Высокодозовые лекарственные формы пирацетама: возможности и перспективы применения

С. Г. Бурчинский, Институт геронтологии АМН Украины, г. Киев

Прогресс современной фармакологии и клинической медицины во многом определяется как открытием новых биологически активных веществ, так и расширением возможностей и перспектив применения хорошо известных и популярных лекарственных средств. Это является особенно актуальным для нейро- и психотерапии, что в значительной степени связано с неуклонным ростом значимости нервной и психической патологии как одной из ведущих причин заболеваемости, инвалидизации и смертности населения, особенно в развитых странах.

По данным ВОЗ, свыше 30% населения земного шара принимает те или иные нейро- и психотропные средства, а в странах Европейского Союза и Северной Америки данный показатель достигает 45-50%. Поэтому становится понятным повышенное внимание фармакологов и клиницистов к усовершенствованию обоснования практического применения различных лекарственных средств данной группы.

Необходимо отметить, что сегодня сфера применения нейро- и психотропных средств вышла за пределы собственно неврологии и психиатрии. Это связано с дальнейшим распространением таких форм патологии, как психосоматические заболевания, соматизированные депрессии, начальные проявления нарушений мозгового кровообращения, вегето-сосудистые пароксизмы и другие, при которых пациенты зачастую попадают, особенно на начальном этапе их развития, в сферу компетенции врача-интерниста. От правильной диагностики и адекватного выбора метода фармакотерапии в значительной степени зависят дальнейшее течение и прогноз заболевания. Развитие семейной медицины и института семейных врачей предполагает дальнейшее усиление акцента в деятельности данной категории специалистов на раннее выявление и своевременное лечение наиболее частых форм патологии, исходя из того факта, что терапевты в целом выявляют до 80% всех заболеваний [4]. Поэтому знание врачами-интернистами основного спектра современных нейро- и психотропных средств, их механизмов действия и клинических возможностей приобретает сегодня особую актуальность.

Уникальность фармакологического спектра действия ноотропов

Одной из наиболее актуальных и привлекающих к себе в последние годы повышенное внимание групп нейро- и психофармакологических средств являются ноотропы. Главной, принципиальной особенностью действия этих средств можно назвать влияние на биохимические процессы, лежащие в основе реализации интеллектуально-мнестических функций, т.е. регуляции познавательных процессов, обучения, памяти — основы высшей нервной деятельности человека. Ноотропы применяются не только при различных формах нервной и психической патологии, но и в ситуации длительного психоэмоционального стресса, сопровождающегося нарушением адаптационно-компенсаторных процессов, а также для коррекции возрастных нарушений метаболизма в мозге при старении, служащих фундаментом для последующего развития различных форм возрастзависимых неврологических и психических заболеваний (сенильные деменции, атеросклеротическая энцефалопатия, инсульт и т.д.), т.е. речь идет о геропротекторных эффектах этих препаратов.

Уникальность фармакологического спектра действия ноотропов, исключительное разнообразие возможностей и перспектив их применения в различных областях медицины во многом объясняют чрезвычайно высокий интерес к ним и фармакологов, и клиницистов. Так, например, в США сегодня ноотропы (вместе с антидепрессантами) являются наиболее интенсивно разрабатываемой группой среди всех нейро- и психотропных средств в плане поиска новых активных веществ с ноотропной активностью, а также с точки зрения создания новых лекарственных форм уже известных ноотропных препаратов [11].

Родоначальником группы ноотропов, остающимся до сегодняшнего дня их золотым стандартом, эталоном является пирацетам.

Основа фармакологических эффектов пирацетама

На сегодняшний день препараты пирацетама составляют более половины номенклатуры европейского рынка ноотропов. Подобная популярность, прежде всего, объясняется тем, что на сегодняшний день именно пирацетам по сравнению с другими препаратами данной группы обладает максимальной широтой фармакологического спектра ноотропной активности, что делает возможным исключительное и многообразное его клиническое применение. В основе фармакологических эффектов пирацетама лежат:

антигипоксическое действие;
антиоксидантное действие;
нейропротекторное действие;
активация пластических процессов в мозге за счет стимуляции синтеза РНК и белков;
влияние на мозговую гемодинамику и сосудистую стенку;
нейромедиаторные и нейромодуляторные эффекты [2, 3, 12].

Таким образом, пирацетам обладает наиболее комплексным действием из всех ноотропов. Согласно последним данным, специфическим механизмом действия пирацетама является его влияние на свойства нейрональных мембран, в результате чего нормализуются нарушенные при старении и различных формах патологии головного мозга такие свойства мембран, как микровязкость и проницаемость [12]. Важнейшей стороной действия пирацетама является нормализация возникающего с возрастом и при подавляющем большинстве неврологических и психических заболеваний дисбаланса нейромедиаторных систем в ЦНС путем регуляции ионного обмена (калий, натрий, кальций) между клеткой и ее окружением. В результате пирацетам является сегодня единственным ноотропом с четко доказанным комплексным мембраностабилизирующим действием [13].

Спектр клинического применения пирацетама

Спектр клинического применения пирацетама чрезвычайно обширен и включает в себя различные формы нарушений мозгового кровообращения (инсульт, дисциркуляторная энцефалопатия, преходящие нарушения мозгового кровообращения), нейроциркуляторную дистонию, деменции, хронический алкоголизм, посттравматический синдром после перенесенной черепно-мозговой травмы, нейроинфекции и нейроинтоксикации, головокружения различного генеза, синдром хронической усталости, задержку психического развития у детей, а также возрастные нарушения интегративной функции мозга и памяти, и состояние хронического психоэмоционального стресса («синдром менеджера») [1, 4, 14]. При перечисленных состояниях пирацетам эффективно способствует нормализации когнитивных функций и памяти, редукции остаточных явлений неврологического дефекта, психопатологической и депрессивной симптоматики, устранению нарушений вегетативной регуляции, астенизации, инсомнии, улучшению общего самочувствия и работоспособности и т.д.

Особенности дозирования пирацетама

Однако, как ни парадоксально, несмотря на несомненную клиническую ценность пирацетама, многократно продемонстрированную его эффективность в исследованиях различного формата и при различных формах патологии, среди широкого круга практических врачей, особенно терапевтов, еще бытует определенный скептицизм относительно достоинств данного препарата (как и ноотропов в целом), восприятие его как средства «фоновой», сопутствующей терапии, имеющего второстепенное значение. Во многом такое неадекватное отношение к пирацетаму основано на двух широко распространенных ошибках при его назначении, касающихся: 1) длительности применения и 2) избранной дозы препарата. На этих аспектах следует остановиться более подробно.

Необходимо особо подчеркнуть, что действие ноотропов проявляется только при достаточно длительном курсовом применении. Как правило, для достижения интегративного клинически значимого эффекта необходимо не менее 1 месяца приема препарата. В связи с этим, надежды некоторых врачей на возможность достижения быстрого результата (в течение 1-2 недель) являются иллюзорными, а отсутствие ожидаемого эффекта в эти сроки приводит к разочарованию в избранном лекарственном средстве, в частности в пирацетаме, и, соответственно, к отказу от дальнейшего применения. Поэтому при назначении пирацетама первая аксиома для практического врача должна быть следующей: только длительное (по крайней мере 3-4-недельное) применение пирацетама позволяет обоснованно судить о наличии или отсутствии клинического эффекта.
В настоящее время считается доказанным, что стандартная минимальная суточная доза пирацетама должна составлять, как правило, не менее 1,6 г, а диапазон эффективных терапевтических доз при курсовом применении составляет 1,6-9,6 г, однако наиболее эффективной в большинстве случаев оказывается доза 2,4-4,8 г/сут [1, 6]. При этом значительную долю препаратов пирацетама на фармацевтическом рынке Украины составляют таблетки по 0,2 г. Назначение их в соответствии с рутинной практикой по 1 таблетке 3 раза в день является практически неэффективным (а по 2 таблетки 3 раза в день — эффективным только у отдельных категорий пациентов) и также способствует формированию неоправданного скепсиса в отношении пирацетама как лекарственного средства. Поэтому вторая аксиома для практического врача состоит в следующем: только применение достаточных доз пирацетама (не менее 1,2 г в сутки, а, как правило, — 2,4-4,8 г в сутки) позволяет рассчитывать на получение ожидаемого результата.

В связи с последней аксиомой необходимо более подробно остановиться на одном из наиболее перспективных направлений клинического применения пирацетама, а именно — на внедрении в практику его новых высокодозовых лекарственных форм.

Как упоминалось выше, сфера клинического применения пирацетама включает в себя разнообразные патологические состояния, характеризующиеся многообразием и сложностью механизмов развития и клинической картины. В этих условиях назначение пирацетама в дозе 0,2 г по 6 таблеток в день с целью достижения хотя бы минимальной эффективной дозы, и не менее 12 таблеток — для получения оптимальной дозовой нагрузки, отнюдь не способствует достижению комплайенса в лечении и оптимизации терапии. Из этого следует весьма существенный практический вывод — для обеспечения комплайенса лекарственная форма должна содержать не менее 0,8 г пирацетама, а в ряде случаев — желательно и выше.

Высокодозовая лекарственная форма пирацетама — Луцетам

Если препараты пирацетама по 0,4 г (капсулы и таблетки) имеются на отечественном рынке, то более высокие дозовые формы до недавнего времени на нем отсутствовали. В этой связи особого внимания заслуживает появление в Украине высокодозовых лекарственных форм пирацетама в виде препарата Луцетам производства компании Эгис (Венгрия), представляющего собой таблетки, содержащие 0,4 г, 0,8 г и 1,2 г пирацетама, а также раствор для инъекций в ампулах, содержащий 1 г и 3 г пирацетама. Подобное разнообразие лекарственных и дозовых форм препарата пирацетама не имеет аналогов на отечественном рынке и позволяет эффективно сочетать различные дозовые и курсовые схемы применения пирацетама в зависимости от формы патологии, возраста пациента, наличия сопутствующих заболеваний и индивидуальной клинической реакции.

О чем же свидетельствует мировой опыт применения высоких доз пирацетама и Луцетама, в частности?

Прежде всего, пирацетам в высоких дозах продемонстрировал свою эффективность и незаменимость при различных формах нарушения мозгового кровообращения. Так, при лечении ишемического инсульта в острой стадии целесообразно внутривенное введение 12 г пирацетама в сутки, с последующим уменьшением дозы до 4,8 г/сут перорально. В данной ситуации появление на рынке Украины первой высокодозовой инъекционной формы пирацетама — Луцетам по 3 г/15 мл в одной ампуле, отвечает требованиям как времени, так и современной терапии ОНМК [5]. При дисциркуляторной энцефалопатии и преходящих нарушениях мозгового кровообращения эффективные дозы Луцетама составляют не менее 2,4-3,2 г/сут [6, 7, 10]. В рамках упомянутых форм патологии Луцетам в дозе 2,4-4,8 г/сут эффективно устранял когнитивные нарушения, память, остаточную неврологическую симптоматику, сопутствующие астено-вегетативные проявления (цефалгия, головокружение, инсомния, астенический синдром). Уменьшение симптоматики отмечалось уже через 2 недели, однако максимальная выраженность клинико-фармакологического действия Луцетама наблюдалась в среднем через 1,5 месяца приема препарата [6, 7].

Особо следует подчеркнуть эффективность данного препарата при такой широко распространенной в последнее время форме патологии, как нейроциркуляторная дистония, часто в сочетании с астеническим синдромом [1, 5, 6], поскольку именно с данной нозологией чаще всего приходится иметь дело врачу общей практики. У таких больных Луцетам (средняя доза 2,43,2 г/сут) оказывал, наряду с улучшением когнитивных функций, умственной работоспособности, и своеобразное психоэнергезирующее действие, повышая общее самочувствие, повседневную активность, настроение и, в конечном итоге, качество жизни и социальную адаптацию [9]. Особо следует остановиться на применении высоких доз пирацетама в пожилом и старческом возрасте — особенно у лиц с начальными проявлениями деменции. В выявлении ранних психических нарушений у пожилых людей и своевременном назначении адекватного лечения особенно велика роль врача общей практики, в частности семейного врача. Применение пирацетама в дозах 2,4-4,8 г/сут в течение 6-12 недель на самых ранних этапах развития деменции способствовало улучшению памяти, сна, концентрации внимания, нормализации эмоций и кровообращения головного мозга [5, 14]. Наконец, с точки зрения врача общей практики представляется актуальной целесообразность применения Луцетама у детей с минимальной мозговой дисфункцией (прежде всего, с симптомами рассеянности, умственной утомляемости, снижением концентрации внимания, гиперкинезией, дислексией).

Как видно из краткого рассмотрения основных сфер применения пирацетама и, в частности, его высокодозовых форм в виде препарата Луцетам, его терапевтический спектр очень многообразен и включает весьма распространенные формы патологии, что позволяет рассматривать Луцетам как важный компонент фармакотерапии в практике семейного врача. Этому способствуют и благоприятные характеристики безопасности препарата. Следует подчеркнуть, что при применении высокодозовых форм пирацетама даже в течение длительного времени не отмечалось никаких принципиально новых побочных эффектов или значимого усиления иногда отмечающихся (особенно у пожилых больных) нервозности, раздражительности, беспокойства, повышенной возбудимости, т.е. проявлений, связанных с активирующим действием препарата.

В связи с появлением на фармацевтическом рынке Украины препарата Луцетам в различных дозовых и лекарственных формах весьма актуальным для практического врача становится правильное ориентирование среди современных препаратов ноотропов и, в частности, их комбинированных форм. Весьма популярным в последние годы стал препарат Фезам, в состав которого входят пирацетам (0,4 г) и циннаризин (0,025 г). Само по себе сочетание в одной таблетке/капсуле ноотропного и вазотропного компонентов представляется вполне целесообразным. Важно, однако, четко определить сферу применения аналогичных средств. Прежде всего, следует учитывать наличие в Фезаме пирацетама в весьма небольшой дозе, т.е. необходимость применения препарата по 6-12 капсул в сутки для достижения упомянутой оптимальной дозовой нагрузки для пирацетама (2,4-4,8 г), что само по себе превышает максимальную рекомендованную суточную дозу для Фезама (6 капсул в сутки, т.е. 2,4 г пирацетама). Также следует помнить, что циннаризин обладает рядом побочных эффектов, существенно ограничивающих возможности повышения его дозовых нагрузок или длительного приема. Так, наличие у циннаризина антигистаминных свойств имеет своим следствием возможность развития седативного эффекта и заторможенности, что ограничивает при его приеме возможность управления транспортными средствами и работу с приборами. Данный эффект потенцируется при сопутствующем приеме алкоголя и других нейротропных средств [8]. Все вышеперечисленное может существенно влиять на полноценную реализацию социальной функции пациентов — работу, учебу и т.д. Наконец, необходимо учитывать, особенно у пожилых больных, составляющих значительную долю потребителей данного препарата, риск развития экстрапирамидных побочных эффектов, вплоть до проявления синдрома лекарственного паркинсонизма при длительном приеме. Следует помнить, что все вышеупомянутые реакции являются дозозависимыми. Рекомендуемая доза циннаризина как монопрепарата при нарушениях мозгового кровообращения составляет 0,075 г/сут, что соответствует приему 3 капсул Фезама. Однако при этом суточная доза пирацетама, равная всего 1,2 г, в большинстве случаев является недостаточной для достижения реального ноотропного эффекта. Превышение же указанной дозы чревато превышением рекомендуемых доз циннаризина. Также Фезам не показан при необходимости курсового приема свыше 3 месяцев, являющегося необходимым, например, при различных формах возрастных нарушений когнитивных функций и деменций различного генеза, после перенесенного инсульта и т.д.

Таким образом, применение Фезама оправдано и показано, прежде всего, при относительно нетяжелых вариантах течения сосудистой патологии мозга, с преобладанием в клинической картине собственно сосудистых нарушений по сравнению с когнитивными расстройствами, при головокружении преимущественно сосудистого генеза, при повышенной возбудимости и тревожности, а также при болезни Меньера и некоторых других расстройствах, где целесообразно сочетание как эффектов пирацетама, так и эффектов циннаризина — спазмолитического и седативного действия, при относительно кратковременных курсах приема и под врачебным контролем. Назначение Фезама может быть показано в отдельных случаях при наличии у пациентов реакции выраженной возбудимости в ответ на монотерапию пирацетамом, хотя по статистике таких пациентов немного (не более 1-5%).

В то же время при необходимости достижения выраженного ноотропного эффекта (прежде всего, при дисциркуляторной энцефалопатии), а также в рамках психоорганического синдрома сосудистой, травматической, инфекционной и другой этиологии, при нейроциркуляторной дистонии, следует предпочесть назначение высоких доз пирацетама. В таких ситуациях более предпочтителен Луцетам, как высокодозовый некомбинированный препарат пирацетама.

За счет высокодозовых инъекционных форм Луцетам незаменим и при острых нарушениях мозгового кровообращения (дозы пирацетама до 12 г/сут!), и при состояниях, требующих длительности курсового лечения 6-12 месяцев (коррекция возрастзависимых нарушений высшей нервной деятельности, деменции различного генеза). Наконец, разнообразие форм выпуска Луцетама позволяет комбинировать различные схемы приема препарата в зависимости от клинической картины и индивидуальной реакции пациента, а также учитывать целесообразность перорального или парентерального пути введения.

В заключение необходимо подчеркнуть, что ноотропы являются одной из наиболее динамичных групп лекарственных средств — регулярно выводятся на рынок новые наименования, расширяются показания для уже известных препаратов. В этом плане внедрение в отечественную клиническую практику препарата Луцетам является заметным шагом на пути дальнейшего прогресса ноотропной терапии, расширения ее возможностей и перспектив.

Литература

Аведисова А.С., Ахапкин Р.В., Ахапкина В.И., Вериго Н.И. Анализ зарубежных исследований ноотропных препаратов (на примере пирацетама) // Рос. психиатр. журн. — 2001. — № 1. — С. 46-53.
Бурчинский С.Г. Современные ноотропные средства // Журн. практ. врача. — 1996. — № 5. — С. 42-45.
Бурчинский С.Г. Пирацетам: механизмы действия и перспективы применения новых лекарственных форм // Журн. практ. лікаря. — 2002. — № 3. — С. 71-75.
Коваленко В.М., Криштопа Б.П., Корнацький В.М. Проблема здоров’я та оптимізації медичної допомоги населенню України. — К., 2002. — 202 с.
Нурмухаметов Р. Ноотропные препараты в современной неврологии // Рус. мед. журн. — 1999. — т.7, № 9 . — С. 44-46.
Румянцева Г.М., Чинкина О.В., Левина Т.М. и др. Особенности терапевтического действия препарата ноотропного ряда Луцетам // Качеств. клинич. практ. — 2002. — № 1. — С. 28-31.
Слизкова Ю.Б. Исследование эффективности препарата Луцетам при сосудистых заболеваниях и посттравматических поражениях ЦНС // Рус. мед. журн. — 2003. — т.11, № 15. — С. 39-46.
Справочник Видаль. — М. : Астрафармсервис, 2002.
Шестопалова Л.Ф., Мищенко Т.С. Применение Луцетама для коррекции когнитивных дисфункций при астенических расстройствах и вегето-сосудистой дистонии // Ліки України. — 2003. — № 10. — С. 59-61.
Dormehl I.C., Jordaan B., Oliver D.W., Croft S. SPECT monitoring of improved cerebral blood flow during long-term treatment of elderly patients with nootropic drugs // Clin. Nucl. Med. — 1999. — v.24. — P. 29-34.
Holmer A.F. Survey finds 103 medicines in clinical testing for mental disorders // New Med. Develop. Mental Illnesses. — 2000. — N. 6. — P. 1-16.
Muller W.E., Eckert G.P., Eckert A. Piracetam: novelty in a unique mode of action // Pharmacopsychiatry — 1999. — v.32, Suppl.1 . — P. 2-9.
SMART Drugs: Enhance cognitive function with piracetam. — Basel, 1999.
Waegemans T., Wilsher C.R., Danniau A. et al. Clinical efficacy of piracetam in cognitive impairment: a meta-analysis // Dement. Geriatr. Cogn. Disord. — 2002. — v.13. — P. 217-224.