Научные и клинические достижения антитромбоцитарной терапии

В течение последнего десятилетия была установлена ключевая роль тромбоцитов в развитии сердечно-сосудистых заболеваний. Действительно, выяснение столь важного значения тромбоцитов стимулировало разработку большого количества лекарственных препаратов, показавших свою эффективность в широкомасштабных исследованиях у больных с острыми коронарными синдромами, а также при чрескожных реваскуляризационных процедурах.

Несмотря на то, что изначально тромбоциты рассматривали лишь как «свидетелей» процесса гемостаза, на сегодняшний день доказано, что они являются ключевыми медиаторами как тромбообразования, так и воспаления. Новое понимание клеточных и генетических уровней этих явлений, возможно, приведет к разработке новых препаратов, угнетающих функциональную активность тромбоцитов более эффективно и безопасно, чем это выполняли предшествующие лекарственные средства.

Открытие важной роли тромбоцитов в патогенезе сердечно-сосудистых заболеваний в определенной мере обязано удачному стечению обстоятельств. В начале производитель аспирина заверял пациентов, что он безопасен для сердца. Со временем было установлено, что аспирин снижает частоту инфаркта миокарда, однако точный механизм этого действия объяснен не был. В итоге Джон Вейн получил Нобелевскую премию за описание механизма действия аспирина: путем угнетения активности ферментов циклооксигеназ аспирин уменьшает синтез тромбоксана А₂ – мощного медиатора агрегации тромбоцитов – активированными тромбоцитами. Несмотря на то, что ранее тромбоциты считались лишь пассивным звеном гемокоагуляционного каскада (как безъядерные клетки с кратковременным периодом жизни), в настоящее время они рассматриваются как источник активного синтеза гуморальных факторов, стимулирующих одновременно процессы образования тромба и воспаление [2] (рис. 1). В данной статье описываются различные варианты антитромбоцитарной терапии, уже показавшие эффективность в лечении сердечно-сосудистых заболеваний и находящиеся в стадии разработки, что стало возможным вследствие более полного понимания биологии тромбоцитов и открытия новых мишеней для угнетения их функциональной активности.

Аспирин

В течение нескольких десятилетий антитромбоцитарная терапия была нацелена на тромбоксановый путь активации тромбоцитов и возможность его угнетения с помощью аспирина. Накопилось огромное количество клинических данных, подтверждающих эффективность аспирина при атеросклерозе [3]. В хорошо известном метаанализе Antiplatelet Trialists’ Collaboration (АТС) было обнаружено почти 25% снижение относительного риска сосудистой смерти, инфаркта миокарда и инсульта при проведении антитромбоцитарной терапии, в первую очередь аспирином, в сравнении с плацебо [4]. Эти данные легли в основу широкого включения аспирина в стандартные режимы вторичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений. Наиболее замечательные в данной области результаты исследования ISIS-2 показали, что эффективность аспирина при остром инфаркте миокарда сравнима по значимости с внутривенным введением тромболитика стрептокиназы [5]. Таким образом, аспирин оказался эталоном лечения как для ишемических синдромов, так и для вторичной профилактики.

Новые клинические данные относительно аспирина

Даже в XXI веке продолжают поступать новые данные об особенностях действия аспирина. Не так давно уже переименованный Antithrombotic Trialists’ Collaboration обновил свой метаанализ различными исследованиями, в основном касающимися аспирина [6], и пришел к выводу, что показания к применению аспирина должны распространяться и на популяции пациентов с сахарным диабетом, заболеваниями периферических артерий, стенозом каротидных артерий и конечными этапами патологии почек, требующими проведения гемодиализа. Это является важным у данных категорий пациентов независимо от того, перенесли ли они ранее ишемические осложнения. Роль аспирина в первичной профилактике у других популяций больных остается в определенной мере спорным вопросом [7-9]. Несмотря на то, что анализ АТС акцентировал внимание на комбинированных исходах ишемических осложнений (сочетание сосудистой смерти и инфаркта миокарда или инсульта), его результаты позволили прийти к выводу, что у категорий пациентов пожилого возраста с наличием ишемической болезни сердца применение аспирина ассоциируется с более низким показателем общей смертности [10].

Недавно проведенный анализ АТС показал также, что хроническое применение аспирина в дозах, превышающих 75 мг, не приводит к более выраженному эффекту в снижении частоты клинически значимых тромботических осложнений. Анализ результатов исследования «Клопидогрель при нестабильной стенокардии с целью профилактики рецидивов ишемических осложнений» (Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Ischemic Events – CURE) также поддержал точку зрения об отсутствии большей эффективности у более высоких доз аспирина, назначение которых однако сопровождалось повышением частоты крупных кровотечений [11]. Полученные данные согласуются с постепенным снижением доз аспирина, рекомендуемых пациентам с цереброваскулярными заболеваниями [12, 13].

Разработка более совершенного, чем аспирин, препарата

Основываясь на понимании механизма антитромбоцитарного действия аспирина, становится возможной разработка более специфичных препаратов, влияющих на тромбоксановый путь активации тромбоцитов. Ридогрель – комбинированный ингибитор тромбоксан А₂-синтетазы и антагонист рецепторов к тромбоксану А₂/эндопироксиду простагландина – уже прошел в исследовании RAPT (Ridogrel Versus Aspirin Patency Trial – Ридогрель против аспирина в открытии коронарных артерий) сравнение с аспирином у больных острым инфарктом миокарда, которым вводили стрептокиназу [14]. Ридогрелю не удалось улучшить раскрытие коронарных сосудов, по данным ангиографии, первичной конечной точки исследования, тем не менее, при ретроспективном анализе было отмечено снижение частоты вновь возникших ишемических проявлений. Тербогрель – другой препарат этой группы, представляющий собой активный при пероральном применении ингибитор тромбоксан А₂-синтетазы и антагонист рецепторов к тромбоксану А₂ [15]. В доклинических исследованиях он показал выраженную способность предупреждать развитие тромбозов [16]. Однако в исследовании на пациентах с первичной легочной гипертензией тербогрель снижал содержание метаболитов тромбоксана на 98%, что у большого количества пациентов сопровождалось резкой болью в ногах, и следовательно, ограничивало клиническое применение препарата [17]. Таким образом, до сих пор не удалось превзойти аспирин в его угнетающем действии на тромбоксан А₂. Определенные клинические перспективы могут иметь другие модификации аспирина, например, как его производные, способствующие высвобождению окиси азота. В эксперименте аспирин, высвобождающий окись азота, снижал частоту рестенозов в сравнении с традиционной формой аспирина [18-20].

Концепция резистентности к аспирину

Несмотря на обилие данных в пользу применения аспирина и результатов, свидетельствующих о возможности еще более широкого его назначения, oн остается условно оптимальным антитромбоцитарным препаратом [21]. Клиническим подтверждением этого является тот факт, что даже у пациентов, принимающих аспирин, могут возникать тромботические осложнения. В нескольких исследованиях острых коронарных синдромов у пациентов, принимавших аспирин, был установлен более высокий риск [22]. Таким образом, существует большая категория больных с клиническими проявлениями аспиринорезистентности, у которых, несмотря на прием аспирина, возникают ишемические осложнения.

Появляется все больше доказательств, что биохимическая резистентность к аспирину, установленная с помощью различных методов исследования тромбоцитов, – реальный факт, имеющий клиническую значимость и не поддающийся коррекции увеличением дозы аспирина. Распространенность аспиринорезистентности во многом зависит от применяемых диагностических тестов и исследований категорий больных и колеблется в пределах 5-40% [23]. Анализ, проведенный в клиниках Кливленда, выявил корреляцию между аспиринорезистентностью и клиническими исходами, а также установил, что у больных с резистентностью к аспирину, выявленной с помощью экспресс-анализатора функционального состояния тромбоцитов, более чем в три раза возрастает вероятность развития ишемических осложнений в будущем (смерть, инсульт или инфаркт миокарда) [24]. Кроме того, Eikelboom et al. установили, что пациенты с атеросклерозом, у которых при приеме аспирина в моче повышалось содержание 11-дегидротромбоксана В₂, более склонны к развитию ишемических осложнений в последующем [25]. Несмотря на то, что этот анализ достаточно важен для обоснования проведения подобных исследований по выявлению резистентности к аспирину, не исключено также, что повышенное содержание тромбоксана в моче просто является маркером более диффузного атеросклеротического поражения сосудов.

Ключевым этапом в истории с аспиринорезистентностью является окончательное установление генетической предрасположенности, которое в дальнейшем, возможно, потребует проведения крупномасштабного клинического исследования, несмотря на то, что понимание отдельных аспектов данного явления существует уже сегодня. Риск ишемических осложнений и потенциальная возможность инициирования развития аспиринорезистентности могут быть связаны с полимор-физмом тромбоцитов. Например, полиморфизм аллели PLA2 гликопротеина ІІІа (субъединицы β) в большинстве (однако не во всех) исследований сопровождался повышенным риском тромботических осложнений, таких как раннее развитие инфаркта миокарда и тромбоз стента, а также был связан с ответом организма на лечение аспирином [26-30]. Такая взаимосвязь была наиболее характерна для больных с повышенным уровнем фибриногена, при этом особый акцент делался на связи полиморфизма гена и микроокружения. Аллель PLA2 ассоциируется с большим сродством гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa к фибриногену, что может приводить к более выраженному тромбообразованию в ответ на повреждение стенки сосуда [30]. Окончательное клиническое значение полиморфизма PLA2 будет установлено в дальнейших исследованиях. Определенное значение в повышении тромботической готовности и, возможно, аспиринорезистентности может иметь полиморфизм тромбоцитарных рецепторов к коллагену и фактору Виллебранда [31]. Кроме того, в ряде исследований была установлена связь повышения экспрессии транспортной РНК тромбоцитарной циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2) и резистентности к аспирину, однако этот факт остается спорным [32].

Независимо от причины, лежащей в основе аспиринорезистентности, для увеличения эффективности антитромбоцитарной терапии необходима разработка новых препаратов. Ингибиторы гликопротеинов IIb/IIIa и тиенопиридины являются двумя классами таких препаратов, широко изучаемых в настоящее время.

Ингибиторы гликопротеинов IIb/IIIa

На мембране тромбоцитов обнаружено большое количество гликопротеиновых (ГП) рецепторов IIb/IIIa, относящихся к семейству интегринов. Они традиционно считаются окончательным звеном агрегации тромбоцитов, общим для всех путей их активации. Являясь «дирижером» целого комплекса функций, эти рецепторы вовлечены в передачу сигналов как изнутри наружу, так и снаружи во внутрь клетки [33]. Существует также большой пул внутренних рецепторов, которые могут активироваться в ответ на мощные агонисты [34-37]. Наблюдения за больными с тромбастенией Гланцмана, характеризующейся нарушением функции рецепторов ГП IIb/IIIa, способствовали разработке терапевтических средств, способных блокировать эти рецепторы. Первым представителем этого класса препаратов был внутривенный ингибитор ГП IIb/IIIa амбсиксимаб, представляющий собой Fab-фрагмент измененных моноклональных антител мыши. Другие антагонисты рецепторов ГП IIb/IIIa, включая эптифибатид, являются циклическими гептапептидами с лизин-глицин-аспарагиновой (KGD) последовательностью либо непептидными производными тирозина, к которым относится тирофибан.

Доказательства в поддержку применения внутривенных ингибиторов ГП IIb/IIIa при чрескожных вмешательствах на коронарных сосудах (ЧКВ) многочисленны [38]. Амбсиксимаб показал выраженное позитивное воздействие на отдаленную смертность у больных, подвергшихся ЧКВ [39], эптифибатид и тирофибан уменьшали также частоту ишемических осложнений у пациентов после ЧКВ [40, 41]. Успех ингибиторов ГП IIb/IIIa у больных с острыми коронарными синдромами наиболее выражен у лиц, перенесших ЧКВ [42]. Это может зависеть от соотношения времени повреждения стенки сосуда и начала лечения, два эти аспекта при ЧКВ тесно связаны между собой, хотя при спонтанных разрывах атеросклеротической бляшки и тромбозе такая связь может быть и не столь тесной. Следовательно, снижение риска, обусловленное применением этих препаратов при лечении острых коронарных синдромов, в целом является более умеренным. Выраженный успех от этой группы препаратов ограничивается пациентами, у которых определяются повышенные уровни тропонинов, отражающие закупорку мелких сосудов и некроз миокарда [43-45]. Успех применения рассматриваемых препаратов распространяется и на больных с сахарным диабетом, как при проведении им ЧКВ, так и при лечении ОКС, [46-47] что возможно, связано с большей склонностью тромбоцитов к участию в тромбообразовании у этой категории пациентов [48-49].

Пероральные ингибиторы ГП IIb/IIIa: отдельная история

В отличие от обнадеживающих данных, полученных при изучении внутривенных ингибиторов ГП IIb/IIIa, результаты исследования пероральных форм этой группы препаратов вызвали разочарование [50]. Во всех исследованиях ІІІ фазы пероральных ингибиторов ГП IIb/IIIa было обнаружено, что они при отсутствии какого-либо значительного успеха приводят к тяжелым кровотечениям. Проведенный метаанализ четырех крупных исследований пероральных ингибиторов ГП IIb/IIIa не смог выявить успеха их применения, а напротив, показал реальное увеличение общей смертности при назначении этих препаратов [51].

Будущее ингибиторов ГП IIb/IIIa

Несмотря на то, что внутривенные формы ингибиторов ГП IIb/IIIa продемонстрировали значительные терапевтические преимущества, вряд ли будут предприняты попытки к их дальнейшему совершенствованию. Наиболее целесообразным развитием в области внутривенных ингибиторов ГП IIb/IIIa может стать расширение их использования у тех категорий пациентов, у которых в клинических исследованиях будет выявлена их эффективность [63]. Кроме того, будет продолжено изучение комбинаций этого класса препаратов с фибринолитиками и/или низкомолекулярным гепарином эноксапарином при остром инфаркте миокарда, инсульте и ишемических поражениях конечностей [64-67].

Тиенопиридины

Клопидогрель и его предшественник тиклопидин относятся к тиенопиридинам, в основе действия которых лежит антагонизм к аденозин-5’-дифосфат рецепторам. Эти препараты являются необратимыми ингибиторами тромбоцитов, действующими в течение всего их периода жизни. Клопидогрель отличается от тиклопидина наличием в своей структуре дополнительной карбоксиметильной группы. Он необратимо соединяется с рецептором Р2Y₁₂, этот подтип АДФ-рецепторов связан с усилением агрегации и секреции тромбоцитов.

Имеется достаточно большое количество данных, подтверждающих эффективность тиклопидина при таких состояниях, как перемежающаяся хромота, нестабильная стенокардия, операции аортокоронарного шунтирования, шунтирования периферических артерий, а также при цереброваскулярных заболеваниях [68-74].

Однако тиклопидин в редких случаях приводит к нейтропении, что требует периодического контроля количества лейкоцитов для выявления и предупреждения этого потенциально опасного для жизни осложнения. Еще реже тиклопидин вызывает тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру (ТТП) [75]. Как сейчас известно, ТТП в этих случаях связана с приобретенным дефицитом плазменной металлопротеазы ADAMTS13, расщепляющей фактор Виллебранда (ФВ) [76, 77]. Такие гематологические особенности привели к замене тиклопидина клопидогрелем.

Исследование CAPRIE: клопидогрель положен на карту

Клопидогрель считается особо перспективным анти-тромбоцитарным препаратом, поэтому он активно изучался в ряде исследований (табл. 1). В проекте «Клопидогрель в сравнении с аспирином у пациентов с риском ишемических осложнений» (Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of Ischemic Events – CAPRIE) клопидогрель сравнивали с аспирином в дозе 325 мг один раз в сутки у больных с атеросклеротическим поражением сосудов [78]. Применение клопидогреля приводило к снижению относительного риска сосудистой смерти, ишемического инсульта и инфаркта миокарда на 8,7% по сравнению с аспирином. Это особо примечательно, так как назначение аспирина само по себе считается активным контролем этих состояний, имеющим выраженную эффективность в сравнении с плацебо. Таким образом, если в исследовании CAPRIE сравнивать клопидогрель с плацебо, то значимость снижения риска будет намного более выраженная. Последующий анализ результатов CAPRIE выявил снижение необходимости в госпитализации по причине ишемических осложнений (а именно – нестабильной стенокардии, транзиторных ишемических атак и артериальной ишемии конечностей) и эпизодов кровотечений, что имело статистически достоверный характер [79]. Таким образом, при сравнении с аспирином было установлено, что клопидогрель снижает частоту появления «жестких» ишемических конечных точек, предвестников этих конечных точек и вероятность возникновения геморрагических осложнений. К счастью, прием клопидогреля не приводил к увеличению частоты нейтропении и тромбоцитопении по сравнению с аспирином.

В одной из ветвей анализа CAPRIE было выявлено преобладание эффективности клопидогреля над аспирином, более выраженное у пациентов высокого риска, в частности среди перенесших операции реваскуляризации (которые кодировались в CAPRIE как «перенесенные операции на сердце»)[80]. У пациентов с диабетом также отмечался более заметный успех от лечения клопидогрелем, при этом большая выраженность снижения абсолютного риска наблюдалась у больных с инсулинзависимым диабетом [81]. Данный факт согласуется с предположением, что тромбоциты больных диабетом обладают большим протромбогенным потенциалом, а также соответствует данным о более высокой эффективности ингибиторов ГП IIb/IIIa у этой категории пациентов. Более выраженный по сравнению с аспирином успех от лечения клопидогрелем отмечался и у тех больных, у которых в анамнезе до включения в исследование CAPRIE были ишемические осложнения [82]. Таким образом, здравый смысл подсказывает, что у пациентов с исходным большим риском тромботических осложнений наблюдается более выраженное снижение риска при использовании более мощной антитромбоцитарной терапии, в частности клопидогреля. Будущим исследованиям предстоит проверить эту гипотезу.

Концепция двойной антитромбоцитарной терапии

Несмотря на установленное превосходство клопидо-греля по сравнению с изолированным назначением аспирина, угнетение сразу двух путей активации тромбоцитов является еще более эффективным в профилактике тромбообразования. Многочисленные экспериментальные исследования на животных подтверждают это предположение [83, 84]. Работы ex vivo также свидетельствуют, что клопидогрель превосходит аспирин в способности угнетать активацию и агрегацию тромбоцитов, однако их комбинация имеет синергический антитромбоцитарный эффект [85]. Имеется большое количество данных, подтверждающих, что комбинированное применение аспирина и тиклопидина более эффективно, чем изолированное назначение каждого из этих препаратов [86].

Данные литературы относительно стентирования коронарных сосудов поддерживают точку зрения о превосходстве двойной антитромбоцитарной терапии над назначением одного аспирина, а также, что особенно важно, над комбинацией аспирина с варфарином [87, 88]. Таким образом, при стентировании артерий антитромбоцитарные эффекты препаратов оказываются более значимыми, чем антикоагулянтные. Более того, двойная антитромбоцитарная терапия ассоциировалась с меньшей частотой обширных кровотечений, чем одновременное назначение аспирина с варфарином. Хотя эти исследования стентирования касались непосредственно комбинации аспирина с тиклопидином, было также выявлено, что сочетанное назначение аспирина с клопидогрелем не уступает по своей эффективности предыдущей комбинации [89].

Тот же патогенез, что был характерен для стентирования коронарных сосудов – активация тромбоцитов, оказался актуальным и при постановке стентов в артерии других бассейнов. В настоящее время стентирование сонных артерий вытеснило хирургическую каротидную эндартерэктомию [91]. В ретроспективном анализе пациентов высокого риска, подвергшихся каротидному стентированию, было выявлено, что назначение клопидогреля в сочетании с аспирином в течение четырех недель эффективно предупреждает тромбоз стента и не приводит к внутричерепным геморрагическим осложнениям среди большого количества больных с ишемическими инсультами в анамнезе [92].

В исследовании CURE у пациентов с нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда без элевации сегмента ST показано 20% снижение относительного риска в группе лечения комбинацией клопидогреля с аспирином по сравнению с назначением плацебо с аспирином [11]. В ветви этого исследования PCI-CURE установлено, что превосходство клопидогреля над плацебо имеет место также и у больных, перенесших чрескожные реваскуляризационные процедуры [93]. Предварительное назначение клопидогреля перед проведением чрескожных вмешательств, а также длительное применение комбинации клопидогреля с аспирином, выходящее за пределы 30 дней (вплоть до года), оказалось эффективным в снижении частоты ишемических осложнений. В исследовании «Применение клопидогреля для уменьшения частоты осложнений в период наблюдения» (Clopidogrel to Reduce Events During Observation – CREDO) успех предварительного лечения клопидогрелем и последующего его длительного назначения наблюдался и у пациентов с более стабильными состояниями, подвергшихся операциям коронарного стентирования [94]. При этом у больных, принимавших клопидогрель в течение года, отмечено достоверное 27% снижение частоты смертей, инфарктов миокарда и инсультов по сравнению с теми, кто принимал клопидогрель в течение месяца.

Дальнейшие исследования двойной антитромбоцитарной терапии

Изучение клопидогреля планируется провести в ряде исследований, некоторые из них уже проходят (табл. 2). В исследовании «Варфарин и антитромбоцитарное лечение при хронической сердечной недостаточности» (Warfarin and Antiplatelet Therapy in Chronic Heart Failure – WATCH) клопидогрель у больных с сердечной недостаточностью сравнивается с аспирином и варфарином, в проекте «Лечение атеротромбоза клопидогрелем у пациентов высокого риска, недавно перенесших транзиторную ишемическую атаку или ишемический инсульт» (Management of ATherothrombosis with Clopidogrel in High-risk patients with recent transient ischemic attack or ischemic stroke – MATCH) будет проведено сравнение комбинации клопидогреля с аспирином и изолированного назначения клопидогреля. Двойная антитромбоцитарная терапия пройдет сравнение с аспирином при остром инфаркте миокарда с элевацией сегмента ST в исследованиях «Клопидогрель и метопролол при инфаркте миокарда» (CLOpidogrel Metoprolol Myocardial Infarction Trial – COMMIT) и «Клопидогрель как дополнение к реперфузионной терапии» (CLopidogrel as Adjunctive Reperfusion TherapY – CLARITY). Комбинированное лечение будет изучено также в сравнении с аспирином и при операциях шунтирования периферических артерий, которое планируется провести в исследовании «Клопидогрель и аспирин при операциях по поводу заболеваний периферических артерий» (Clopidogrel and Aspirin in Surgery for Peripheral Arterial Disease – CASPAR), а также при чрескожных периферических вмешательствах в исследовании «Клопидогрель и аспирин при периферической эндоваскулярной реваскуляризации» (Clopidogrel and Aspirin in the Management of Peripheral Endovascular Revascularization – CAMPER). Эффективность двойной антитромбоцитарной терапии также планируется изучить при фибрилляции предсердий в «Исследовании клопидогреля и ирбесартана при фибрилляции предсердий с целью профилактики сосудистых осложнений» (Atrial Fibrillation Clopidogrel Trials with Irbesartan for prevention of Vascular Events – ACTIVE), при эмболизации дуги аорты в исследовании «Церебральный риск, связанный с патологией дуги аорты» (Aortic arch Related Cerebral Hazard – ARCH). Исследование «Внутрикоронарное стентирование и антитромботические режимы – быстрое раннее начало лечения» (Intracoronary Stenting and Antithrombotic Regimen – Rapid Early Action for Coronary Treatment – ISAr-REACT), в котором пациенты перед рандомизацией будут получать насыщающую дозу клопидогреля – 600 мг, после чего их распределят в группы амбсиксимаба или плацебо, что поможет установить значимость успеха дополнительного назначения ингибиторов ГП IIb/IIIa у больных, получивших адекватное предварительное лечение клопидогрелем.

Очевидно, одним из наиболее интересных планирующихся исследований антитромбоцитарной терапии является «Применение клопидогреля при высоком риске атеротромбоза для стабилизации ишемических проявлений, лечения и предотвращения осложнений» (Clopidogrel for High Atherothrombotic Risk and Ischemic Stabilization, Management and Avoidance – CHARISMA), в которое будут включены пациенты с разнообразными проявлениями атеросклероза и факторами риска. Согласно дизайну исследования, в нем будут сравнивать комбинированное применение клопидогреля с аспирином и изолированное назначение аспирина в качестве вторичной профилактики и первичного предотвращения осложнений в популяции высокого риска. В исследовании охвачены все наиболее часто поражаемые атеросклерозом бассейны: коронарный, церебральный и периферические артерии. С учетом всех данных относительно высоких доз аспирина и геморрагических осложнений, дозы аспирина в проекте CHARISMA будут ограничены до 75-162 мг как при монотерапии, так и при назначении его в комбинации. В этом многоцентровом рандомизированном международном исследовании, охватывающем несколько отраслей медицины и планирующем включить более 15 тысяч пациентов, будет, возможно, установлена главенствующая роль длительного применения клопидогреля при распространенном атеросклерозе, наряду с аспирином, статинами и ингибиторами АПФ.

Тромбоциты – клетки воспаления

Наиболее ярким примером рубрики «Что нового есть в старом?» является рассмотрение в последнее десятилетие тромбоцитов как мощного источника маркеров воспаления [95]. Эти наблюдения до настоящего времени игнорировали, и только сейчас было признано, что тромбоциты продуцируют ряд медиаторов воспаления [96]. Установлено, что транскрипторный аппарат тромбоцитов состоит в основном из м-РНК, кодирующей воспалительные белки.

α-гранулы тромбоцитов содержат модуляторы воспаления, такие как Р-селектин, тромбоспондин-1, 4-й фактор тромбоцитов, трансформирующий фактор роста – β и RANTES (регуляторы активации процессов экспрессии и секреции нормальных Т-лимфоцитов). Таким образом, тромбоциты не являются лишь пассивными участниками гемостаза, как нам известно из курса клеточной биологии, а выполняют активную биосинтетическую роль, способствуя продукции белков, которые принимают участие в ряде процессов патогенеза тромбоза и воспаления.

Более тщательное изучение транскрипторного аппарата тромбоцитов может открыть новые мишени для терапии. Так, было установлено, что активация м-РНК тромбоцитов приводит к синтезу воспалительного медиатора – предшественника ИЛ-1β [97]. Медиаторы апоптоза, адгезии клеток, воспаления и тромбоза все в достаточных количествах синтезируются тромбоцитами, особенно при их активации. Наличие м-РНК, кодирующих каспазы, остеонектин, убихитин, виментин и тканевой ингибитор матриксной металло-протеиназы I типа, свидетельствуют о возможной много-гранности роли тромбоцитов в васкулярной биологии.

Тромбоциты и С-реактивный белок

Наиболее выраженный эффект клопидогреля, как и аспирина, развивается у больных с наибольшим содержанием С-реактивного белка (СРБ) [98, 99]. Недавно группой наших коллег было установлено, что предварительное лечение клопидогрелем уменьшает рост СРБ, обычно отличающийся после ЧКВ. Несмотря на значительный интерес, который вызывают наблюдения потенциальной роли клопидогреля в снижении уровня СРБ, этот эффект нуждается в дальнейшем подтверждении [100]. В частности, в проекте CHARISMA до начала лечения и в конце исследования будут определять содержание СРБ и других медиаторов воспаления, что поможет установить значимость противовоспалительного эффекта клопидогреля.

Тромбоциты и Р-селектин

Активация тромбоцитов приводит к экспрессии на их поверхности Р-селектина. У больных острым инфарктом миокарда возрастает по сравнению с контролем интенсивность тромбоцитарно-лейкоцитарной адгезии, индуцированной Р-селектином [101]. Подобно этому, у пациентов с острыми коронарными синдромами без элевации сегмента ST в течение, как минимум, месяца после первых клинических проявлений повышаеться экспрессия Р-селектина [102]. Необходимо отметить, что активация тромбоцитов не ограничивается состояниями, связанными с острыми ишемическими синдромами. Так, даже у больных со стабильными формами ишемической болезни сердца регистрируются повышенные уровни Р-селектина и большее количество тромбоцитарно-моноцитарных агрегатов, чем в контроле [103]. Фактически, циркулирующие тромбоцитарно-моноцитарные агрегаты могут более точно отражать степень активации тромбоцитов, чем определение экспрессии Р-селектина на поверхности тромбоцитов. Антитромбоцитарная терапия аспирином и тиклопидином показала свою эффективность в снижении тромбоцитарно-моноцитарного взаимодействия, имеющего место после коронарного стентирования [104]. Интересно, что комбинация аспирина с антикоагулянтами не обладала подобным эффектом, что свидетельствует о значимости антагонистов АДФ-рецепторов в угнетении воспаления, помимо их антитромботического механизма действия. Клопидогрель показал также способность снижать экспрессию Р-селектина и угнетать образование тромбоцитарно-лейкоцитарных агрегатов в ответ на стимуляцию АДФ [58]. Избирательная блокада Р-селектина была продемонстрирована на модели реперфузионного повреждения у собак и показала возможность ограничения поражения миокарда [105, 106]. Подобные результаты антагонизма к Р-селектину, проявляющиеся уменьшением рестеноза после баллонного повреждения, были получены на модели свиньи [107].

Лиганд CD40 (CD40L) посредством рецепторов к CD40 позволяет тромбоцитам присоединяться к макрофагам, Т-лимфоцитам и эндотелиальным клеткам. Связывание CD40L с гладкомышечными клетками способствует снижению содержания коллагена в атеросклеротической бляшке, приводя, очевидно, к ее нестабильности. CD40L через гликопротеиновые рецепторы IIb/IIIa позволяет тромбоцитам присоединять другие тромбоциты, что ведет к стабилизации тромбоцитарного тромба (на рисунке не отражено).

Гиперхолестеринемия приводит к повышению уровня Р-селектина в плазме [108]. Это может рассматриваться как один из механизмов, благодаря которым гиперхолестеринемия увеличивает предрасположенность к тромбозам. Косвенным подтверждением этого факта может быть большая эффективность клопидогреля, чем аспирина, у пациентов с гиперхолестеринемией, выявленная при ретроспективном анализе результатов исследования CAPRIE [109].

Центральная роль CD40 в атеротромбозе

CD40 является трансмембранным белком, относящимся к семейству туморнекротических факторов. Было установлено, что тромбоциты при активации могут экспрессировать на своей поверхности лиганд CD40 (CD40L), при этом более 90% CD40L имеют тромбоцитарное происхождение [110]. CD40L является одним из основных медиаторов воспаления (рис. 2). После отсоединения CD40L от поверхности тромбоцита он активирует каскад воспалительных реакций, в который вовлечены такие белки, как Е-селектин, VCAM и ICAM [111]. Таким образом, тромбоцитарный CD40L может стимулировать эндотелиальные клетки к секреции различных хемокинов, притягивающих лейкоциты. Это один из механизмов запуска тромбоцитами воспалительного ответа. Присоединение синтезированного тромбоцитами CD40L к эндотелиальным клеткам может также приводить к экспрессии тканевого фактора – мощного про-коагулянта [112, 113]. При острых коронарных синдромах уровень CD40L в периферической крови повышается [114]. При нестабильной стенокардии увеличивается также экспрессия CD40L и на поверхности Т-лимфоцитов. Хотя уровень CD40L повышается при острых коронарных синдромах, увеличенное содержание CD40 у здоровых индивидуумов может рассматриваться как предиктор риска развития в будущем тромботических осложнений, таких как инфаркт миокарда и инсульт [115]. Не исключено, что CD40 повышает риск тромботических осложнений, которые сами по себе в последующем приводят к увеличению образования CD40, замыкая цикл прироста его содержания. Недавно было установлено, что CD40L посредством его KGD-последовательности способен присоединяться к ГП IIb/IIIa рецепторам и именно эта связь ответственна за стабилизацию тромба [116].

CD40L обладает также способностью повышать высвобождение мононуклеарами моноцитарного хемотаксического пептида-1. CD40 может способствовать разрыву атеросклеротической бляшки путем высвобождения матриксных металлопротеиназ [117, 118]. Высокие уровни циркулирующего CD40L способны блокировать миграцию эндотелиальных клеток, что имеет пагубное влияние при эрозии и разрыве атеросклеротической бляшки [119]. Кроме того, установлено, что CD40 может приводить к прогрессированию атеросклеротического поражения [120]. Возможно именно благодаря угнетению CD40 тиенопиридины в ряде исследований уменьшали частоту рестенозов и потребность в повторной реваскуляризации пораженных сосудов [121]. Было также выявлено, что клопидогрель угнетает митогенез гладкомышечных клеток, что тоже может лежать в основе снижения проявлений рестенозов при его применении – эффекте, не характерном для аспирина [122]. АДФ-индуцированная экспрессия CD40L не угнетается аспирином, но может быть подавлена клопидогрелем [123]. Сотрудниками нашей исследовательской группы недавно было устанолено, что клопидогрель уменьшает экспрессию CD40L и у пациентов, подвергшихся ЧКВ. Таким образом, активация тромбоцитов, приводящая к запуску воспалительного ответа, может быть подавлена некоторыми видами антитромбоцитарных препаратов [96].

Кроме CD40, способностью потенцировать тромбоз и воспаление обладают также компоненты RANTES. Миграция моноцитов в места повреждения эндотелия происходит после накопления в них RANTES [124]. Выявлено, что антагонисты рецепторов RANTES снижают интенсивность формирования неоинтимы и макрофагальной инфильтрации на моделях мышей с дефицитом апо-Е [125]. Другими участниками одновременно тромботического и воспалительного процессов являются высвобождаемые активированными тромбоцитами микрочастицы (PDMP), представляющие собой маленькие пузырьки. PDMP принимают участие в адгезии тромбоцитов к поврежденному эндотелию [126]. Путем экспрессии Р-селектина PDMP способствуют агрегации лейкоцитов [127]. Было доказано, что антагонист АДФ-рецепторов тиклопидин снижает уровень PDMP в крови пациентов с заболеваниями периферических артерий [128].

Пути усовершенствования антагонистов АДФ в будущем

Несмотря на небольшой промежуток времени, прошедший с момента признания клопидогреля частью стандартной эффективной сердечно-сосудистой терапии, сейчас на стадии разработки находится еще ряд более мощных антитромбоцитарных препаратов, которые возможно станут доступными уже в ближайшие не-сколько лет (схема). Было показано, что соединение для внутривенного введения AR-C69931MX (Astra Zeneca) эффективнее клопидогреля угнетает агрегацию тромбоцитов [129]. Интересно, что в этом исследовании, проведенном на здоровых добровольцах, и клопидогрель