Роль ингибиторов АПФ в лечении артериальной гипертензии

Согласно рекомендациям Международного общества гипертензии и Всемирной организации здравоохранения, лечение артериальной гипертензии (АГ) предусматривает использование следующих классов антигипертензивных средств. К ним относятся: диуретики, блокаторы

Подготовила Эльвира Сабадаш, г. Киев

Согласно рекомендациям Международного общества гипертензии и Всемирной организации здравоохранения, лечение артериальной гипертензии (АГ) предусматривает использование следующих классов антигипертензивных средств. К ним относятся: диуретики, блокаторы b-адренорецепторов, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ингибиторы АПФ), антагонисты кальция, блокаторы a-адренорецепторов, блокаторы рецепторов ангиотензина II.Особое место в лечении сердечно-сосудистых заболеваний занимают ингибиторы АПФ. В чем же их отличие от других антигипертензивных средств? С этого вопроса мы и начали беседу с научным руководителем отдела гипертонической болезни Института кардиологии им. Н. Д. Стражеско АМН Украины, доктором медицинских наук, профессором Евгенией Петровной Свищенко.

— Главными отличительными особенностями ингибиторов АПФ являются: выраженное органопротекторное действие, очень хорошая переносимость, а также пролонгированность действия. Так, по способности оказывать защитное действие на органы-мишени у больных АГ ингибиторы АПФ превосходят другие антигипертензивные средства. Они замедляют прогрессирование гипертрофии левого желудочка, сердечной недостаточности, развитие нефропатии у больных с АГ и сахарным диабетом (СД). Но, пожалуй, в большей степени приверженность врачей и больных к ингибиторам АПФ обусловлена их безопасностью и хорошей переносимостью. Этот класс антигипертензивных средств может вызывать ряд побочных эффектов, однако они не тяжелые и, как правило, не препятствуют длительному приему препарата.

Конечно, нельзя не отметить, что большинство ингибиторов АПФ назначают 1-2 раза в сутки, что серьезно повлияло на их популярность: чем продолжительнее действие препарата и, соответственно, меньшее количество приемов в течение суток, тем больше готовность больных к длительному лечению. При таком терапевтическом режиме мы можем ожидать, что и через полгода-год после назначения препарата, примерно половина больных будут продолжать его прием. При назначении же 3-4 таблеток в день продолжают лечение, как правило, 10-15% пациентов. Таким образом, препараты с пролонгированным действием считаются на сегодня наиболее предпочтительными.

Недавно ваш отдел проводил анкетирование с целью оценки приверженности больных и врачей к разным антигипертензивным препаратам. То, что вы сказали, подтверждается результатами анкетирования?

— Да, причем интересно, что сказанное мною выше нашло подтверждение при втором анкетировании. Первое нами проведено в 1998 году. Тогда препаратами первого выбора были названы Адельфан, Клофелин, антагонисты кальция и b-блокаторы. Этот выбор нельзя назвать лучшим. Клофелин, например, не пригоден для длительного лечения АГ; Адельфан принадлежит к препаратам второго ряда, его прием оправдан, если по какой-либо причине больному нельзя назначить препараты первой линии, но на то время в Украине использование этих препаратов считалось традиционным.

Когда в 2002 году мы провели повторное исследование, то оказалось, что ситуация коренным образом изменилась, и наиболее назначаемыми препаратами стали именно ингибиторы АПФ. По-видимому, связано это с теми их особенностями, о которых я уже говорила. По нашим данным, 47% антигипертензивных препаратов, принимаемых больными, составляют ингибиторы АПФ, в 2,2 раза больше, чем в 1998 году. Вторую позицию занимают комбинированные препараты, за ними следуют b-адреноблокаторы.

Интересно, что аналогичная тенденция в отношении широкого использования ингибиторов АПФ сегодня наблюдается и в других странах мира. В частности в Англии, по данным исследования Health Survey for England, в 1994 году ингибиторы АПФ использовали для лечения АГ у 26% больных, в 1998 году их применение увеличилось почти вдвое и достигло 50,8% — самого высокого показателя среди различных классов антигипертензивных средств.

Можно ли говорить о том, что ингибиторы АПФ превосходят другие классы антигипертензивных средств и по способности снижать давление у больных АГ?

— Сказать, что эти препараты снижают давление более эффективно, чем, например, антагонисты кальция или другие классы антигипертензивных средств, нельзя. На монотерапию практически всеми препаратами первого ряда отвечают примерно 40-70% пациентов. То есть, назначая такой препарат, мы можем ожидать эффект у каждого второго больного. Ингибиторы АПФ — не исключение. Тот факт, что их чаще назначают врачи и охотнее принимают больные, обусловлен хорошей переносимостью, безопасностью и способностью этих препаратов предотвращать осложнения.

Евгения Петровна, можно ли сегодня говорить о том, что среди ингибиторов АПФ имеются препараты, обладающие какими-либо преимуществами?

— Конечно. Поскольку большое значение в лечении больных АГ уделяется продолжительности антигипертензивного действия препарата, хотелось бы отметить, что наибольшей пролонгированностью действия среди ингибиторов АПФ обладает периндоприл (Престариум^®, SERVIER, Франция). Почему важен пролонгированный эффект препарата? В первую очередь, он дает возможность предупредить утренний «всплеск» артериального давления (АД), дополнительного фактора риска сердечно-сосудистых катастроф — инфаркта миокарда, внезапной смерти, инсульта. При многократном приеме препарата контроль АД в наиболее опасные утренние часы недостаточен. Вот почему важен прием таких препаратов, как периндоприл, которые обеспечивают стабильный эффект в течение суток.

Я хочу также отметить, что среди ингибиторов АПФ имеются быстродействующие препараты, которые обладают коротким периодом действия. Из них наименьший — у каптоприла. Иногда способность препарата оказывать кратковременный эффект очень полезна. Например, при гипертоническом кризе, когда нужно быстро снизить давление. Кроме того, некоторые данные свидетельствуют о том, что каптоприл уступает другим препаратам группы ингибиторов АПФ не только по продолжительности, но и по выраженности антигипертензивного действия. Так, прямые сравнительные исследования эффективности периндоприла показали, что на терапию каптоприлом отвечают 44-57% больных, а на терапию периндоприлом — 67-80%. Схожие данные получены при сравнении периндоприла с эналаприлом: на терапию последним отвечают 55,6%, а на терапию периндоприлом — 69,5% больных.

Наверное, следует сказать и об отдаленных эффектах антигипертензивной терапии ингибиторами АПФ, в частности Престариумом^®?

— Безусловно, это очень важная характеристика любого препарата. Отдаленный антигипертензивный эффект препарата и благоприятное влияние на органы-мишени зависят не столько от концентрации препарата в крови, сколько от влияния их на тканевой ангиотензинпревращающий фермент (АПФ). Именно периндоприл можно назвать препаратом с наиболее высокой тканевой селективностью, для которого доказана способность накапливаться в тканях сосудов и подавлять АПФ в эндотелии и адвентиции так же эффективно, как и в плазме. Проведено интересное исследование, в котором приняло участие небольшое количество больных. Исследуемой группе пациентов, подлежащих аортокоронарному шунтированию, за 2-4 недели до операции назначали периндоприл, а контрольной группе не назначали. Во время операции иссекали сегменты маммарной артерии, которые изучали под электронным микроскопом. Оказалось, что у больных, не получавших периндоприл, активность АПФ была достаточно высокой во всех слоях сосудистой стенки. У опытной группы больных, принимавших периндоприл, активность ангиотензинпревращающего фермента в эндотелии и адвентиции практически не наблюдалась: активность АПФ в плазме уменьшалась на 70%, в эндотелии маммарной артерии — на 65%. Этот опыт in vivo явился подтверждением полученных ранее сведений об изменении структуры сосудов у леченных периндоприлом больных артериальной гипертензией.

Морфометрическим методом изучали строение резистивных сосудов, гистологический материал был получен с помощью биопсии ягодичной мышцы. Такое исследование проводилось дважды — до лечения и через 12 месяцев после начала антигипертензивной терапии. В зависимости от вида терапии выявлены существенные различия в строении сосуда. Так, лечение атенололом не влияло на структуру сосуда: его просвет оставался уменьшенным, а отношение стенка/просвет — увеличенным. Терапия периндоприлом, напротив, устраняла структурные изменения резистивных сосудов, увеличивала их просвет и нормализовывала отношение толщины стенки к внутреннему диаметру сосуда. При этом важно отметить, что степень снижения АД была одинаковой на фоне лечения обоими препаратами. Таким образом, можно говорить о том, что, по-видимому, нормализация структуры резистивных сосудов на фоне терапии периндоприлом обусловлена не гемодинамическим фактором, а влиянием препарата на активность локальной ренин-ангиотензиновой системы (РАС) — подавлением образования ангиотензина II в эндотелии и адвентиции сосудов.

Тот факт, что периндоприл обладает способностью накапливаться и в эндотелии, и в адвентиции обусловливает еще два его очень важных свойства. Действие препарата на эндотелий предопределяет влияние на многочисленные эндотелийзависимые функции сосудов, от соотношения которых зависит, имеет ли место вазоконстрикция или вазодилатация. Доказано, что под влиянием периндоприла увеличивается образование такого мощного сосудорасширяющего фактора, как окись азота (NO), функция которого заключается в поддержании так называемого базального тонуса сосуда. Способствуя увеличению образования NO, препарат увеличивает и его биодоступность, обеспечивая более выраженное вазодилатирующее действие.

В свою очередь, накопление периндоприла в адвентиции предупреждает фиброзирование наружной стенки сосудов, сохраняя их эластичность. Эта способность периндоприла недавно доказана в большом клиническом исследовании Complior, в котором участвовало более 1700 человек. С помощью специального аппарата Complior^®, от которого, собственно, и пошло название исследования, была оценена скорость пульсовой волны на участке от шейной до бедренной артерии. Шестимесячное лечение периндоприлом дало возможность существенно уменьшить скорость пульсовой волны, что говорит об увеличении эластичности сосудов, частичном восстановлении их функции.

Евгения Петровна, имеется достаточно доказательств в отношении способности ингибиторов АПФ оказывать органопротекторное действие. Однако до недавнего времени не было данных о влиянии этого класса антигипертензивных средств на возникновение и развитие повторных инсультов у больных АГ. Расскажите, пожалуйста, более подробно о результатах, полученных в исследовании PROGRESS.

— Во-первых, хотелось бы напомнить о том, что, действительно, по способности оказывать органопротекторное действие ингибиторы АПФ превосходят другие антигипертензивные препараты. Наиболее выражено их действие на сердце и на почки. В частности, еще в 90-х годах проведено большое количество исследований, в которых оценивалось влияние ингибиторов АПФ на способность вызывать обратное развитие гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ). Доказано, что реверсия ГЛЖ под влиянием этого класса препаратов наиболее существенна. Согласно данным метаанализа, в котором обобщены результаты 102 исследований, ингибиторы АПФ на 15-16% уменьшали массу левого желудочка, тогда как другие препараты демонстрировали в 1,5-2 раза менее выраженный эффект. Во-вторых, уже через три месяца после начала лечения получена статистически достоверная разница. Так, в одном из крупных исследований, где участвовали 7,5 тысяч больных и в качестве ингибитора АПФ использовали периндоприл, показано, что выраженность ГЛЖ уменьшается через три месяца на 3-3,5%.

Ингибиторы АПФ — препараты первого ряда для назначения больным с диабетической и гипертензивной нефропатией. Они оказывают специфическое защитное действие на паренхиму почек за счет уменьшения внутригломерулярного давления, специфической проницаемости мембраны клубочков и, соответственно, протеинурии. Кроме того, эти препараты замедляют развитие гломерулосклероза. Проведен ряд исследований, в которых показано, что под влиянием ингибиторов АПФ у больных значительно замедляется прогрессирование нефропатии, что является очень важным аспектом.

Что касается влияния этого класса препаратов на предупреждение развития инсультов у больных с АГ, то в достаточно большом количестве исследований отмечен положительный эффект препаратов при первичных инсультах. Однако до 2000 года не было проведено ни одного исследования, в котором изучалось влияние антигипертензивной терапии на развитие повторного инсульта у больных, которые уже перенесли инсульт или приходящее нарушение мозгового кровообращения. Этой теме было посвящено исследование, получившее название PROGRESS.

Идея заключалась в том, чтобы выяснить, можно ли с помощью ингибиторов АПФ, а в качестве ингибитора АПФ использовали периндоприл, предотвратить наступление повторного инсульта. В исследовании приняли участие 6 тысяч больных, половина из них использовали периндоприл, а половина — плацебо. При необходимости к периндоприлу добавляли индапамид. Очень важен факт, что больные, перенесшие инсульт, кроме периндоприла и индапамида, получали базовую терапию. Это и нейропротекторные средства, и другие антигипертензивные средства, и препараты, улучшающие мозговую гемодинамику. Повторные инсульты в группе больных, которые принимали периндоприл, развивались на 28% реже, чем в контрольной группе.

Интересно, что хотя в исследовании изучалось влияние данного препарата на вероятность развития повторных инсультов, был получен еще один важный результат, подтверждающий кардиопротекторное действие периндоприла. В группе больных, получавших периндоприл, инфаркт миокарда развивался реже на 38%, а риск возникновения сердечной недостаточности снижался на 26%. Это — более значительное уменьшение риска инфаркта миокарда, в сравнении с тем, что наблюдалось в других исследованиях, посвященных оценке антигипертензивной терапии. Следует также отметить, что уменьшение риска развития инфаркта миокарда, сердечной недостаточности и инсульта на фоне терапии периндоприлом в исследовании PROGRESS наблюдалось (во всех возрастных группах) независимо от уровня АД и наличия сахарного диабета. Таким образом, результаты исследования позволяют сделать вывод о том, что терапевтический эффект Престариума^® реализуется в клинически значимое улучшение прогноза у больных с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений.

Читайте также

Лечение больных с артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца: новые возможности улучшения прогноза Артериальная гипертензия у беременных Фармадипин в лечении гипертонических кризов у больных артериальной гипертензией Артериальная гипертензия и атеросклероз