Лечение больных гипертонической болезнью с мягкой и умеренной АГ

Важным моментом эффективности лечения артериальной гипертензии (АГ) является систематический, регулярный, как правило, пожизненный прием лекарственных препаратов. Поэтому к медикаментозным средствам, предназначенным для лечения АГ, предъявляются

Важным моментом эффективности лечения артериальной гипертензии (АГ) является систематический, регулярный, как правило, пожизненный прием лекарственных препаратов. Поэтому к медикаментозным средствам, предназначенным для лечения АГ, предъявляются определенные требования. Такие препараты должны обладать целым рядом качеств: эффективно снижать артериальное давление (АД) не менее чем у 50% больных, обеспечивать контроль АД в течение суток при 1-2-кратном приеме, не оказывать негативного влияния на углеводный и липидный обмен, электролитный баланс, хорошо переноситься пациентами, не вызывать тяжелых побочных эффектов. Согласно рекомендациям ВОЗ, среди средств, применяемых для лечения АГ, в настоящее время выделены препараты так называемого первого ряда, эффективность и безопасность которых считается доказанной.

К ним, наряду с диуретиками, β-адреноблокаторами, антагонистами кальция и блокаторами α-адренорецепторов, относятся и ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ). Одним из представителей группы ингибиторов АПФ (ИАПФ) является лизиноприл.

Лизиноприл представляет собой лизиновый аналог эналаприловой кислоты, метаболит эналаприла, являющийся, в отличие от эналаприла, активным фармакологическим соединением. Как и эналаприл он связывается с ионом цинка в активных центрах АПФ карбоксильной группой. Лизиноприл, являясь гидрофильным соединением, не метаболизируется в печени, практически не связывается с белками плазмы и экскретируется почками в неизмененном виде. Таким образом, по фармакологическим свойствам он соответствует третьему классу ингибиторов АПФ, согласно классификации L. Opie [1].

Его эффективность не зависит от функционального состояния печени (т.к. препарат не метаболизируется). Поэтому лизиноприл имеет преимущества перед другими ИАПФ у больных с нарушениями функции печени. Средний период полувыведения препарата составляет 12,6 часа, колеблясь от 6,5 до 13 часов [2, 3], что обеспечивает сохранение его эффекта на протяжении суток при однократном приеме (но при необходимости кратность приема препарата может быть увеличена до 2 раз в сутки). Начало действия препарата проявляется через 1 час после его приема, максимальный эффект наступает через 6 часов, что совпадает по времени с достижением пика его концентрации в крови; устойчивая концентрация препарата в крови достигается на 2-3-й день его систематического приема [2, 4].

Цель данного исследования — изучение эффективности и безопасности препарата Липрил (таблетки, содержащие 10 мг лизиноприла) производства ЗАО НПЦ «Борщаговский химико-фармацевтический завод», при лечении больных гипертонической болезнью с мягкой и умеренной АГ.

Объект и методы исследования

Первоначально в исследование были включены 34 больных ГБ II ст. с мягкой и умеренной АГ (21 мужчина и 13 женщин) в возрасте 34-57 лет, не имевшие противопоказаний к приему ИАПФ и указаний на их непереносимость в прошлом. В последующем двое из них были исключены из исследования в связи с появлением сухого кашля (являющегося одним из наиболее частых побочных эффектов, встречающихся при приеме препаратов этой группы). Полный курс лечения прошли 32 больных ГБ, которые и составили группу наблюдения. Всем включенным в исследование больным было проведено комплексное обследование, включающее оценку клинического состояния, измерение «офисного» АД, частоты сердечных сокращений (ЧСС), суточное мониторирование АД (СМАД), ЭхоКГ исследование, определение ряда биохимических показателей крови. Контроль «офисного» АД осуществляли ежедневно первые 5-7 дней наблюдения, в последующем — не реже 1 раза в месяц. Измерение АД проводили трехкратно с двухминутными интервалами, анализировали среднеарифметические значения систолического (САД) и диастолического (ДАД) АД. СМАД осуществляли при помощи монитора АВРМ (Венгрия) с измерением АД каждые 15 минут в дневной период и каждые 30 минут — в ночной период суток. Анализировали среднесуточные (cс), среднедневные (cд) и средненочные (cн) значения САД и ДАД, их вариабельность, утренний прирост и скорость утреннего прироста, суточный индекс (на основании значений которого судили о характере суточного ритма АД). ЭхоКГ исследование левого желудочка (ЛЖ) проводили на аппарате «ALOKA» (Япония) в М- и В-режимах по общепринятой методике. Массу миокарда ЛЖ (ММЛЖ) рассчитывали с использованием формулы Penn Convention [14], индекс ММЛЖ (ИММЛЖ) — как отношение ММЛЖ к площади поверхности тела. Первичное обследование пациентов проводили на 7-10-й день безмедикаментозного периода. После чего назначали Липрил в дозе 10&;nbsp;мг в сутки за один прием. Целевыми были значения САД/ДАД менее 140/90 мм рт.ст. При недостаточном антигипертензивном эффекте на 3-5 день лечения дозу препарата увеличивали до 20 мг/сут. Средняя суточная доза Липрила составила (18,1±0,3) мг. При отсутствии нормализации АД через 3 недели лечения дополнительно назначали 12,5 мг гидрохлортиазида в сутки. Повторное комплексное обследование больных проводили через 3 и 12 недель лечения.

Для статистической обработки полученных данных использовали программу Microsoft Excel. Достоверность динамики показателей под влиянием лечения оценивали по t-критерию Стьюдента для парных вариантов. Достоверными считали их различия при значениях р<0,05.

Результаты и их обсуждения

Через 3 недели приема Липрила АД нормализовалось у 13 обследованных больных (40,6%). При этом суточная доза препарата составила 10 мг у 7 больных (21,9%) и 20 мг — у 6 больных (18,8%). Еще у 10 пациентов (31,2%) АД на фоне монотерапии Липрилом снизилось на 10-20% от исходного уровня, хотя и не достигло целевых значений. Таким образом, трехнедельный прием лизиноприла (Липрила) оказался эффективным у 23 (71,9%) обследованных, что свидетельствует о высокой антигипертензивной эффективности препарата у больных с мягкой и умеренной АГ.

Добавление к Липрилу гидрохлортиазида (12,5 мг утром ежедневно) с 4-й недели лечения способствовало нормализации АД еще у 9 больных (28,1%) и снижению АД на 10-20% у 6 больных (18,8%). Таким образом, через 12 недель лечения Липрилом и его комбинацией с гидрохлортиазидом АД нормализовалось у 22 (68,8%) больных. Эффективным (нормализация плюс снижение АД не менее чем на 10% от исходных значений) лечение оказалось у 28 (87,5%) обследованных. У 4 пациентов (12,5%) АД к концу лечения снизилось менее чем на 10%, т. е. терапия у них оказалась малоэфективной. Данные различных исследований о частоте эффективного снижения АД на фоне монотерапии Липрилом колеблются от 61,9 до 91% [5, 6, 7], что может быть следствием межгрупповых различий клинических и гуморальных характеристик обследованных, использования различных доз препарата, различных целевых значений АД, различной продолжительности лечения.

Внедрение в клиническую практику СМАД значительно расширило возможности оценки антигипертензивной терапии. Многими исследователями обнаружена существенная взаимосвязь между такими показателями СМАД как вариабельность, утренний прирост, суточный ритм АД и поражением органов-мишеней, частотой развития сердечно-сосудистых осложнений [8, 9, 10, 11, 12].

Показатели СМАД, полученные в процессе исследования, представлены в таблице 1. Проведенный анализ их динамики позволил выявить не только выраженную антигипертензивную эффективность Липрила, но и его положительное влияние на вариабельность, скорость утреннего прироста САД и ДАД, суточный индекс — показатели, связанные с прогнозом заболевания. Так, через 3 недели монотерапии Липрилом среднесуточные, среднедневные и средненочные значения САД и ДАД достоверно снизились. При дальнейшем лечении больных наблюдали нарастание антигипертензивного эффекта, что может быть обусловлено дополнительным назначением гидрохлортиазида пациентам, у которых трехнедельный прием лизиноприла не приводил к нормализации АД. В то же время нормализация АД, наблюдавшаяся у 13 больных через 3 недели монотерапии липрилом, сохранялась на протяжении всего периода наблюдения. Это свидетельствует об отсутствии развития толерантности к препарату при его систематическом приеме в течение трех месяцев. Несмотря на выраженный антигипертензивный эффект лечения, эпизодов ортостатической гипотензии в процессе приема препарата отмечено не было.

Лечение Липрилом способствовало не только снижению абсолютных значений АД, но и достоверному уменьшению прироста САД и ДАД в утренние часы (соответственно на 20,7 и 23,4% по сравнению с исходными данными), которые, как известно, являются наиболее неблагоприятными факторами риска развития таких сердечно-сосудистых осложнений как инфаркт миокарда, мозговой инсульт, внезапная смерть [8, 13].

Регулярный прием Липрила способствовал также нормализации суточного ритма АД. Если до начала лечения суточные индексы (СИ) САД и ДАД составляли в среднем по группе 9,7±1,6 и 10,0±1,5% соответственно, то через 3 недели лечения их значения имели четкую тенденцию к увеличению, а через 12 недель приема препарата достоверно превышали исходные, составив для САД 11,5±1,0%, для ДАД — 12,0±1,1%. Следует указать, что характер динамики этих показателей зависел не от выраженности снижения АД под влиянием лечения, а от исходного суточного профиля САД и ДАД. Так, у пациентов с нормальным суточным профилем АД («Dipper») лечение существенного влияния на суточные индексы САД и ДАД не оказывало (их изменения не выходили за пределы нормальных граничных значений). У больных с недостаточным снижением САД и/или ДАД в ночной период (менее 10% по сравнению с их среднедневными значениями — «Non-Dipper») прием препарата способствовал более значительному снижению АД в ночное время по сравнению с его снижением в дневной период, что приводило к увеличению суточного индекса. До начала лечения у 4 больных снижение САД и/или ДАД в период ночного сна было чрезмерным (превышало 22% — тип «Over-Dipper»). У этих пациентов Липрил более существенно влиял на АД в период бодрствования, что сопровождалось уменьшением суточного индекса. Полученные данные указывают на то, что изменения суточного ритма АД под влиянием Липрила (и его комбинации с гидрохлортиазидом) в определенной мере зависят от исходного характера суточного ритма АД и направлены в сторону его нормализации.

Благодаря достаточной продолжительности действия Липрила, сохраняющейся в течение суток, его нормализующему влиянию на суточный профиль АД, длительный прием препарата не сопровождался увеличением вариабельности АД. Напротив, этот показатель даже несколько уменьшался на фоне приема Липрила. В частности, среднесуточные значения вариабельности САД/ДАД до лечения составили соответственно 17,9±1,2/13,4±0,9 мм рт. ст., через 12 недель лечения — 13,5±0,7/10,6±0,6 мм рт. ст. Такая динамика вариабельности АД была обусловлена уменьшением показателя у пациентов с исходно увеличенными его значениями. У больных с исходно не увеличенными значениями вариабельности АД изменения показателя в процессе лечения были менее значимыми.

Таким образом, прием Липрила приводил не только к существенному снижению САД и ДАД («офисных», среднесуточных, среднедневных и средненочных), но и способствовал улучшению ряда других показателей — уменьшению вариабельности и утреннего прироста САД и ДАД. Влияние Липрила на суточный ритм АД зависело от исходного его характера — было направлено в сторону нормализации суточного ритма АД у пациентов с исходными его нарушениями и значимо не изменяло его у больных с исходно ненарушенной суточной динамикой АД. Аналогичные данные получены и в отношении влияния Липрила на вариабельность САД и ДАД. С учетом имеющихся данных о негативном влиянии нарушений суточного ритма АД, его повышенной вариабельности и увеличения утреннего прироста на поражение органов-мишеней и прогноз пациентов [8, 9, 10, 12, 13], нормализация этих показателей под влиянием Липрила может способствовать снижению риска развития сердечно-сосудистых осложнений.

Для достижения основной цели лечения АГ — увеличения продолжительности жизни пациентов и улучшения прогноза — при выборе антигипертензивного препарата необходимо учитывать не только его антигипертензивную эффективность, но и влияние на состояние органов-мишеней и другие факторы риска.

Практически у всех обследованных больных прием Липрила сопровождался уменьшением общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС). Такая динамика ОПСС может быть обусловлена одним из известных эффектов Липрила — дилатацией артериальной части сосудистого русла, а также регрессией гипертрофии сосудистой стенки, улучшением ее эластических свойств. Результаты ряда исследований подтверждают возможность уменьшения ремоделирования сосудистой стенки под влиянием ингибиторов АПФ [15, 16] — уменьшение ее гипертрофии, увеличение внешнего диаметра сосуда, восстановление сосудистой реактивности на введение вазодилататоров. Прием лизиноприла не сопровождался существенной динамикой показателей насосной функции ЛЖ: в среднем по группе ударный индекс составил 45,6±0,9 и 47,1±0,8 мл/м2, фракция выброса — 64,1±1,1 и 66,2±0,9% соответственно до и после лечения.

Тенденция к уменьшению толщины стенок ЛЖ была отмечена у некоторых больных через 3 недели лечения, но ИММЛЖ при этом существенно не изменялся, т. е. его динамика не достигала 10 г/м2 (значений, принятых в настоящее время в качестве критерия изменения ИММЛЖ). К концу третьего месяца лечения наблюдали достоверное уменьшение ИММЛЖ, преимущественно за счет уменьшения толщины его стенок. ИММЛЖ через 3 месяца лечения в среднем по группе уменьшился от 159±8 до 144±7 г/м2 (р<0,02). Следует заметить, что через 3 месяца лечения уменьшение ИММЛЖ наблюдали как у пациентов, находившихся на монотерапии Липрилом, так и у больных, получавших с 4-й недели лечения Липрилом с гидрохлортиазидом. В среднем по группе лечение Липрилом не приводило к существенному изменению конечно-диастолического размера (КДР) полости ЛЖ. Однако индивидуальный анализ данных позволил выявить уменьшение КДР на фоне лечения у больных с исходной дилатацией полости ЛЖ (что может быть обусловлено уменьшением пост- и преднагрузки на ЛЖ, улучшением условий его функционирования). У таких больных регрессия гипертрофии ЛЖ (ГЛЖ) под влиянием лечения была обусловлена уменьшением не только толщины стенок ЛЖ, но и размеров его полости.

Каких-либо значимых изменений со стороны общего и биохимического анализов крови в процессе исследования (таблица 2) выявлено не было. Это подтверждает данные о метаболической нейтральности ИАПФ, а также свидетельствует о том, что комбинированное применение Липрила и гидрохлортиазида не приводит к ухудшению электролитного баланса, изменению содержания липидов и глюкозы в крови.

Липрил хорошо переносится. Однако в ряде случаев его прием может сопровождаться развитием нежелательных эффектов, характерных и для других ИАПФ. Наиболее часто при приеме Липрила, как и других ИАПФ, наблюдается появление сухого кашля. В нашем исследовании также у двоих из 34 больных на фоне приема Липрила (в суточной дозе 20 мг) появился сухой кашель, вследствие чего пациенты отказались от приема препарата, несмотря на эффективное снижение АД, в связи с чем из дальнейшего исследования были исключены. Каких-либо других нежелательных эффектов при трехмесячном приеме Липрила (и его комбинации с гидрохлортиазидом) отмечено не было.

Таким образом, Липрил является эффективным антигипертензивным препаратом, прием которого через 3 недели монотерапии позволил достичь эффективного снижения АД у 71,9% больных ГБ с мягкой и умеренной АГ, в том числе его нормализации у 40,6% больных. Дополнительное назначение гидрохлортиазида способствовало увеличению антигипертензивного эффекта лечения. Длительный прием Липрила приводил к снижению как «офисного» АД, так и среднесуточных, среднедневных и средненочных значений САД и ДАД, а также к уменьшению вариабельности, утреннего прироста и скорости утреннего прироста АД, нормализации суточного ритма АД у большинства пациентов с его исходными нарушениями. Трехмесячное лечение Липрилом (и его комбинацией с гидрохлортиазидом) способствовало регрессии ГЛЖ. При этом показатели насосной функции миокарда ЛЖ существенно не изменялись.

Литература

1. Волков В.С., Мазур Е.С. Взаимосвязь циркадного ритма артериального давления и вторичных изменений сердца у больных гипертонической болезнью // Кардиол.-2000.-№3.-С.27-30.
2. Ена Л.М., Кондратюк В.Е. Диротон (лизиноприл) в лечении больных среднего и пожилого возраста с артериальной гипертензией: влияние на системную, нитрокардиальную гемодинамику и морфофункциональное состояние сердца // Укр. мед. часопис.-2002.-№5.-С.102-106.
3. Кабалава Ж.Д., Котовская Ю.В., Терещенко С.Н., Моисеев В.С. Клиническое значение суточного мониторирования артериального давления для выбора тактики лечения больных артериальной гипертензией // Кардиол.-1997.-№9.-С.98-104.
4. Колесник Т.В. Влияние диротона на суточный профиль и вариабельность артериального давления у больных с артериальной гипертензией // Укр. медичний часопис.-2002.-№5.-С.107-110.
5. Кричинська О.Г., Свіщенко Є.П., Міщенко Л.А. та ін. Зв’язок артеріального тиску (за результатами його добового моніторування) з показниками гіпертрофії лівого шлуночка у пацієнтів з гіпертонічною хворобою // Укр. кард. т.-2002.-№4.-С.45-48.
6. Метелица В.И. Справочник по клинической фармакологии сердечно-сосудистых лекарственных средств.: М.-СПб., 2002.-С.330-355.
7. Devereux R.B., Reichec N. Echocardiographic determination of left ventricular mass in man // Circulation.-1977.-Vol.-p.613-618.
8. Fratoll A., Parati G., Cuspidi C. etal. Prognostic value of 24-hour pressure variability // J. Hypertension.-1993.-Vol.11.-P.1133-1137.
9. Lancaster S.G., Todd P.A. Lisinopril. Apreliminary review of its pharmacodinamic and pharmacokinetic properties, and therapeutical use in hypertension and congestive heart failure // Drugs.-1988.-Vol.35.-p.646-669.
10. Meredith P.A., Perloff D., Mancif G., Pickering T. Blood Pressure variability and its implications for andigypertensive therapy // Blood Press.-1995.-Vol.4.-p.5.
11. Motero Carrasco J. Ambulatory monitoring of arterial pressure in the treatment of mild-moderate arterial hypertension with lisinopril VS. enalapril // Arch. Ynst. Cardiol. Mex.-1997.-Vol.67-p.29-37.
12. Opie L. Angiotensin converting enzime inhibitors. New York, Willey-Liss, 1994-316c.
13. Scalbert E., Levy B., Desche P., Devissaguet M., Safar M.T. Vascular effects of perindopril: from experimental to clinical investigation //J. Cardiovasc. Pharmacol.-191.-Vol.18, Suppl.7.-P. S25-S32 
14. Schillaci G., Verdecchia P., Benemio G., Porcellati F. Blood pressure and ischemic stroke // Lancet.-1995.-Vol.346.-P.1366-1367.
15. Thind G.S. Angiotensin couverting enzime inhibitors: Comparative structure, Prmacokinetics, and pharmacodinamics. Cardiovascular Drugs Therapy.-1990.-Vol.4 // p. 199-206.
16. Yang S.T., Faraci F.M., Heistad D.D. Effects of cilazapril on cerebral vasodilatation in hypertensive rats // Hypertension.-1993.-Vol.22.-P.150-155.

Читайте также

Интегрирование профилей риска пациентов: будущее в лечении симптомов нижних мочевых путей, обусловленных доброкачественной гиперплазией предстательной железы Оптимизация лечения артериальной гипертензии в пожилом возрасте Липразид — новый отечественный антигипертензивный препарат Роль ингибиторов АПФ в лечении артериальной гипертензии