На пути к цивилизованной фармакотерапии артериальной гипертензии

Факты и комментарии Обилие прописных истин, которыми пестрит любая статья, посвященная проблеме артериальной гипертензии, — убивает внимание любого, даже самого настойчивого и внимательного читателя, желающего разобраться в новых продуктах

Факты и комментарии

Обилие прописных истин, которыми пестрит любая статья, посвященная проблеме артериальной гипертензии, — убивает внимание любого, даже самого настойчивого и внимательного читателя, желающего разобраться в новых продуктах фармацевтических компаний. У нас тоже нет ни малейшего шанса избежать банально-праведных призывов и прочих информирований, говоря о характеристиках генерических препаратов.

Определенный компромисс видится в оживлении статьи, как бы испещренной едкими пометками неравнодушного и думающего читателя, утомленного трюизмами и высказывающегося по поводу их, в частности, и о комбинированных препаратах эналаприла ООО «Фармацевтическая компания «Здоровье».

Преимущества и перспективы комбинированной антигипертензивной терапии

Артериальная гипертензия (АГ) — наиболее распространенная сердечно-сосудистая патология. По данным МЗ Украины, в нашей стране это заболевание выявляется у 22,6% взрослого населения. Широкое распространение АГ, высокая частота ее осложнений определяют актуальность своевременной и адекватной антигипертензивной терапии. Основная цель терапии пациентов с АГ — снижение артериального давления (АД), по меньшей мере, до уровня 140/90 мм рт. ст. и поддержание его в этих пределах.

(Сложно не согласиться с подобной актуальностью, оставив в стороне вопрос: что растет — диагностика или заболеваемость. Главное, что теперь можно четко в каждом четвертом пациенте распознать гипертоника, тут же вызвав в памяти цепь катастроф, стоящих за цифрами на манометре.)

Согласно данным ВОЗ и Объединенного комитета гипертензии, 70% пациентов с АГ нуждаются в комбинированной терапии. Среди основных причин такого подхода можно отметить недостаточную эффективность монотерапии (рандомизированные плацебо контролируемые исследования различных классов антигипертензивных препаратов демонстрируют достижение полного эффекта при монотерапии не более чем у 50% больных), а также плохую приверженность больных к лечению (низкий комплайенс), в том числе связанную с побочными эффектами, ухудшающими качество жизни. С другой стороны, фиксированные низкодозированные комбинации антигипертензивных средств заменяют прием 2-3 препаратов, что позволяет больному соблюдать рекомендации лечащего врача, снижает лекарственную нагрузку и риск развития побочных эффектов, улучшает переносимость лечения, а также существенно уменьшает расходы на лечение.

(Неужели «мыльный» термин «два в одном» дошел уже и до фармацевтики?!! При всем обилии преимуществ, которые сулит комбинированная терапия, немаловажна «борьба с забывчивостью пациента», хитро названная как «комплайенс».)

При выборе оптимального антигипертензивного препарата сложность заключается в том, что имеется несколько классов эффективных средств для лечения АГ, любое из которых может использоваться с успехом. (Милый, милый Адельфан!). В связи с появлением в последние годы новых методов лечения и большого количества новых дорогостоящих лекарственных препаратов возрос интерес к выбору оптимальных антигипертензивных средств как с точки зрения экономической целесообразности, так и с точки зрения доказанной эффективности лечения.

Прежде чем перейти к характеристике комбинированных антигипертензивных лекарственных средств «ФК «Здоровье», предлагаемых в качестве эффективных препаратов выбора, хотелось бы остановиться на таких часто применяемых лекарственных средствах, как амлодипин и эналаприл, которые выпускает «ФК «Здоровье».

(Одно непонятно: собрались выслушать об императивной необходимости применения фиксированных комбинаций и вдруг «прежде, чем перейти..». Хорошо, почитаем…)

Амлодипин-Здоровье: изучение фармакокинетики в сравнении с оригинальным препаратом. Доказательная база идентичности

Согласно рекомендации экспертов ВОЗ и Международного общества гипертензии, антагонисты кальция (АК) относятся к препаратам первой линии антигипертензивных средств. Представители данной группы, обладающие длительным действием, в первую очередь, ІІ и ІІІ поколения, остаются в настоящее время одними из наиболее эффективных медикаментозных препаратов. Антагонисты ионов кальция II поколения (амлодипин), оказывают вазодилатирующее, гипотензивное, антиангинальное, спазмолитическое действие. Благодаря медленному началу действия и пролонгированному эффекту амлодипин вызывает плавное снижение АД и минимальную рефлекторную стимуляцию симпатической нервной системы. При гипертонической болезни (ГБ) амлодипин уменьшает степень гипертрофии миокарда левого желудочка, обладает кардиопротекторным действием при ИБС, незначительно замедляет АV-проводимость.

Амлодипин синтезирован в результате целенаправленных исследований фирмы «Пфайзер» (США) по оптимизации фармакокинетических свойств дигидропиридиновых АК с целью повышения их биодоступности при внутрижелудочном применении и увеличения времени полувыведения из организма. Клинические испытания амлодипина выявили значительное отличие его фармакокинетического профиля от известных антагонистов кальция с коротким временем действия: он характеризуется временем полувыведения из организма от 35 до 50 часов.

(На месте авторов нужно было бы озаглавить этот раздел «Печальная судьба нифедипина». Хотя, судя по количеству выписанных «нифедипиновых» рецептов, пока что печальны судьбы амлодипина и пациентов…)

Государственным научным центром лекарственных средств (ГНЦЛС) проведено сравнительное исследование фармакокинетики генерика Амлодипин-Здоровье и оригинального препарата — амлодипина. Цель исследования — усовершенствование состава вспомогательных веществ таблеток Амлодипин-Здоровье для получения препарата, фармакокинетически эквивалентного (биоэквивалентного) таблеткам Норваск, которые использовали в качестве референтного препарата. Сравнительное изучение фармакокинетики проводили при однократном внутрижелудочном введении половозрелым кроликам в дозе 5 мг/кг (амлодипин) методом высокоэффективной жидкостной хроматографии.

Были рассчитаны системные константы фармакокинетики, характеризующие степень и скорость всасывания действующего вещества в системный кровоток, динамику его распределения и выведения, в том числе степень относительной биодоступности исследуемых образцов препарата.

Результаты сравнительного экспериментального исследования фармакокинетики препарата, а также данные литературы о фармакокинетических свойствах амлодипина свидетельствуют, что при пероральном введении в форме таблеток он постепенно всасывается из желудочно-кишечного тракта с последующей длительной циркуляцией в крови и медленной элиминацией из организма. Было показано, что образец таблеток Амлодипин-Здоровье в опытах на животных фармакокинетически эквивалентен зарубежному инновационному средству при относительной биодоступности 97,6 и 90,7% и отношении их максимальных концентраций в крови 103%. Это позволяет предположить их фармакотерапевтическую эквивалентность при клиническом применении.

(В принципе, интересно. Видимо, стандартно принятое во всем мире исследование на добровольцах биоэквивалентности препарата пока что не по плечу отечественному производителю. Но изучение на экспериментальных животных — это лучше, чем убого молчать, тем самым оставляя в неведении врача и пациента — сколько же милиграммов препарата попало в системный кровоток и каких эффектов ожидать от него? Туманный образ цивилизованного подхода, а не школярское переписывание информации из исследований оригинального препарата.)

Эналаприл-Здоровье: изучение терапевтической эквивалентности в сравнении с наиболее успешным препаратом-генериком

Институтом терапии АМН Украины проведено открытое сравнительное перекрестное исследование гипотензивной эквивалентности доз препаратов Эналаприл-Здоровье и Энап у больных с АГ мягкой и умеренной форм. В исследовании приняло участие 55 пациентов в возрасте от 40 до 65 лет, находящихся на лечении в клинике Института, а также проходящих терапию в условиях поликлиники. Все пациенты распределены на две группы — основную (28 пациентов), в которой больные принимали препарат Эналаприл-Здоровье в суточной дозе, необходимой для достижения целевого уровня АД (<140/90 мм рт. ст.) и контрольную (27 пациентов), в которой больные принимали препарат Энап в сопоставимой суточной дозе.

Исследуемый препарат Эналаприл-Здоровье назначали в начальной суточной дозе 10 мг (по 5 мг 2 раза в сутки) внутрь после еды с последующим (при необходимости) ступенчатым (через каждые 7 дней) увеличением дозы максимум до 40 мг/сут до достижения целевого уровня АД. Пациенты контрольной группы получали референтную терапию Энапом по аналогичной схеме. После достижения целевого уровня АД и повторного определения параметров, характеризующих эффективность и переносимость, производили «перекрест»: пациенты первой группы начинали принимать Энап в последней дозе Эналаприла-Здоровье на протяжении недели, после чего повторно определяли установленные параметры. Больным, вошедшим во вторую группу, после достижения целевого уровня АД, проводили замену Энапа на Эналаприл-Здоровье в последней суточной дозе Энапа.

Во время исследования пациентам не рекомендовали менять привычный солевой состав пищи и количество потребляемой жидкости. В качестве сопутствующей гипотензивной терапии использовали только гипотиазид в стабильной дозе (до 25 мг/сут) на протяжении исследования. Другие лекарственные средства, влияющие на уровень АД и водно-электролитный гомеостаз организма, исключали.

После завершения исследования выяснилось, что Эналаприл-Здоровье является дозовоэквивалентным референтному препарату в 85,5% случаев при лечении больных с АГ мягкой и умеренной формы. Препараты хорошо переносят больные, они не вызывают патологических изменений лабораторных показателей биологических сред. В ходе исследования не выявлено достоверных отличий в эффективности и переносимости препарата Эналаприл и референтного лекарственного средства.

(Интересно! Вместо банального сравнения групп — обреченных в силу небольшой выборки на статистически доказанную идентичность действия — применили «перекрест», благодаря чему значительно повысили объективность исследования. Мало того, что изящно, но и в определенной мере — доказательно!)

Хотелось бы отметить, что Эналаприл-Здоровье является безоговорочным лидером продаж в Украине в течение последних лет. Как следствие, возросло количество случаев его фальсификации. В связи с этим компания «Здоровье» предприняла шаги по защите своего препарата. Так, в скором времени на блистере появится защитная голографическая полоска, а на каждой таблетке эналаприла — защитная высечка.

Комбинированная терапия. Эналаприл + гидрохлортиазид: фармакоэкономика, клинические исследования по терапевтической эквивалентности

В основе эффективности комбинированной терапии лежит воздействие на разные патогенетические механизмы развития АГ. Комбинированная терапия позволяет обеспечить эффективный контроль АД на фоне хорошей переносимости и без увеличения дозы препаратов. Проведение комбинированной терапии ГБ позволяет воздействовать на различные звенья патогенеза заболевания; уменьшить дозу принимаемых препаратов, добиться адекватного снижения АД с помощью невысоких доз обоих лекарственных средств, снизить риск развития побочных эффектов, избежать эффекта ускользания, взаимонивелировать возможные неблагоприятные эффекты.

Один из наиболее эффективных вариантов комбинированной терапии ГБ — сочетание ингибиторов АПФ (ИАПФ) и диуретиков. Антигипертензивная эффективность такой комбинации достигает 80% и выше, может усиливаться на фоне диеты с ограничением поваренной соли. Комбинация ИАПФ с диуретиками, в частности с гипотиазидом или фуросемидом, способствует усилению гипотензивного эффекта, существенно не влияя на величину диуреза или натрийуреза. Мочегонные средства, стимулируя экскрецию натрия, активируют ренин-ангиотензиновую систему, создавая дополнительный «плацдарм» для действия ИАПФ. В таком случае необходимости в коррекции содержания калия в организме не возникает, поскольку калийсберегающие свойства ИАПФ нивелируют потери калия при приеме салуретиков. Нейтральные или благоприятные эффекты ИАПФ в отношении липидного обмена, толерантности к глюкозе и инсулинорезистентности также могут нивелировать негативные метаболические эффекты диуретиков.

(И нет ностальгии по Адельфану!!! Хорошо, не подвергаем сомнению действенность комбинации именно ИАПФ и диуретиков. Мало того, что не подвергаем, но и активно пользуемся. Например, комбинациями на основе каптоприла.)

Учитывая фармакоэкономический подход к выбору комбинированной терапии, представляется целесообразным привести данные о стоимости лечения АГ некоторыми комбинированными препаратами ИАПФ+гидрохлортиазид, представленными на рынке Украины.

Исходя из суточной дозы препаратов, стоимость лечения (30 дней) препаратами эналаприла, в частности Эналаприл-Н-Здоровье и Эналаприл-НL-Здоровье составляет 5,23 грн.*, 30 дней лечения препаратами каптоприла, в частности Каптопресс-Дарница, составляет 9,60 грн.*

(Это позволяет сделать удивительное предположение о том, что при сопоставимых фармакотерапевтических эффектах лечение комбинированными препаратами эналаприла пациенту доступнее (и это при более высокой кратности приема каптоприла**. Удивительное рядом.)

Клинические исследования

Институт терапии АМН Украины провел открытое исследование эффективности и переносимости препарата Эналаприл-HL (таблетки производства «ФК «Здоровье») в сравнении с препаратом Энап-HL в лечении гипертонической болезни ІІ стадии. В исследовании приняли участие 60 пациентов.

Эналаприл-HL назначали после трехдневного безмедикаментозного периода в начальной дозе 1 таблетка 1 раз в сутки в течение первой недели. При недостаточном эффекте дозу препарата повышали до 2 таблеток 1 раз в сутки, добиваясь устойчивого антигипертензивного эффекта. Максимальная суточная доза при однократном приеме не превышала 2 таблеток в сутки. Пациенты контрольной группы получали референтный препарат Энап-HL, таблетки, содержащие 10 мг эналаприла малеата и 12,5 мг гидрохлортиазида. Препарат назначали по схеме, аналогичной схеме назначения Эналаприла-HL-Здоровье. Курс лечения в основной и контрольной группах составлял 21 день.

Оценка общей клинической эффективности антигипертензивного препарата Эналаприл-НL-Здоровье показала следующие результаты (табл.). К 21-м суткам терапии высокая эффективность наблюдалась у 63,3% больных, умеренная — у 23,3%, низкая — у 1,4%. Достоверных отличий эффективности применения препарата Эналаприл-НL-Здоровье от таковой в группе больных, применявших референтный препарат, не обнаружено.

Таким образом, проведенное исследование показало, что клиническая эффективность Эналаприла-НL-Здоровье сопоставима с эффективностью Энапа-НL. Это позволило сделать вывод, что Эналаприл-НL является эффективным гипотензивным средством у пациентов с ГБ ІІ стадии. Таблетки Эналаприла-НL-Здоровье хорошо переносят больные, они не вызывают патологических изменений лабораторных показателей биологических сред пациентов.

В Институте терапии АМН Украины проведено открытое сравнительное параллельное исследование эффективности и переносимости еще одного препарата производства «ФК «Здоровье» — таблеток Эналаприла-Н-Здоровье — в сравнении с препаратом Энап-Н. В исследование были включены мужчины и женщины в возрасте от 28 до 65 лет с диагнозом ГБ II стадии. Препараты назначали после трехдневного безмедикаментозного периода в одинаковой начальной дозе — 10 мг эналаприла малеата и 25 мг гидрохлортиазида (1 таблетка) 1 раз в сутки в течение первой недели. При недостаточном эффекте дозу препаратов повышали до 2 таблеток 1 раз в сутки с интервалом в 7 дней, добиваясь устойчивого антигипертензивного эффекта. Максимальная суточная доза при однократном приеме не превышала 2 таблеток в сутки.

Испытания показали, что Эналаприл-Н-Здоровье обладает значимым антигипертензивным действием: достоверно снижает как систолическое, так и диастолическое АД, а также (по данным суточного мониторирования АД) нормализует систолическое и диастолическое АД в периоды сна и бодрствования, равномерно снижает АД на протяжении 24-часового временного интервала).

Анализируя эффективность 21-дневной терапии Эналаприлом-Н-Здоровье, согласно протокола исследования, можно отметить, что из 30 больных высокая эффективность была зарегистрирована у 70% (21 чел.) больных ГБ, умеренная эффективность — у 24% (7 чел.). У 6% (2 чел.) отмечалась низкая эффективность терапии. Больным с умеренной и низкой эффективностью (9 чел.) потребовалось увеличение дозы Эналаприла-Н-Здоровье до 2 таблеток в сутки через 7 дней после начала лечения. После чего в целом по группе высокая эффективность зарегистрирована у 79% (25 чел.), умеренная — у 21% (5 чел.). Сопоставимые результаты получены и в контрольной группе больных (30 чел.), которым проводили монотерапию препаратом Энап-Н по 1 таблетке (10 мг эналаприла малеата и 25 мг гидрохлортиазида) в сутки.

Таким образом, проведенные исследования показали, что клиническая эффективность Эналаприла-Н-Здоровье сопоставима с эффективностью препарата Энап-Н. Результаты исследования позволяют рекомендовать Эналаприл-Н-Здоровье в качестве препарата выбора для длительного лечения больных ГБ II стадии в дозе 1-2 таблетки 1 раз в сутки.

(Одно меня интересует: сколько человек из миллиона читателей подробно читает эти арифметико-эпические комментарии?! Наверное, только несчастные корректоры «Здоровья Украины», остальные спасаются выводами.)

Выводы

1. Комбинированные препараты «ФК «Здоровье» обладают значимым антигипертензивным дозозависимым действием, сравнимым с действием референтных препаратов.
2. Эналаприл-Н-Здоровье и Эналаприл-НL-Здоровье оказывают равномерный антигипертензивный эффект на протяжении суток, позволяя даже при однократном приеме препаратов обеспечить контроль АД в течение 24 часов, что очень важно для предупреждения утренних пиков повышения АД.
3. По данным лабораторных исследований, Эналаприл-Н-Здоровье и Эналаприл-НL-Здоровье не вызывают ухудшения функционального состояния почек, печени и других внутренних органов и систем.
4. Применение комбинированных препаратов безопасно для пациентов, они хорошо их переносят при низком количестве побочных эффектов.
5. Результаты проведенных исследований позволяют рекомендовать Эналаприл-Н-Здоровье и Эналаприл-НL-Здоровье в качестве препаратов выбора для лечения больных ГБ II стадии в дозе 1 таблетка в сутки.