии аспирином дозозависимы, более низкие дозы препарата безопаснее;
• лечение пациентов с повторными сосудистыми осложнениями на фоне антиагрегантной терапии остается сложной задачей. Таких больных необходимо повторно обследовать для выявления факторов риска и оценки патофизиологического состояния. Пациенты без кардиальных источников эмболии с повторными сосудистыми осложнениями на фоне терапии аспирином не имеют преимуществ при назначении варфарина.

Рекомендации

1. Соответствующую антиагрегантную терапию назначают для предотвращения повторного инсульта или сосудистых осложнений. В зависимости от характеристик пациента существуют три терапевтических подхода, каждый из которых можно выбирать как первый.
2. Аспирин в суточной дозе 50-325 мг применяют для предотвращения повторного инсульта.
3. Аспирин (50 мг/сут) в комбинации с длительно действующим дипиридамолом (200 мг 2 раза в сутки) могут быть использованы как препараты выбора для предотвращения повторного инсульта.
4. Клопидогрель существенно эффективнее, чем аспирин, для предотвращения дальнейших сосудистых осложнений.
5. Клопидогрель можно назначать как препарат первой линии или в случае непереносимости комбинации аспирина с дипиридамолом, а также пациентам с высоким риском осложнений.
6. Пациентам с транзиторной ишемической атакой или ишемическим инсультом в анамнезе и нестабильной стенокардией или не Q-инфарктом миокарда следует назначать комбинированную терапию клопидогрелем (75 мг в сутки) и аспирином (75 мг в сутки).
7. Пациентам, начавшим принимать тиклопидин (дериваты тиклопиридина), следует заменить его на клопидогрель, так как у последнего меньше побочных эффектов.
8. У пациентов, которым нельзя назначать аспирин или дериваты тиклопиридина, в качестве альтернативы используют монотерапию длительно действующим дипиридамолом (200 мг 2 раза в сутки).

Антикоагулянты

Оральные антикоагулянты уменьшают риск развития повторного инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий без порока сердца и с перенесенным инсультом (The European Atrial Fibrillation Group, 1995; Fuster и соавт., 2001).

Хотя доказательств рандомизированных исследований недостаточно, длительное назначение антикоагулянтов рутинно используют у пациентов с искусственными клапанами сердца для достижения целевого уровня МНС (3,0-4,0). Аргументов в пользу применения антикоагулянтов у пациентов с ишемическим инсультом некардиального происхождения в настоящее время нет (Mohr и соавт., 2001). В исследовании The Stroke Prevention in Reversible Ischemia Trial (1997) отмечено увеличение смертности и количества случаев серьезных кровотечений при чрезмерной антикоагулянтной терапии (при целевом МНС – 3,0-4,5).

При назначении антикоагулянтной терапии нужно учитывать следующее:

• некоторые ретроспективные исследования свидетельствуют, что такая терапия может иметь преимущество в некоторых ситуациях: атерома аорты, веретенообразные аневризмы базилярной артерии или артериальная диссекция. Данных о преимуществах антикоагулянтной терапии при расслоении артерий шеи нет;
• оральные антикоагулянты, возможно, следует рекомендовать пожилым пациентам с лейкоареозом;
• неясно, имеют ли преимущества при антикоагулянтной терапии пациенты с открытым овальным окном, необходимо дальнейшее изучение этого вопроса. Возможно, пациентам без доказанного тромбоза глубоких вен или с аневризмой предсердной перегородки нужно назначать аспирин.

Рекомендации

1. Оральные антикоагулянты назначают (до достижения МНС – 2,0-3,0) после ишемического инсульта, связанного с фибрилляцией предсердий. Не следует применять антикоагулянты у пациентов с сочетанной патологией, такой как эпилептоидные припадки и обмороки, тяжелая деменция или желудочно-кишечное кровотечение.
2. Пациенты с искусственным клапаном сердца должны длительно получать антикоагулянтную терапию до достижения целевого уровня МНС (2,5-3,5 и выше).
3. Пациентам с доказанным кардиоэмболическим инсультом необходимо принимать антикоагулянты при высоком риске повторного инсульта до достижения целевого уровня МНС – 2,0-3,0.
4. Антикоагулянты не следует использовать после ишемического инсульта при некардиальной эмболии, за исключением нескольких ситуаций, таких как атеросклероз аорты, веретенообразная аневризма базилярной артерии или расслоение (повреждение) артерий шеи.

Холестериноснижающая терапия

По данным Di Mascio (2000), уменьшение риска инсульта наблюдается при любой холестериноснижающей терапии. Наиболее существенно риск уменьшается при применении статинов, а также при снижении уровня общего холестерина в крови более чем на 10%.

Рекомендации

Пациентам с ишемическим инсультом или транзиторной ишемической атакой в анамнезе следует назначать статины для предотвращения повторного инсульта.

Гормонозаместительная терапия

В плацебо контролируемом рандомизированном исследовании WEST (2001) по изучению эстрогенозаместительной терапии для вторичной профилактики инсульта показано недостоверное увеличение риска фатального инсульта при применении эстрогенов. При нефатальном инсульте отмечено ухудшение неврологических функций.

Рекомендации

Не доказано профилактическое значение гормонозаместительной терапии для предотвращения повторного инсульта у женщин в постменопаузе.

Отказ от курения

Способствует более раннему уменьшению риска как коронарных осложнений, так и инсульта в любом возрасте.

Рекомендации

Отказ от курения, особенно пациентам, перенесшим инсульт.

Каротидная эндартерэктомия

В двух крупных исследованиях, проведенных в Европе (1995) и США (1991), доказано, что хирургическое лечение эффективно у пациентов с клиническими проявлениями стеноза каротидных артерий более 70%. При умеренном стенозе (50-69%) абсолютный риск повторного инсульта уменьшается на 6,5%, а относительный риск – на 29% после эндартерэктомии (NASСET, 1998). В целом, достоверные преимущества хирургического лечения для предотвращения инсульта незначительны (p=0,045, доверительный интервал, который характеризует уровень доказательности, перекрывается показателями выживания).

Однако при выборе тактики лечения нужно учитывать следующее:

• пожилые пациенты (старше 75 лет) без серьезной органной патологии или кардиальной дисфункции имеют преимущества при каротидной эндартерэктомии;
• женщин со стенозом более 70% и клиническими цереброваскулярными проявлениями необходимо направлять на каротидную эндартерэктомию, при умеренном стенозе – показано медикаментозное лечение;
• пациентам с несколькими факторами риска, полной слепотой рекомендуется лекарственная терапия, с тяжелым стенозом и высоким риском церебральных осложнений – каротидная эндартерэктомия.
• пациенты с легким и умеренным стенозом внутричерепных артерий и тяжелым стенозом экстракраниальных артерий – идеальные кандидаты для каротидной эндартерэктомии;
• преимущества каротидной эндартерэктомии меньшие у пациентов с лакунарным инсультом;
• у пациентов с лейкоареозом следует учитывать повышенный оперативный риск;
• окклюзия контрлатеральной внутренней сонной артерии не является противопоказанием к каротидной эндартерэктомии, но увеличивает риск периоперативных осложнений;
• перед операцией необходимо длительное назначение аспирина, возможно использование гепарина при очень тяжелом стенозе;
• преимущества каротидной эндартерэктомии незначительны у пациентов с предокклюзией сонных артерий;
• все типы стеноза необходимо градировать в соответствии с критериями исследования NASCET.

Рекомендации

1. Для идентификации и оценки каротидного стеноза можно использовать традиционную ангиографию или другие методы исследования – ультразвуковое исследование, МРТ и КТ.
2. Каротидная эндартерэктомия показана пациентам со стенозом каротидных артерий 70-99% без тяжелого неврологического дефицита с недавно перенесенным (<180 дней) ишемическим инсультом (или транзиторной ишемической атакой). Эта манипуляция проводится только в центрах, в которых частота периоперативных осложнений менее 6% (все случаи инсульта и смерти).
3. Каротидная эндартерэктомия может быть показана некоторым пациентам со стенозом 50-69% без тяжелого неврологического дефицита. Больные с недавно перенесенной гемисферной симптоматикой обычно имеют преимущества при хирургическом лечении. Такие вмешательства можно проводить только в центрах с риском периоперативных осложнений менее 6%.
4. Каротидная эндартерэктомия не показана пациентам со стенозом менее 50%.
5. Каротидная эндартерэктомия не должна проводиться в центрах без установленной низкой частоты осложнений, сравнимой с выявленной в исследованиях NASCET или The European Carotid Surgery Trialists’ Collaborative Group.
6. Пациенты должны получать антитромбоцитарную терапию до, во время и после операции.
7. После операции больной должен находиться под наблюдением терапевта и хирурга.

Экстра- и интракраниальный анастомозы между суперфициальной теменной и средней мозговой артериями не имеют преимуществ для профилактики инсульта у пациентов со стенозом или окклюзией средней или внутренней сонных артерий.

Каротидная ангиопластика и стентирование

По данным исследования CAVATAS (2001), ангиопластика не имеет преимуществ по сравнению с каротидной эндартерэктомией: частота случаев смерти или развития инсульта в течение 30 дней после вмешательства составила 9,9% при каротидной эндартерэктомии и 10,0% – при каротидной ангиопластике. Использование последней, а также стентирования ограничены из-за отсутствия рандомизированных исследований.

Рекомендации

1. Чрескожная транслюминальная каротидная ангиопластика (ЧТКА) рекомендована пациентам с противопоказаниями к каротидной эндартерэктомии или при стенозе, недоступном для хирургического вмешательства.
2. ЧТКА и стентирование показаны пациентам с рестенозом после первичной каротидной эндартерэктомии или при стенозе сосудистого разветвления.
3. Комбинированную терапию клопидогрелем и аспирином пациентам следует назначать до, во время и, по крайней мере, в течение месяца после стентирования.