Рекомендации по скринингу заболеваний

Скрининг артериального давления. Скрининг уровня холестерина и липидов. Скрининг дефицита железа у детей. Скрининг содержания свинца. Общий анализ крови. Анализ и посев мочи.

Окончание. Начало в № 107.

Скрининг артериального давления
Рутинный скрининг артериального давления во время посещения здорового ребенка позволяет врачу выявить детей с постоянно повышенным артериальным давлением, имеющих высокий риск гипертензии и ее последующих осложнений во взрослом возрасте. Менее чем у 5% пациентов обнаруживается лежащая в основе гипертонии медицинская причина. Скрининг также обеспечивает возможность оценить и потенциально модифицировать дополнительные сердечно-сосудистые факторы риска и обучить пациента выбору благоразумной диеты и стиля жизни.
В 1996 году Национальной образовательной программой по повышенному артериальному давлению (США) утверждены рекомендации по педиатрическим нормам артериального давления, скринингу, обследованию и лечению детей с гипертонией. Стандарты артериального давления меняются с возрастом, полом и размерами тела (соответственно с ростом ребенка). Рутинный скрининг артериального давления рекомендуется проводить всем здоровым детям с 3 лет, по крайней мере, 1 раз в год. Артериальное давление необходимо измерять у больных и симптоматичных детей и детей до 3 лет, которые имеют повышенный риск гипертонии, вызванный сопутствующими состояниями.
У детей артериальное давление измеряют в положении сидя, на руке, поддерживаемой на уровне сердца. Ширина манжеты должна составлять приблизительно 40% от окружности плеча в его средней точке; при обертывании манжета должна покрывать 80-100% окружности руки. Все это необходимо соблюдать для того, чтобы избежать искусственного повышения показателей. Манжету раздувают приблизительно на 20 мм рт. ст. больше точки, при которой исчезает пульс на лучевой артерии, и сдувают на 2-3 мм рт. ст. в секунду при прослушивании плечевой артерии. Уровень, при котором выслушивают первый стучащий звук (тон Короткова 1, или К1), регистрируется как систолическое артериальное давление, а уровень, при котором исчезают все звуки (К5), представляет собой диастолическое давление.
Нормальное артериальное давление определяется, когда систолические и диастолические показатели ниже 90 перцентиля по возрасту и полу. Верхняя граница нормы или высокое артериальное давление (гипертензия) определяются как показатели между 90 и 95 перцентилем и более соответственно возрасту и полу, полученные, по крайней мере, при трех отдельных измерениях. Детям с постоянно повышенным артериальным давлением (выше 90 перцентиля) нужно провести исследование анамнеза и клинический осмотр для идентификации лежащих в основе гипертензии причин и сопутствующих сердечно-сосудистых факторов риска, необходимы долговременное наблюдение и терапия.

Скрининг уровня холестерина и липидов
Эпидемиологические данные поддерживают гипотезу, что атеросклероз и коронарные болезни сердца имеют в детстве свои маркеры и идентифицируемые факторы риска типа гипертензии, ожирения и гиперхолестеринемии, которые ассоциированы с повышенной частотой атеросклеротической болезни. К счастью, на сывороточный холестерин и другие сердечно-сосудистые факторы риска можно значительно повлиять путем диеты и здорового образа жизни. Данные долговременных исследований относительно риска и успеха следования рекомендациям по здоровому образу жизни в детском возрасте отсутствуют. Пока определенная информация будет собрана и обобщена, педиатры, вероятно, должны консультировать своих пациентов и их семьи в этом направлении.
Противоречие сконцентрировано вокруг значения избирательного скрининга АД, всеобщего скрининга холестерина и липидов у детей как части рутинного педиатрического наблюдения за здоровьем ребенка. В США проводится селективная скрининговая программа для детей на основе семейного анамнеза высокого риска, когда он неизвестен, принимают во внимание дополнительные факторы риска атеросклеротической болезни. Недостаточность информации относительно риска и успеха терапии гиперлипидемии у детей, стоимость и ограничение доступных скрининговых тестов, потенциальная выгода здорового образа жизни и диеты для всех семей способствуют отказу от всеобщего скрининга холестерина у детей. В Российской Федерации эти проблемы только начинают обсуждать. Выборочные исследования в Москве, С.-Петербурге, Екатеринбурге и других регионах показывают, что проблема детского атеросклероза исключительно важна для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у взрослых.
Американская академия педиатрии рекомендует детям старше 2 лет, чьи родители или бабушки и дедушки имеют в анамнезе ранние атеросклеротические заболевания (например, инфаркт миокарда, стенокардию, положительные коронарные артериограммы или церебро-васкулярные, периферические сосудистые заболевания до 50-55 лет), проводить скрининг с помощью исследования сывороточного профиля липидов натощак (12 часов, общий холестерин, липопротеины высокой плотности, триглицериды и липопротеины низкой плотности). У детей, чьи родители имеют повышенный уровень холестерина крови (выше 240), должен быть определен натощак общий сывороточный уровень холестерина с последующим исследованием натощак липидной панели, если он значительно повышен. Если семейный анамнез неясен или неизвестен или у ребенка проявляются дополнительные факторы риска (ожирение, курение, гипертензия, физическая бездеятельность, диабет), скрининг общего сывороточного холестерина необходим. Парадигма, рекомендуемая Американской академией педиатров для селективного скрининга и последующего наблюдения детей с повышенным уровнем холестерина, представлена на рисунках 1 и 2.

Скрининг дефицита железа у детей
Снижение распространенности железодефицитной анемии в развитых странах Европы и США вызвало переоценку стандартной политики получения скрининга гематокрита и гемоглобина для всех детей в возрасте 9-15 месяцев, 4-6 лет и в подростковом возрасте. Текущее мнение одобряет селективный скрининг при диспансерном осмотре новорожденных, детей раннего возраста (9-15 месяцев) и подростков (12 лет), которые принадлежат к группе высокого риска дефицита железа, и детей, у которых подозревают анемию на основе анамнеза или обследования. Факторы риска дефицита железа в грудном возрасте включают недоношенность, многоплодие, низкий вес при рождении, введение коровьего молока или кефира до 12-месячного возраста, недостаточное поступление железа с пищей и низкий социально-экономический статус семьи. Повышенный риск дефицита железа наблюдается у менструирующих девочек в 12-14 лет, а также у юношей и девушек-атлетов. Из-за частого развития умеренной перераспределительной транзиторной анемии при острых заболеваниях скрининг гемоглобина нельзя проводить во время болезни ребенка или в течение нескольких недель после лихорадки или инфекции. Измерения гемоглобина, полученные путем венепункции, более точны и воспроизводимы, чем капиллярные исследования, полученные путем пункции кожи пальца. Аномально низким уровнем считается значение на 2 стандартных отклонения ниже среднего для детей сходного возраста и пола.
Для всех детей старше 6 месяцев нижней границей нормы является уровень гемоглобина в 110 г/л.

Скрининг содержания свинца
Педиатры должны периодически оценивать риск воздействия свинца у всех детей начиная с 6-месячного возраста. Факторами риска являются: проживание ребенка в домах, которые построены до 1950 года; проживание или регулярное посещение ребенком домов, построенных до 1970 года, и тех, которые недавно перестраивались (в последние 6 месяцев); наличие у ребенка сиблингов или окружающих, которые имеют или имели повышенный уровень свинца в крови; наличие тесного контакта с улицей, загрязненной автотранспортом и/или автохозяйством.
Отделения санэпиднадзора и управления здравоохранения могут добавлять перечень факторов риска: использование содержащих свинец народных средств, эмиграция из стран с высокой распространенностью отравления свинцом, известное воздействие свинецсодержащей пыли или грязи и воздействие свинца на родителей, работающих с красителями и бензином. Независимо от возраста или факторов риска дети с извращенным аппетитом, которые часто подносят руки ко рту или имеют необъясненную анемию, дефицит железа, судороги, неврологическую симптоматику, задержку развития, боль в животе или другие симптомы, совместимые с отравлением свинцом, также должны исследоваться на содержание свинца в крови.
В странах, где рекомендуется проводить всеобщий скрининг, бессимптомные дети без идентифицируемых факторов риска рутинно исследуются в возрасте 9-12 и 24 месяцев. Бессимптомные дети с одним или более идентифицированным фактором риска инициально исследуются в 6 месяцев и затем повторно в 12 месяцев. Если оба уровня нормальны, частота тестирования составляет один раз в год.

Общий анализ крови
Общий анализ крови в качестве скрининга используется при массовых профилактических осмотрах детей и подростков для установления латентного дефицита железа или железодефицитной анемии, диагностики паразитозов и косвенно хронических воспалительных заболеваний. Рутинный скрининг на доклиническом уровне, как правило, малоинформативен. Исследование венозной или капиллярной крови у ребенка должно проводиться только при подозрении на заболевание.

Анализ и посев мочи
При отсутствии клинических жалоб или факторов риска рутинное исследование анализа мочи и ее посева не являются экономически эффективными. Относительно частое обнаружение малых аномалий типа микроскопической протеинурии имеет сомнительное значение и, вдобавок к контаминированным культуральным образцам, требует дорогих и неудобных повторных исследований мочи. Рутинный скрининг редко приводит к обнаружению значимых бессимптомных заболеваний почек, а когда это происходит, необходимо оценить, приводит ли раннее обнаружение к успеху по сравнению с диагностикой при появлении симптомов. Исследование мочи проводится при подозрении на заболевания или при наличии высокого риска специфических почечных проблем.

Главы из книги А.Г. Румянцева,
М.В. Тимаковой, С.М. Чечельницкой «Наблюдение за развитием
и состоянием здоровья детей»