Кардиологический больной высокого риска: как лечить? Мнение специалистов

Сегодня мало разработать стандарты лечения того или иного заболевания, необходимо еще оценить риск для конкретного больного и скорректировать тактику терапии в зависимости от полученных результатов.

«Стратификация риска» – термин для нашей страны новый и непривычный, но именно его все чаще употребляют в последнее время в кардиологии – области медицины, которая наиболее активно овладевает современными доказательными методами. Как показывают объективные данные, полученные в результате большого количества многоцентровых исследований, вопросы, связанные со стратификацией риска развития того или иного заболевания, непосредственно касаются прогноза течения патологического процесса, оценки потенциала терапии и рационального выбора лекарственных средств. Фоновые заболевания, наследственные и приобретенные факторы риска или осложнения так или иначе сказываются на особенностях нейрогуморальной регуляции у больных с сердечно-сосудистой патологией, а значит, на особенностях течения болезни и на эффективности лечения.  Это и является воплощением идеи синтеза новых подходов, основанных на объективных данных доказательной медицины и старых представлениях, хорошо известных отечественным врачам по формуле «лечить не болезнь, а больного» и призывающих индивидуализировать лечение.

Последние тенденции в оценке и стратификации риска при наиболее значимых сердечно-сосудистых заболеваниях (хронической сердечной недостаточности, артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца и кардиомиопатии) представляют ведущие специалисты отечественной кардиологии.

Глава рабочей группы по сердечной недостаточности Ассоциации кардиологов Украины, руководитель отделения сердечной недостаточности Института кардиологии им. Н.Д. Стражеско АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Л.Г. Воронков рассказывает о наиболее значимых изменениях, которые внесены в новую редакцию Европейских рекомендаций по ведению больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН).

Важным событием ушедшего года стал выход в свет обновленной редакции официальных рекомендаций Европейского кардиологического общества по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности. В новых рекомендациях в полной мере нашел отражение тот процесс в области клинических знаний о ХСН, который базируется на данных доказательной медицины, полученных с момента выхода в свет (2001) предыдущей редакции этого документа.

Наиболее важным и новым аспектом части рекомендаций, касающихся диагностики сердечной недостаточности (СН), представляется возрастание роли определения концентрации натрийуретических пептидов (НУП) в плазме. Превращение данного метода из вспомогательного в один из основных произошло вследствие как доказанной в последние годы его высокой специфичности в диагностике СН, так и бурного процесса внедрения в практику экспресс-методов определения мозгового НУП.

В сфере медикаментозного лечения обращает на себя внимание статус антагонистов рецепторов ангиотензина II (АРА II), что прежде всего делает возможным связать их с убедительными результатами завершенной в 2003 году масштабной программы мультицентровых исследований применения кандесартана при ХСН – CHARM. В дополнение к сформулированной в Европейских рекомендациях 2001 года доктрине о назначении АРА II больным, не переносящим ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), в их новой редакции оговаривается целесообразность комбинирования АРА II с иАПФ у пациентов с ХСН с целью снижения риска смерти и госпитализаций, обусловленных клинической декомпенсацией. В соответствии с целевой дозой кандесартана, использовавшейся в программе CHARM, его рекомендованная максимальная доза при ХСН и систолической дисфункции левого желудочка (ЛЖ) теперь увеличена до 32 мг. Исходя из результатов той же программы CHARM, высокие дозы АРА II (кандесартан до 32 мг в сутки) рекомендованы в качестве подхода, позволяющего снизить показатель госпитализации у пациентов с ХСН и относительно сохраненной (>40%) фракцией выброса левого желудочка.

В рекомендациях 2005 года список бета-адреноблокаторов, показанных к применению при ХСН (бисопролол, метопролол-CR/XL и карведилол), дополнен небивололом, что базируется на положительных результатах изучения его влияния на клинический прогноз пациентов старше 70 лет в завершенном в 2004 году исследовании SENIORS.

Одновременно из списка бета-блокаторов, рекомендованных при ХСН, исключен метопролола тартрат как не имеющий достаточных доказательств благоприятного влияния на клинический прогноз таких пациентов.

К единственному рекомендованному в 2001 году при ХСН антагонисту альдостерона – спиронолактону – в 2005 году добавлен селективный представитель этого класса – эплеренон, который, в частности, улучшает прогноз выживаемости (в дополнение к иАПФ и бета-блокаторам) больных после инфаркта миокарда, имеющих проявления СН или диабет (исследование EPHESUS, 2003).

В новой редакции рекомендаций впервые четко сформулированы показания к профилактической антикоагулянтной терапии у больных с ХСН: наличие фибрилляции предсердий, перенесенные ранее тромбоэмболии и мобильный тромб ЛЖ. Новой также является рекомендация избегать применения аспирина у пациентов с повторяющимися госпитализациями по поводу усугубления СН – как средства, статистически достоверно повышающего у них риск подобного рода госпитализаций (результаты исследований WASH, 2002; WATSH, 2004).

Отражением прогресса в области технологий немедикаментозного лечения ХСН стало введение в новые рекомендации в качестве стандартных методов такого лечения ресинхронизирующей бивентрикулярной электростимуляции и имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов. По данным соответствующих завершенных многоцентровых исследований, применение вышеуказанных методов способствует ощутимому улучшению клинического прогноза у больных с клинически манифестированной ХСН и систолической дисфункцией ЛЖ на фоне применения стандартной схемы медикаментозной терапии.

В настоящее время рабочая группа по СН Украинской ассоциации кардиологов работает над новой редакцией отечественных рекомендаций по диагностике и лечению СН, в которых, несомненно, найдут отражение основные положения вышеуказанного европейского документа.

Новые подходы в тактике ведения больного артериальной гипертензией (АГ) осветила руководитель рабочей группы по артериальной гипертензии Украинской ассоциации кардиологов, заведующая отделением гипертонической болезни Института кардиологии им. Н.Д. Стражеско АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Е.П. Свищенко.

– Как известно, лечение больных с АГ в первую очередь предусматривает снижение артериального давления, но этим не ограничивается тактика ведения таких больных. В последние годы накопились данные, которые показывают, что прогноз болезни, развитие возможных осложнений или их отсутствие, будущее самочувствие пациента определяются не только уровнем артериального давления, но и профилем риска больного, под которым подразумевается прежде всего наличие поражения органов-мишеней и сопутствующих заболеваний.

Факторами риска для больного с АГ могут быть перенесенный инфаркт миокарда, инсульт, стенокардия, сердечная недостаточность, транзиторные нарушения мозгового кровообращения, заболевания периферических артерий, то есть любые проявления атеросклероза или имевшиеся у данного пациента ранее осложнения артериальной гипертензии. Если у пациента с повышенным АД отмечается какая-либо из этих патологий, то его следует относить к группе очень высокого риска, поскольку доказано, что в таких случаях риск последующих осложнений и смерти очень высок.

Наличие сахарного диабета (СД) также отягощает прогноз больного АГ, пациенты с диабетом всегда имеют высокий или очень высокий риск сердечно-сосудистых осложнений, даже при умеренном повышении артериального давления. Кроме сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы и СД, на риск развития осложнений влияют поражения органов-мишеней, в том числе и начальные (гипертрофия левого желудочка, протеинурия или любое, даже незначительное повышение уровня креатинина в крови).

Наличие факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, известных как Фремингемские критерии, также отягощает прогноз. К ним относят:

• пожилой возраст (у мужчин риск сердечно-сосудистых заболеваний значительно возрастает после 55 лет, у женщин – после 65 лет);
• курение;
• дислипидемию (если содержание общего холестерина в крови превышает нормальные показатели, увеличено содержание липопротеидов низкой плотности или уменьшено содержание липопротеидов высокой плотности, риск значительно увеличивается);
• отягощенную наследственность (сердечно-сосудистые заболевания в молодом возрасте у членов семьи);
• абдоминальное ожирение (окружность талии у мужчин – более 102 см, у женщин – больше 88 см).

Если у пациента есть, как минимум, три перечисленных фактора риска (например, курящий мужчина 60 лет с отягощенной наследственностью по сердечно-сосудистым заболеваниям), то его относят к категории высокого риска осложнений. Таким образом, не только уровень АД определяет риск осложнений и тактику ведения больного, но и наличие поражения органов-мишеней, сахарного диабета, сопутствующих заболеваний (инсульт, стенокардия и др.), а также факторов риска ИБС. Оценка этих факторов в совокупности определяет, следует ли лечить больного с помощью медикаментов или можно ограничиться нелекарственной терапией; до какого уровня снижать давление; какие препараты выбрать и другие важные аспекты.

В США с 1997 года принята подобная тактика ведения больного, основанная на оценке его общего риска, с 1999 года она активно внедряется и в странах Европы, сегодня эта тактика повсеместно признана наиболее полезной для больного. В Украине в настоящее время делаются только первые шаги к изменению стереотипа мышления врача, который, как правило, привык оценивать лишь уровень АД больного при АГ, но редко оценивает прогноз заболевания и выбор наиболее адекватной тактики предупреждения осложнений.

Мы пока формулируем диагноз АГ без указания степени риска больного, в России в 2004 году приняты новые рекомендации по лечению артериальной гипертензии, в которых предусмотрены оценка риска больного и указание его степени в диагнозе. В прошлом году мы начали знакомить украинских врачей с этими новыми подходами, планируем распространить методические материалы, в частности специальные таблицы, которые помогали бы врачу в стратификации риска. Это, надеемся, позволит индивидуализировать лечение и сделает его более эффективным.

Профессор кафедры кардиологии и функциональной диагностики Киевской медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика, доктор медицинских наук М.Н. Долженко представила наиболее интересные тенденции в подходах к лечению ишемической болезни сердца, которые могут в ближайшее время изменить тактику ведения больных с этой патологией.

– В соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов, Американского колледжа кардиологов и Американской ассоциации сердца лечение ИБС в настоящий момент не претерпевает особых изменений. По-прежнему сохраняется алгоритм АВСDE (А – антитромбоцитарная, антикоагулянтная и антиангинальная терапия; В – применение бета-блокаторов, нормализация АД; С – отказ от курения и коррекция уровня холестерина; D – диета и лечение сахарного диабета; E – образовательная программа и физические упражнения). В соответствии с классами рекомендаций и уровнем доказательств в арсенале врачей остается улучшение прогноза с помощью аспирина и статинов (уровень доказательности IA). Кроме того, больше внимания уделяется гемодинамической терапии бета-адреноблокаторами (IB), блокаторами кальциевых каналов (IB), нитратами (IB), применяются метаболическая терапия (триметазидин) и эндоваскулярная хирургия (баллонопластика, перкутанная транслюминальная коронарная ангиопластика (ПТКА), аортокоронарное шунтирование).

Из последних рекомендаций Европейского общества кардиологов следует отметить рекомендации по ведению больных с элевацией и без элевации сегмента ST. Итак, в официальном издании ESC – European Heart Journal (2002) – опубликована обновленная редакция рекомендаций по ведению больных с острым коронарным синдромом ОКС без элевации сегмента ST, разработанная учеными под руководством Michel E. Bertrand (Франция), в 2003 году появились рекомендации по ведению больных с ОКС с элевацией сегмента ST, опубликованные группой экспертов под председательством Frans Van de Werf (Бельгия).

Однако главной проблемой в кардиологии остается адаптация Рекомендаций ESC к реалиям нашей действительности – соблюдение баланса между возможностями большинства лечебных учреждений Украины и международными, в частности европейскими стандартами. Рекомендации должны служить стимулом для совершенствования деятельности лечебных учреждений, а не фиксировать существующее положение дел.

В связи с этим 16-17 мая 2005 года в Киеве состоялось заседание рабочей группы по неотложной кардиологии Украинского общества кардиологов, на котором обсуждались рекомендации Европейского кардиологического общества, Американской коллегии кардиологов и Американской ассоциации сердца по лечению ОКС и разработанные на их основе Национальные рекомендации, утвержденные в конце сентября 2005 года на пленуме Института кардиологии, посвященном памяти академика АМН Украины Н.Д. Стражеско.

Вместе с тем на Европейском конгрессе кардиологов (2005) были доложены результаты ряда исследований, рассматривались дискутабельные вопросы, посвященные лечению острых коронарных синдромов. В частности, интересными оказались данные регистра ACS II, которые свидетельствовали о преобладании применения первичных чрескожных коронарных вмешательств над тромболитической терапией, что до сих пор вызывает определенную полемику в отношении преимуществ перкутанной транслюминальной коронарной ангиопластики (ПТКА).

Продемонстрировано преимущество применения элютинг-стентов при ИБС высокого риска (исследование BACKET). Наиболее убедительные результаты в отношении дальнейшего повышения эффективности ПТКА получены в подисследовании PCI – СLARITY. Доказано, что у больных с Q-инфарктом миокарда, у которых выполнено ПТКА, применение антитромбоцитарной терапии, в частности клопидогреля в дозе 300 мг, а затем 75 мг в сутки, позволило снизить на 46% риск смерти от реинфаркта или инсульта в течение 30 суток без увеличения риска кровотечения; при отсроченных ПТКА этот риск снижался на 38%.

Большое внимание привлекают результаты исследования OASIS-5, которое было посвящено сравнению эффективности и безопасности применения эноксапарина (1 мг/кг 2 раза в сутки) и фондапарина натрия (2,5 мг 1 раз в сутки) у пациентов с ОКС без элевации сегмента ST. В этом исследовании достоверно показано, что фондапарин натрия столь же эффективен, как и эноксапарин, в профилактике сердечных приступов, для уменьшения смертности и ишемии миокарда, при его применении вдвое уменьшается риск кровотечений.

Следует отметить исследование ASСOT-BPLA, в котором показана эффективность комбинаций амлодипина и периндоприла против комбинаций атенолола с тиазидовым диуретиком в отношении стратегии лечения АГ у больных без ишемической болезни сердца. Данная стратегия лечения привела к снижению смертности на 11% от нефатального инфаркта миокарда, общего числа коронарных событий – на 13%, смертности от сердечно-сосудистых патологий – на 24%, инсульта – на 23% и частоты развития сахарного диабета – на 30%. Анализ испытаний ASСOT-BPLA и ASСOT-LLA показал: при применении амлодипина, периндоприла и аторвастатина смертность от сердечно-сосудистых событий снизилась на 48%, а риск развития инсультов – на 43%, что является важным успехом в современной кардиологии для профилактики смертности от ИБС.

В исследовании NORVID, которое также было представлено на конгрессе, доказана неэффективность применения фолиевой кислоты и витамина В₆ или их совокупности по сравнению со статинами, которые остаются ведущими препаратами метаболического действия в лечении ИБС как в остром периоде, так и при хронизации течения заболевания.

Возможно, в ближайшее время мы с вами станем свидетелями того, что данные новых исследований потребуют пересмотра существующих рекомендаций по ведению больных с ИБС стабильной формы и ее обострений. В связи с этим изменятся требования к стратификации риска больных с данной патологией.

Заведующая кафедрой кардиологии и функциональной диагностики Харьковской медицинской академии последипломного образования, доктор медицинских наук, профессор В.И. Целуйко акцентировала внимание на современном понимании такого заболевания, как гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП), оценке риска при этой патологии и оптимальной тактике ведения пациента, позволяющей свести до минимума риск осложнений.

– Гипертрофическая кардиомиопатия – заболевание сердца, характеризующееся локальной или симметричной гипертрофией миокарда, уменьшением полости левого желудочка, развитием ишемии миокарда, тяжелых нарушений ритма сердца, диастолического варианта сердечной недостаточности и высоким риском внезапной смерти. Предполагается несколько возможных механизмов внезапной смерти при ГКМП: нарушение или ускорение атриовентрикулярного проведения, гемодинамические изменения с резким падением давления, ишемия, электрическая нестабильность.

Развитие жизнеопасных аритмий у больных ГКМП связано с гетерогенностью миокарда – наличием участков, отличающихся по электрофизиологическим свойствам (гипертрофия, фиброз, ишемия, неизмененный миокард). Как свидетельствуют результаты Холтеровского мониторирования ЭКГ, более 90% больных, страдающих этим заболеванием, имеют желудочковые нарушения ритма, в том числе и экстрасистолии тяжелых градаций, желудочковые тахикардии (от 14 до 19%). Наличие столь грозных нарушений ритма у больных ГКМП обусловливает высокий риск развития внезапной смерти, который в течение года составляет 2-3%, а при длительности заболевания свыше 10 лет достигает 20%. Наиболее высокий риск внезапной смерти у детей (6% в течение года). Это связано с тем, что ГКМП является генетически детерминированным заболеванием, с присущей наследственным болезням чертой – чем раньше манифестация, тем более тяжелое течение и худший прогноз.

Предикторы внезапной смерти при ГКМП – молодой возраст больного (14 лет и меньше), наличие синкопальных эпизодов в анамнезе, отягощенная наследственность по ГКМП и внезапной смерти, тяжелая сердечная недостаточность (III-IV функционального класса), бессимптомная желудочковая тахикардия, по данным Холтеровского мониторинга ЭКГ. Наличие желудочковой тахикардии существенным образом влияет на прогноз больных с этим заболеванием, увеличивая риск смерти в 1,4 раза, внезапной – в 2,4 раза. Кроме того, выделяют эхокардиографические факторы риска внезапной смерти при ГКМП: значительная гипертрофия миокарда (более 30 мм, при вовлечении в процесс нескольких сегментов – более 25 мм). При столь выраженной гипертрофии риск внезапной смерти возрастает почти в 2 раза.

Неблагоприятный прогноз у больных ГКМП обусловливает необходимость поиска методов профилактики: применения медикаментозной терапии или имплантации дефибрилляторов. Среди антиаритмических препаратов наиболее часто используются амиодарон и пропафенон. При тяжелых желудочковых нарушениях ритма с целью профилактики внезапной смерти следует применять кордарон. Однако многоцентровых исследований, подтверждающих эффективность медикаментозной терапии, в том числе амиодарона, в настоящее время нет.

Что касается имплантируемых дефибрилляторов, то проблемы с их постановкой связаны не только с техническими или экономическими вопросами, но и с ухудшением жизни больных. Несмотря на высокую частоту желудочковой тахикардии при ГКМП, ее эпизоды, как правило, протекают бессимптомно, в то время как «срабатывание» дефибриллятора весьма ощутимо для пациента. Поэтому очень важным остается поиск медикаментозных подходов, позволяющих предупредить прогрессирование заболевания и развитие жизнеопасной аритмии у больных гипертрофической кардиомиопатией.