О достижениях и дальнейших перспективах антитромботической терапии острого инфаркта миокарда

В рамках пленума правления Украинского научного общества кардиологов «Атеросклероз и ишемическая болезнь сердца: современное состояние проблемы» состоялась научная сессия, посвященная острому коронарному синдрому: достижениям и дальнейшим

В рамках пленума правления Украинского научного общества кардиологов «Атеросклероз и ишемическая болезнь сердца: современное состояние проблемы» состоялась научная сессия, посвященная острому коронарному синдрому: достижениям и дальнейшим перспективам антитромботической терапии. Предлагаем вашему вниманию обзор докладов, прозвучавших на этой сессии.

Екатерина Николаевна Амосова, доктор медицинских наук, профессор, членкорреспондент АМН Украины, заведующая кафедрой госпитальной терапии № 1 Национального медицинского университета им. А. А. Богомольца.

— За последние годы проведено множество клинических исследований и получены интересные данные, касающиеся методов терапии инфаркта миокарда (ИМ), в особенности путей совершенствования фармакологического «открытия» коронарной артерии (КА). Как выразился J. Trent, «после дефибриллятора тромболизис является самым крупным достижением в лечении ИМ». Применение тромболитических агентов основывается на гипотезе Е. Braunwald «открытой коронарной артерии», согласно которой реканализация и уменьшение очага некроза способствуют сохранению функции левого желудочка и улучшению выживаемости больных. Хотелось бы подчеркнуть, что «открытие» КА даже в относительно поздние сроки — через 4-6 часов, когда уже невозможно спасти дополнительное количество массы миокарда, тем не менее, улучшает выживаемость и дает не только хорошие ближайшие результаты, но и снижение частоты летальных исходов, как минимум, на протяжении двух лет.

Одним из самых эффективных на сегодняшний день методов тромболитической терапии острого ИМ с элевацией сегмента ST является так называемый ускоренный путь введения тканевого активатора плазминогена (ТАП), например альтеплазы, в сочетании с аспирином и нефракционированным гепарином (НФГ). Ближайшие и отдаленные результаты использования этого метода таковы:

• проходимость инфарктзависимой коронарной артерии (ее «открытие») через 90 минут у 85% больных;
• полная проходимость КА и соответственно лучший клинический эффект — у 54% больных;
• реперфузия на уровне тканей в 40% случаев;
• отсутствие реокклюзии к 3-му месяцу менее чем у 30% пациентов.

Что же препятствует оптимальной реперфузии при тромболизисе? Безусловно, важными факторами являются остаточный тромбоз и стеноз КА, что подтверждается эффективностью первичной транскутанной ангиопластики и стентирования коронарных артерий. Еще один механизм — микроэмболизация дистального коронарного русла — имеет место в ходе «открытия» КА как с помощью тромболитиков, так и путем механической реперфузии. К причинам, препятствующим восстановлению кровотока после тромболизиса, относят механизм «no-reflow» (отсутствие перфузии на уровне тканей при «открытой» КА) и ретромбоз.

Пути улучшения результатов фармакологической реперфузии в настоящее время следующие. Прежде всего, это совершенствование тромболитических агентов — повышение их эффективности относительно лизиса тромба и «открытия» КА. Однако действие современных тромболитических препаратов обеспечивает, главным образом, ангиографические результаты, нежели клинические. Поэтому во главу угла сейчас ставят повышение удобства и быстроты их введения (возможность болюсной инфузии) для того, чтобы сократить время «закрытой» КА и, безусловно, вопрос безопасности препаратов с тем, чтобы снизить риск кровотечений.

Важная роль отводится адъювантной антитромбиновой терапии: совершенствованию схем введения низкомолекулярных гепаринов (эноксапарин), изучению эффективности пентасахаридов, прямых ингибиторов тромбина, в том числе появившихся недавно пероральных форм, и непрямых антикоагулянтов; а кроме того, адъювантной антитромбоцитарной терапии (ингибиторов гликопротеиновых (ГП) рецепторов IIβ/IIIα тромбоцитов).

Необходимость максимально раннего введения тромболитика не подвергается сомнению. Если провести тромболизис в течение первого («золотого») часа, шансы на спасение жизни больных составляют 65 на 1000, в то время как через 7-12 часов — всего лишь 20 на 1000. Ускорить «открытие» КА можно путем болюсного введения препарата. Сегодня это осуществимо с помощью современных тромболитиков, которые широко используются в клинической практике за рубежом. Речь идет о производных ТАП — ретеплазе, вводимой внутривенно двумя болюсами, и тенектеплазе, важным достоинством которой является возможность однократного болюсного введения, что очень удобно при проведении догоспитального тромболизиса; кроме того, она обладает резистентностью к ингибитору активатора плазминогена-1 (ИАП-1) и высокой фибринспецифичностью (практически не активирует тромбоциты). Тенектеплаза недавно зарегистрирована в Украине. Характеристика современных тромболитических агентов и их сравнительная клиническая эффективность, по данным многоцентровых исследований, представлены в таблице 1.

«Ахиллесова пята» тромболизиса — ретромбоз. Рецидивирующая ишемия и дополнительный некроз кардиомиоцитов приводят к снижению сократительной функции миокарда и ухудшению выживаемости больных. Частота ретромбоза значительна: через 6-12 часов он возникает у 5-12% больных, через 30 дней — у 10-25%, через 3-6 месяцев — у 25-35%. В половине случаев он протекает бессимптомно, поэтому вовремя не распознается. Ключевой момент в его патогенезе — увеличение образования тромбина, что связано с его высвобождением из тромба и обнажением тромбогенной поверхности в ходе тромболизиса, вследствие чего происходят активация тромбоцитов и запуск процессов тромбообразования. Таким образом, тромбин представляет собой важную мишень для фармакологического воздействия, от снижения его уровня во многом зависит успех тромболизиса. Действительно, результаты исследований HART (J. Msia et al., 1990; S. Bleich et al.,1990; ECSG-6, De Bono et al., 1992) показали, что адъювантная антитромбиновая терапия — внутривенное введение дополнительно к тромболитику нефракционированного гепарина (НФГ) — улучшает проходимость КА и снижает летальность на 16% (данные метаанализа, n=70 000). Однако обычный гепарин имеет ряд недостатков, ограничивающих его применение. Во-первых, это — необходимость внутривенного капельного введения под контролем АЧТВ (активированного частичного тромбопластинового времени), методика определения которого малодоступна и не имеет широкого распространения в клиниках нашей страны. А во-вторых, даже самый тщательный контроль АЧТВ не всегда обеспечивает получение оптимального гипокоагуляционного эффекта, поэтому все большее место в клинической практике отводится низкомолекулярным гепаринам (НМГ).

Большинство исследований по применению НМГ как средств вспомогательной терапии при тромболизисе, посвящены препарату эноксапарину (Клексану). Согласно результатам исследования AMI-SK (рис. 1), применение эноксапарина в сравнении с плацебо при тромболизисе стрептокиназой (СК) — фибриннеспецифическим тромболитиком — способствует достоверно более быстрой нормализации сегмента ST, восстановлению проходимости КА и снижению частоты смерти, реинфаркта и нестабильной стенокардии на 36%. Более остро проблема ретромбоза стоит при использовании фибринспецифического тромболитического агента. Результаты применения эноксапарина при тромболизисе ТАП (альтеплазой) в исследовании HART-II продемонстрировали его преимущество перед НФГ в снижении частоты реокклюзии КА.

В исследовании (ENTIRE-TIMI-23) сравнивалась эффективность эноксапарина и обычного гепарина при тромболизисе тенектеплазой. Было показано, что включение эноксапарина в схему лечения тенектеплазой способствует снижению частоты возникновения «жесткой» конечной точки (смерть+ре-ИМ) в большей степени, нежели НФГ. Наконец, в исследовании ASSENT-3, в которое были включены около 6 тысяч больных ИМ, ставилась задача сравнить эффективность эноксапарина, НФГ и абсиксимаба — ингибитора ГП рецепторов IIβ/IIIα тромбоцитов как средств адъювантной терапии при тромболизисе тенектеплазой. Полученные результаты свидетельствовали о большей эффективности эноксапарина (Клексана) в плане уменьшения частоты жесткой конечной точки. У больных старше 75 лет наблюдалась большая частота тяжелых кровотечений по сравнению с больными того же возраста, получавших обычный гепарин. У пациентов более молодого возраста такой эффект не отмечался. Еще больший процент кровотечений давал абсиксимаб. В исследовании ExTRACT-TIMI 25 (в котором участвует 12 украинских клиник) предусмотрено снижение дозы эноксапарина у больных старше 75 лет с целью нивелирования этого побочного действия.

Подытожив результаты приведенных исследований, можно сделать следующие выводы, представленные в таблице 2. Окончательный ответ по сравнительной эффективности эноксапарина и НФГ при тромболизисе, что позволит уточнить место эноксапарина в практических рекомендациях по лечению острого ИМ, даст международное двойное слепое исследование ExTRACT-TIMI-25, в котором примут участие больные с Q-ИМ до 6 часов.

Группой антитромбиновых препаратов, заслуживающей внимания, являются пентасахариды. Длительный период полувыведения (19 часов) позволяет применять их раз в сутки. В исследовании PENTALYSE оценивалась эффективность фондапаринукса в трех различных дозах, по сравнению с НФГ, при проведении тромболизиса ТАП в течение 72 часов у больных ОКС с подъемом сегмента ST давностью до 6 часов. Фондапаринукс имел такую же эффективность, что и НФГ, в отношении раннего восстановления проходимости КА (в дозе 4 мг) и не показал преимущества в отношении сохранения этой проходимости в дальнейшем и влияния на частоту ре-ИМ и общую летальность. Вместе с тем, увеличение дозы препарата (более 4 мг) сопровождалось возрастанием риска возникновения тяжелых кровотечений, что особенно опасно в связи с отсутствием его антидота.

Особенностями прямых ингибиторов тромбина является то, что они ингибируют тромбин независимо от антитромбина III, частично инактивируют тромбин, связанный со сгустком, не инактивируются белками плазмы и тромбоцитарным фактором 4. Проведенное исследование HERO-2 по изучению сравнительной эффективности бивалирудина (гирулог) и НФГ не выявило существенных преимуществ по таким конечным точкам, как инсульт, тяжелые кровотечения, смерть, ре-ИМ, общая летальность. Преимущества препарата проявлялись только в отношении снижения риска возникновения рецидива ИМ в течение 96 часов (при гепаринотерапии — 2,3%, в то время как при назначении бивалирудина — 1,6%). Применение перорального прямого ингибитора тромбина ксимелагатрана по сравнению с плацебо после ИМ в исследовании ESTEEM показало его большую эффективность в отношении снижения мягкой конечной точки (смерть+ре-ИМ+нестабильная стенокардия) на протяжении 180 суток, что сопровождалось увеличением риска нетяжелых кровотечений. Создание новых пероральных антитромбиновых препаратов длительного действия — перспективное направление.

Не следует забывать и о непрямых антикоагулянтах. Данные о сочетанном назначении кумадина и аспирина, по сравнению с аспирином, после тромболизиса (APRICOT-2) показали более высокий процент случаев сохранения проходимости КА к 3-му месяцу и существенное повышение выживаемости без коронарных событий в случае комбинированной терапии.

Применению внутривенных ингибиторов ГП рецепторов IIβ/IIIα для улучшения результатов тромболизиса уделяется большое внимание во всем мире. По данным исследования E. Ronner et al. (2000), включение абсиксимаба в схему тромболитической терапии СК не оказывало дополнительного влияния ни на проходимость КА, ни на конечные точки, поэтому сочетание этих препаратов с фибриннеспецифическими тромболитиками было признано нецелесообразным. По-другому обстоит дело с ингибиторами ГП рецепторов IIβ/IIIα при тромболизисе ТАП. Как было показано в таких крупных трайлах, как IMPACT-AMI (1997), TIMI 14 (1999), INTRO-AMI (1999), препараты этой группы существенно повышают клиническую эффективность тромболизиса, что свидетельствует о необходимости дальнейших научных исследований по их применению.

На сегодняшний день рекомендации Европейского общества кардиологов по адъювантной антитромботической терапии у пациентов с Q-инфарктом выглядят таким образом:

• применение внутривенных ингибиторов ГП рецепторов IIβ/IIIα в сочетании с тромболитиком (в сниженной дозе) не рекомендуется; несмотря на то, что в ряде исследований показана эффективность такой комбинации, требуется проведение более репрезентативного исследования для того, чтобы включить эту группу препаратов в список рекомендуемых;
• в нескольких многоцентровых исследованиях получены данные о достоверно большей эффективности эноксапарина в сравнении с НФГ, как средства адъювантной терапии ИМ с элевацией сегмента ST. Однако его применение при ИМ с элевацией ST пока официально не рекомендовано (до получения окончательных результатов исследования ExTRACT-TIMI-25);
• при болюсном введении доза НФГ для больных острым ИМ составляет 60 ЕД/кг, не более 4000 ЕД; инфузия — 12 ЕД/кг (не более 1000 ЕД/ч) в течение от 24&;nbsp;до 48 часов; целевое АЧТВ через 3, 6, 12, 24 часа.

Елена Акиндиновна Коваль, доктор медицинских наук, профессор Днепропетровской государственной медицинской академии.

— Не Q-ИМ не является в нашем понимании грозной патологией среди заболеваний группы ОКС, однако частота реинфарктов и смертность при не Q-ИМ достигает к концу первого года таких показателей, как и при Q-ИМ. Эта проблема в настоящее время представляется важной, особенно в связи с тем, что ОКС без элевации сегмента ST — это клинический синдром, в рамках которого невозможно по характеру ангинозной боли отличить нестабильную стенокардию от необратимого повреждения миокарда. За последнее время пересмотрены диагностические критерии для не Q-ИМ и разработаны новые стандарты.

Клинические критерии:

• стенокардия в покое более 20 минут;
• впервые возникшая, стенокардия не менее III функционального класса;
• нарастающая стенокардия, не менее III-IV функционального класса.

Позитивные кардиальные маркеры:

• тропонины + /или
• МВ КФК + /или
• тропонины и МВ КФК + ЭКГ (наличие или отсутствие ишемических изменений).

Необходимо отметить, что у больных с атипичными формами ИМ и у страдающих сахарным диабетом болевой синдром по интенсивности часто не соответствует вышеизложенным критериям, в то время как позитивный тропониновый тест, и последующее развитие болезни свидетельствуют о том, что больной действительно перенес коронарную катастрофу и прогноз его выживания неблагоприятен. Таким образом, мы говорим о не Q-ИМ у больного с ангинозной болью при наличии позитивного тропонинового теста.

К новым дополнительным критериям стратификации относят: гемодинамические показатели (BNP — 500 пг/л, NT-proBNP — 375 пг/л); маркеры воспаления, характеризующие связь клеток воспаления с тромбоцитами (Hs-CRP — 1мкг/л, CD40L — 0,4 нг/л); показатели агрессивного течения атеросклероза (уровень гликозилированного гемоглобина — HbA1c и клиренс кретинина < 51 мл) и степень некротического повреждения миокарда (тропонины T и I — 0,1 мкг/л).

Больных с ИБС можно дифференцировать по степени риска развития неблагоприятных последствий. У пациентов очень высокого риска (>15% вероятность смерти или ИМ на протяжении 30 дней) наблюдаются продолжительная рецидивирующая боль, депрессия ST>2 мм в нескольких отведениях или <2 мм и позитивные МВ КФК или тропонины, нестабильная гемодинамика, сердечная недостаточность. На раннем этапе им рекомендуют аспирин, эноксапарин (Клексан) или НФГ, эптифибатид, в течение первых суток — клопидогрель, а главное — немедленно нужно решить вопрос о проведении реваскуляризации КА. Больным высокого риска (8-15%) свойственны ангинозная боль в покое более 20 мин, депрессия ST>2 мм, негативный зубец Т>3-5 мм, изолированный рост МВ КФК или тропонинов. Тактика их ведения не отличается от тактики для больных очень высокого риска. Больных с промежуточным риском (3-8%) в наших стационарах большинство, при их лечении, опираясь только на клинику, трудно дифференцировать нестабильную стенокардию или не Q-ИМ: повышение частоты и длительности болевых приступов не столь явно выражено, ЭКГ- изменения могут отсутствовать. В этом случае необходимо ориентироваться на биохимические маркеры, прежде всего на тропонины. В свою очередь, пациентов с низким риском (<3%) нет смысла лечить в стационаре (болевой синдром в покое у них отсутствует или умеренной интенсивности, ЭКГ в норме или имеют место неспецифические изменения, маркеры повреждения отрицательны). Данной группе показано амбулаторное наблюдение с назначением аспирина.

Итак, во всех четырех группах больных с не Q-ИМ лечение начинают с аспиринотерапии. Основная проблема, помимо возможных осложнений со стороны ЖКТ, аспириновой астмы, индивидуальной непереносимости, — это аспиринорезистентность. По разным данным, от 8 до 26% больных с ИБС имеют ту или иную степень аспиринорезистентности (E. Topol, 2001), но это не свидетельствует о необходимости отмены аспирина. Чтобы не ухудшить исход у таких больных, показаны дополнительно антитромбоцитарные средства и антитромботическая терапия (НМГ).

Согласно новым рекомендациям Европейского общества кардиологов (декабрь 2002), больным с ОКС без элевации ST рекомендован препарат клопидогрель, показавший в крупном исследовании (CURE) способность улучшать все конечные точки (сердечно-сосудистая смерть, инсульт, ИМ) как при остром, так и при длительном лечении (не менее 9 -12 месяцев). Клопидогрель необходим всем больным, не переносящим аспирин; его назначают перед проведением ангиографии (при ЧКИ > 6 часов; CREDO), после установки стента — постоянную терапию, которая отменяется за 5 дней до АКШ.

Клинические трайлы доказали эффективность ингибиторов ГП IIβ/IIIα рецепторов в дополнение к коронарным интервенциям. Эти препараты могут быть полезны для ведения больных с нестабильной стенокардией и не Q-ИМ. Преимущество при лечении могут получить больные крайне высокого и высокого риска (прежде всего с сахарным диабетом), состояние которых не удается стабилизировать при назначении НМГ, а инвазивное вмешательство по тем или иным причинам осуществить невозможно.

Основа антитромботической терапии больных с не Q-ИМ и высокого риска развития ОКС без элевации ST — применение НМГ. Можно говорить о значительном превосходстве эноксапарина над НФГ у больных с нестабильной стенокардией, о чем свидетельствуют результаты контролируемых исследований (ESSENCE, TIMI 11B, AtoZ et al.), выживаемость больных с не Q-ИМ выше при назначении эноксапарина, чем НФГ. Расхождение в исходах наблюдалось уже в первые часы после рандомизации, то есть в самый острый и опасный период, когда важно назначить максимально направленное лечение. Немедленное введение эноксапарина давало более выраженный позитивный эффект, чем спустя некоторое время после того, как применили НФГ. Крайне важным является то, что полученный положительный эффект эноксапарина сохранялся на протяжении первого года от момента возникновения не Q-ИМ — периода наибольшего риска возникновения тяжелых осложнений ОКС (смерть, ре-ИМ, рефрактерная стенокардия). Именно поэтому появились дополнения к рекомендациям AHA/ACC, 2000; E. Antman, 2002; New Guidelines of NSTEMI management, Dec, 2002:

• использование эноксапарина вместо НФГ у больных с не Q-ИМ;
• подкожное введение НМГ или внутривенное НФГ в дополнение к антитромбоцитарной терапии с аспирином и/или клопидогрелем у больных с не Q-ИМ.

По данным регистра GRACE, проанализировано лечение 13231 больного с ОКС из 94 центров 14 стран (66% — больные с не Q-ИМ). Интересно отметить, что из всех пациентов, получавших терапию низкомолекулярными гепаринами, — 80,1% больных получали эноксапарин. Это свидетельствует о практически безоговорочном признании большей эффективности эноксапарина по сравнению с другими НМГ. Для уточнения влияния терапии НФГ или НМГ проведено сопоставление исходов с учетом пола, возраста, ИМ в анамнезе, СН, диабета, артериальной гипертензии, курения, веса, применения аспирина, ингибиторов АПФ и некоторых других факторов. Госпитальные исходы ОКС, в зависимости от характера лечения, представленные в таблице 3, достоверно лучше при назначении НМГ. Таким образом, выводы GRACE таковы, что терапия НМГ (эноксапарин — 80,1%!) сопряжена с достоверным (р=0,009) снижением летальности на 37% и уменьшением числа массивных кровотечений на 55% (р=0,0001) в сравнении с терапией НФГ. Такой эффект сохраняется и при их сочетанном применении.

И теоретические предпосылки, и данные контролируемых исследований (в разрезе доказательной медицины уровень А), и практические выводы (регистр GRACE) являются основаниями для разработки новых стандартов лечения больных с не Q-ИМ: назначение вместо обычного гепарина эноксапарина в комплексе с антитромбоцитарной терапией. Преимущество такого лечения заключается в отсутствии угрозы кровотечений у больного.

Большинство исследований по применению нитратов при ОКС без элевации ST — малые и неконтролированные. Не исследовано совокупное действие нитратов на облегчение симптомов в сочетании с урежением клинически неблагоприятных событий. При их назначении мы опираемся на теоретические предпосылки, данные исследований и имеющийся положительный опыт применения в клинике. (ESC, 2002; ACC/AHA, 2002). Нитраты необходимо применять до стабилизации состояния больного, далее — только по показаниям.

Что касается кардиоселективных β-блокаторов, данных о предпочтении конкретного препарата нет, но при их назначении следует учитывать наличие ХОЗЛ, дисфункции ЛЖ, отсутствие внутренней симпатомиметической активности β-блокаторов. В этих случаях лучше начинать лечение с препаратов короткого действия, среди которых препаратом выбора является метопролол (в начальной дозе 12,5 мг), чем полностью отказаться от терапии β-блокаторами. При переносимости лечения можно использовать пропранолол (40-80 мг каждые 6-8 часов). Результаты пилотного исследования карведилола (неселективный β- и α₁-адреноблокатор без внутренней симпатомиметической активности) у больных с ИМ показали снижение на 40% неблагоприятных кардиальных событий и предотвращение ремоделирования ЛЖ. Карведилол у больных с фракцией выброса < 45% уменьшал размеры очага некроза, хорошо переносился больными. Таким образом, доказанными на сегодняшний день ББ при ИМ являются пропранолол, метопролол и карведилол; при СН, в том числе после ИМ, — бисопролол; требуют дальнейшего рассмотрения — небиволол, бетаксолол.

После проведенного исследования EUROPA изменилось отношение к ингибиторам АПФ (ИАПФ). Если раньше они были показаны при ИМ у больных с АГ, СД и недостаточном контроле применения β-блокаторов и нитратов, то сейчас есть все основания расширить круг его показания и назначать больным с не Q-ИМ.

Таким образом, базовым лечением больных с не Q-ИМ (тропонинпозитивные больные) является антитромбиновая терапия. Пришло время изменить стандарты лечения: место НФГ должен занять эноксапарин, большая эффективность и безопасность которого сегодня уже не вызывают сомнений.

Александр Николаевич Пархоменко, доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии Института кардиологии АМН Украины, член правления Европейского общества кардиологов.

— Рекомендации по лечению больных с ОКС, о которых мы сегодня говорим, далеко не всегда реализуются в полной мере на практике. Представляю вашему вниманию результаты многоцентрового рандомизированного открытого сравнительного исследования, проведенного в Украине с 21.09.02 по 19.06.03 рабочей группой по неотложной кардиологии Украинского общества кардиологов при содействии фармацевтической фирмы «Авентис Фарма». Изучалась безопасность и эффективность эноксапарина и НФГ у больных с острым ИМ с подъемом сегмента ST, не получавших тромболитической терапии. К сожалению пациенты с острым ИМ не получали тромболитической терапии зачастую не по медицинским показаниям, а вследствии отсутствия возможности приобрести тромболитические препараты (рис. 2).

Критериями включения в исследование были: возраст от 18 до 75 лет, давность ОИМ не более 12 часов, наличие документированного подъема сегмента ST или острой блокады левой ножки пучка Гиса. Критериями исключения: противопоказания для антикоагулянтной терапии, назначение прямых антикоагулянтов до рандомизации, кардиогенный шок, любая соматическая патология, ухудшающая прогноз. Эффективность терапии оценивали на 7-е и 30-е сутки по частоте смертей, рецидивов ИМ, развития постинфарктной стенокардии, тогда как ее безопасность характеризовалась частотой клинически значимых кровотечений, острых нарушений мозгового кровообращения, развитием тромбоцитопении.

Следует отметить некоторые ограничения исследования. Так, не выяснено, в каких случаях назначение препаратов происходило после наступления спонтанной реперфузии, не определено время от поступления в стационар до начала введения антикоагулянтов, не ясен контроль введения НФГ (процент использования АЧТВ, тромбинового времени, времени свертывания крови). Дизайн исследования не предполагает возможности достоверной оценки влияния терапии на летальность.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что терапия эноксапарином снижает частоту фатальных осложнений ИМ и совокупность фатальных и нефатальных ишемических осложнений у пациентов с ОИМ без тромболитической терапии в сравнении с НФГ. При использовании эноксапарина не происходит увеличения частоты геморрагических осложнений в сравнении с общепринятой терапией НФГ. Полученная в данном исследовании эффективность эноксапарина по сравнению с НФГ у больных ОИМ моложе 75 лет, которым в ранние сроки не была проведена ТЛТ, согласуется с результатами других крупных исследований таких, как исследование GRAСE, проведенное в этом году.