Диагностика и лечение фибрилляции предсердий

Фибрилляция предсердий (ФП) тесно связана с ростом риска инсульта, сердечной недостаточности (СН) и общей смертности. Количество ишемических инсультов среди пациентов с неклапанной ФП составляет в среднем 5% случаев в год, что в 2-7 раз больше, чем у пациентов без ФП.

А.И. Фролов, к.м.н., Национальный научный центр «Институт кардиологии имени академика Н.Д. Стражеско», г. Киев

Продолжение. Начало в № 4 (05), 2006; № 1 (06), 2007.

Один из шести инсультов связан с ФП, а если суммировать транзиторные ишемические атаки (ТИА) и клинически «немые» инсульты, которые находят в мозге, то количество ишемий мозга с неклапанной ФП превысит 7% случаев в год. У пациентов с ревматическими заболеваниями сердца и ФП, по данным Фремингемского исследования, риск инсульта в 17 раз выше, чем у пациентов контрольной группы, и в 5 раз – чем у пациентов с неклапанной ФП. Риск инсульта увеличивается с возрастом – с 1,5% (50-59 лет) до 23,5% (80-89 лет).

Тромбоэмболия
Хотя ишемический инсульт и окклюзия артерий при ФП обычно приписывают тромбоэмболии (ТЭ) из левого предсердия (ЛП), патогенез тромбоэмболических осложнений весьма сложен. До 25% инсультов, связанных с ФП, могут быть следствием существующих цереброваскулярных заболеваний и развиваться за счет ТЭ из других сердечных источников или атероматозных изменений проксимального отдела аорты.
Около половины пациентов имеют артериальную гипертензию (АГ) (высокий фактор риска),12% из них – стеноз сонных артерий. Каротидный стеноз у пациентов с ФП и инсультом встречается не чаще, чем у пациентов без ФП, и является достоверно низким эпидемиологическим фактором риска.

Патофизиология тромба
Тромб – это результат стаза в ушке левого предсердия (УЛП), основная причина ишемического инсульта у пациентов с ФП. Эти тромбы трансторакальной эхокардиографией (ТЭхоКГ) не определяются, поэтому трансэзофагальная эхокардиография (ТЭЭхоКГ) – более чувствительный и специфический метод изучения функции УЛП и визуализации формирования тромба. Ряд исследований, в которых исследовали ЛП и УЛП с использованием ТЭЭхоКГ, при переводе ФП в синусовый ритм продемонстрировали снижение кровотока в УЛП, связанного с дезорганизацией механического сокращения при ФП. Тромбы чаще обнаруживают у пациентов с ишемическим инсультом, чем без него. Хотя клинические рекомендации базируются на предположении, что для формирования тромба необходима продолжительность ФП более 48 часов, тромбы могут быть найдены с помощью ТЭЭхоКГ в более короткий срок.
После успешной кардиоверсии (КВ), независимо от способа ее проведения (электроимпульсной, фармакологической или спонтанной), «оглушение» (stunning) УЛП может повысить риск развития ТЭ. Максимальное предсердное «оглушение» выявляют сразу после КВ, а прогрессивное улучшение транспортной функции предсердия обычно происходит на протяжении нескольких дней, иногда затягивается до 3-4 недель после КВ и связано с длительностью ФП.
Данные клинических наблюдений свидетельствуют, что при КВ более 80% ТЭ наблюдаются в течение первых 3 дней, практически все происходят в первые 10 дней. Результаты ТЭЭхоКГ-исследования подтверждают наличие тромбов у большинства пациентов. Подобные исследования выявляют динамику функции УЛП/ЛП после КВ, что послужило основанием для проведения рациональной антикоагулянтной терапии на протяжении нескольких недель до и после КВ. В некоторых случаях и при небольшой длительности ФП степень «оглушения» может быть менее выраженной, однако антикоагулянтную терапию рекомендуется проводить во время кардиоверсии и в течение 4 недель после нее у всех пациентов с длительностью ФП более 48 часов или с ФП неизвестной давности, включая идиопатическую, кроме тех пациентов, кому противопоказаны антикоагулянты.
Уменьшение кровотока в ЛП/УЛП при ФП приводит к спонтанному эхоконтрастированию, формированию тромбов и эмболий. Характерный симптом спонтанного эхоконтрастирования («дым» или «туман» различной плотности) может быть обнаружен при ТЭхоКГ или ТЭЭхоКГ и зависит от степени замедления кровотока. Спонтанное эхоконтрастирование является маркером стаза крови, который вызван ФП, однако использование его для проспективной стратификации риска ТЭ, за исключением клинической оценки риска, до сих пор не определено.
У пациентов с трепетанием предсердий (ТП) скорость кровотока в УЛП меньше, чем при синусовом ритме, но больше, чем при ФП. Является ли это подтверждением снижения количества тромбов в УЛП или тромбоэмболий, связанных с ТП, не установлено. Как и ФП, ТП связано со снижением скорости кровотока в УЛП после КВ и повышением условий для образования тромбов, поэтому при ТП рекомендовано проводить антикоагулянтную терапию, как и при ФП.

Профилактика тромбоэмболии
А. Стратификация риска
Эпидемиологические данные
По данным небольшого ретроспективного исследования, проводимого в округе Олмстед (штат Миннесота, США) в течение 30 лет, совокупная частота инсульта у больных с изолированной ФП (моложе 60 лет без сердечно-легочных заболеваний в анамнезе или их эхокардиографичних признаков) составила 1,3% случаев. По данным исследования SPAF (Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Study), ежегодная частота ишемических инсультов была практически одинакова у больных с пароксизмальной и постоянной формами ФП – 3,2 и 3,3% случаев соответственно. У пациентов с инсультом или ТИА в анамнезе частота следующего инсульта составляет 10-12% в год даже при приеме аспирина, поэтому для них более эффективна терапия индивидуальными дозами пероральных антикоагулянтов. Кроме тромбоэмболий, СН, гипертензия, преклонный возраст и сахарный диабет (СД) являются независимыми факторами риска ишемического инсульта при ФП у больных без поражения клапанов сердца. Другие факторы, такие как женский пол, систолическое АД выше 160 мм рт. ст., дисфункция левого желудочка в различной степени связаны с риском развития инсульта. Относительный риск ишемического инсульта при разнообразных клинических состояниях, по данным анализа пяти рандомизированных исследований, участники которых не получали антитромботическую терапию, приведены в www.escardio.org