Оптимизация лечения артериальной гипертензии в пожилом возрасте

Старение – процесс неотвратимый. К сожалению, мечта о лекарстве, возвращающем молодость, по-прежнему остается всего лишь мечтой. Старость редко приходит одна, как правило, она приносит с собой целый «букет» болезней: ишемическую болезнь сердца, артериальную гипертензию, хронический холецистит, мочекаменную болезнь, артриты...

В.Ю. Лишневская, д.м.н.

Этот список практически бесконечен. Одним из наиболее распространенных заболеваний в пожилом возрасте является артериальная гипертензия (АГ). Около 50% лиц в возрасте 60-69 лет и более 75% в возрастной группе старше 70 лет имеют повышенный уровень артериального давления (АД). Существует несколько мифов об АГ в пожилом возрасте: «ее не нужно лечить», «у пожилых лиц нежелательно достигать целевых значений» и др.
Развеять эти мифы, а также узнать об особенностях патогенеза, диагностики и лечения АГ в пожилом возрасте нам помогла доктор медицинских наук Виктория Юрьевна Лишневская.

– Можно ли утверждать, что АГ в пожилом возрасте является одной из важнейших медико-социальных проблем нашего общества?
– АГ страдает около 30% взрослого населения, что составляет почти 700 млн человек в мире. Подавляющее большинство «гипертоников» – пожилые люди. В эпидемиологическом исследовании Kearney и соавт., опубликованном в журнале Lancet в 2005 г., показано, что с каждым десятилетием жизни распространенность АГ увеличивается еще приблизительно на 10%, достигая максимума (75%) у лиц старше 70 лет.
В то же время в метаанализе (Lewington и соавт., 2002), включившем около 1 млн человек (61 проспективное исследование), было достоверно показано, что с увеличением как возраста, так и уровня АД существенно возрастает риск сосудистых событий, в первую очередь мозгового инсульта и инфаркта миокарда, которые ежегодно уносят жизни около 12 млн человек в мире. Поэтому качество лечения артериальной гипертензии во многом определяет качество и продолжительность жизни населения. Согласно результатам упомянутого метаанализа даже небольшое снижение АД (на 2 мм рт. ст.) приносит существенную пользу, уменьшая риск смерти у больных ишемической болезнью сердца на 7%, инсультом – на 10%. При этом корреляция между уровнем снижения АД и улучшением прогноза сохраняется вплоть до показателей АД 110/75 мм рт. ст.

– Существуют ли особенности течения АГ у пожилых людей и нужны ли особые подходы к ее лечению в данной возрастной группе?
– В отличие от общей популяции у пожилых людей артериальная гипертензия представлена двумя самостоятельными нозологическими единицами: систоло-диастолической и изолированной систолической артериальной гипертензией (ИСАГ). Механизм развития последней кардинально отличается от патогенеза систоло-диастолической гипертензии, возникающей вследствие нейрогуморальной дизрегуляции и связан с возрастными и атеросклеротическими изменениями эластических свойств артерий. Изменяющаяся с возрастом структура коллагена и эластина, кальцификация сосудистой стенки, фиброз и гипертрофия мышечного слоя артерий, дилатация и удлинение аорты обусловливают существенные изменения эластических свойств сосудов, что приводит к изменению характера пульсовой волны, снижению диастолического и повышению систолического и пульсового давления.
Около 30 лет назад считалось, что изолированная систолическая гипертензия является компенсаторным механизмом организма, обеспечивающим достаточный уровень перфузии жизненно важных органов при атеросклеротическом поражении сосудов, и поэтому не требует лечения.
В настоящее время это утверждение опровергнуто многочисленными эпидемиологическими исследованиями, в числе которых Фремингемское исследование, MRFIT, ряд популяционных исследований в США, включивших около 20 тысяч человек. Эти исследования убедительно доказали, что повышенный уровень систолического АД является важным предиктором как общей смертности, так и смертности от острых кардиальных и сосудистых событий. Было показано, что в группе лиц с изолированной АГ (АД ≥ 160/<95 мм рт. ст.) риск сердечно-сосудистых событий в 2,5 раза выше, чем у лиц той же возрастной группы, но имеющих нормальные показатели АД – <140/95 мм рт. ст. (Wilking и соавт., 1988). Кроме того, систолическая АГ была идентифицирована как независимый фактор развития почечной недостаточности. Таким образом, изолированную систолическую гипертензию, безусловно, нужно лечить.

– До каких цифр необходимо снижать АД у пожилых лиц? Безопасно ли снижение АД до целевых показателей в этой возрастной группе?
– У пожилых лиц с систоло-диастолической гипертензией необходимо стремиться к снижению АД до общепопуляционных целевых показателей. Главным условием при этом является более осторожный и постепенный подход к снижению АД с использованием наиболее безопасных препаратов.
Что касается изолированной систолической гипертензии – при назначении антигипертензивной терапии необходимо ориентироваться в первую очередь на уровень систолического АД. Единственной ситуацией, при которой не следует увеличивать дозу антигипертензивных препаратов, является уровень диастолического АД ниже 60 мм рт. ст. Однако даже в такой ситуации нужно не отказываться от дальнейшего лечения, а стремиться подобрать комбинацию препаратов, в наименьшей степени влияющую на уровень диастолического АД.
Улучшение прогноза жизни у получающих антигипертензивную терапию больных ИСАГ отмечено в выводах исследований SHEP, Syst-Eur. В метаанализе исследований по ИСАГ (1999) было показано, что снижение уровня систолического АД приводит к такому же уменьшению риска развития кардиоваскулярных событий, как снижение на 5-6 мм рт. ст. уровня диастолического АД и при систоло-диастолической гипертензии, то есть на 38% риска инсультов и на 16% острых коронарных событий.

– Как вы считаете, всегда ли в практической медицине правильно выполняются рекомендации по лечению АГ?
– К сожалению, несмотря на то что о необходимости снижения АД до целевых показателей знают практически все врачи, эффективность антигипертензивной терапии по-прежнему остается очень низкой и не только в Украине. Все начинается с гиподиагностики. О своем заболевании в разных странах знают только от 35 до 70% людей, страдающих АГ. Еще меньшая часть (28-55%) получает антигипертензивную терапию. Согласно данным Фремингемского исследования (2000), удается достичь контроля систолического АД только у 32,7% лиц с повышенным АД, а контроля как систолического, так и диастолического – у 29%, хотя, по данным разных авторов, зачастую этот показатель существенно ниже: в Канаде – 16%, Великобритании – 10%, Италии – 10%, Германии – 9%, Швеции – 5%, Испании – 4% (Wolf-Mayer и соавт., 2004).

– Что же является причиной неудовлетворительного контроля АГ даже в экономически развитых странах?
– В каждой возрастной группе превалируют свои причины низкого уровня контроля АД. У молодых людей эффективному лечению АГ мешает нежелание признавать себя больным и принимать лекарства. У пожилых людей совсем иные причины.
Во-первых, имеет место настороженность по отношению к таблетированным препаратам из-за их «повреждающего» действия на печень. Многие пожилые пациенты предпочитают инфузионную терапию, считая ее более безопасной. Большинство больных негативно реагируют на перспективу пожизненно принимать антигипертензивные препараты, ограничиваясь непродолжительными курсами лечения. Кроме того, для этой возрастной группы характерно явление полиморбидности (хронические заболевания дыхательной системы, желудочно-кишечного тракта, ишемическая болезнь сердца, АГ и др.), что влечет за собой назначение большого количества лекарственных средств. Пожилой человек намеренно или вследствие рассеянности избегает приема тех или иных препаратов.

– Вы уже обращали внимание на то, что далеко не все больные знают о своем высоком АД? По-видимому, имеют место проблемы не только с лечением АГ, но и с ее диагностикой?
– До недавнего времени основным методом диагностики АГ было однократное измерение АД. Лишь после широкого внедрения в практику аппаратов для суточного мониторинга АД стало понятно, что метод однократного измерения малоинформативен. Clement и соавт. (2003) показали, что 24-часовой мониторинг АД является гораздо более достоверным предиктором сердечно-сосудистых событий по сравнению с однократным измерением. Это в первую очередь связано с возможностью контролировать суточные ритмы АД.
Известно, какую важную роль в нормальной жизнедеятельности организма человека играют биологические суточные циркадные ритмы. Эти ритмы регулируют все процессы, происходящие в нашем организме, и в том числе состояние сердечно-сосудистой системы. Во время сна у здоровых людей наблюдается снижение уровня АД в среднем на 15%, частоты сердечных сокращений на 10%, периферического сопротивления сосудов на 10%, ударного объема левого желудочка на 5%, почечной фильтрации на 50-65% и др.
В то же время уровни потенциальных вазоконстрикторов – ренина, альдостерона и кортизола в эти часы увеличиваются. Их пиковые значения приходятся на период от 3 до 6 часов утра. У здоровых людей такое повышение не приводит к чрезмерному росту утреннего АД. Однако у лиц, склонных к АГ или страдающих этой патологией, утренний уровень гуморальных вазоконстрикторов достигает значительно более высокого уровня, приводя к существенному повышению АД в ранние утренние часы. В связи с этим в это время возрастает риск развития кардиоваскулярных событий: ишемических и геморрагических инсультов, транзиторных ишемических атак, инфарктов миокарда (Muller и соавт., 1985; Elliott, 1998).
Следует знать, что в старшей возрастной группе уровень ренина в плазме повышен даже у здоровых людей и еще более существенно возрастает после проведения стимулирующих тестов (стрессового воздействия) в отличие от молодых людей. То есть риск развития острого сосудистого события у пожилых людей существует даже при отсутствии диагностированной АГ. Также следует принимать во внимание, что у страдающих АГ пожилых людей уровни вазоактивных веществ еще выше, чем у здоровых лиц того же возраста: ренина – на 40%, ангиотензина II – на 90%, вазопрессина – на 60%, тромбоксана – на 40%. Безусловно, эти цифры свидетельствуют о чрезвычайной важности нормализации суточных ритмов АД у лиц старшего возраста, страдающих АГ.

– Исходя из сказанного, какими вы видите пути оптимизации лечения АГ в пожилом возрасте?
– Наиболее рациональным при лечении АГ у пожилых пациентов является применение как можно меньшего количества исключительно имеющих доказанную высокую клиническую эффективность препаратов. При выборе антигипертензивного препарата, особенно в пожилом возрасте, необходимо обращать внимание на следующие моменты:
– минимальная эффективная доза;
– высокий профиль безопасности и переносимости;
– максимальный клинический эффект;
– возможность влиять на различные звенья патогенеза АГ и сопутствующей патологии;
– отсутствие взаимодействия с другими лекарственными средствами.
Я думаю, что никого не удивят следующие цифры: у 40-60% лиц в возрастной группе 60-79 лет нарушена дезинтоксикационная функция печени, у 30-50% – почечный кровоток, у 60-80% отмечаются нарушения толерантности к углеводам и нарушения липидного обмена. Поэтому выдвинутые выше требования, соблюдение которых желательно при назначении препаратов любых групп пациентам любого возраста, при назначении терапии пациентам старших возрастов становятся обязательными.
Кроме того, очень важным принципом лекарственной терапии АГ является использование препаратов длительного действия. Такие препараты обеспечивают:
– непрерывную эффективность, поскольку действуют более 24 часов и надежно защищают от кардиоваскулярных событий и повреждения органов-мишеней;
– устойчивый контроль АД (уменьшение резких скачков АД в течение суток без необходимости частого его измерения);
– удобство для пациентов, а следовательно, и приверженность к лечению (благодаря однократному приему в сутки и минимуму побочных эффектов).

– Все ли из назначаемых сегодня антигипертензивных препаратов отвечают предъявляемым требованиям?
– К сожалению, нет. Врачам хорошо известны побочные эффекты антигипертензивных препаратов: гипокалиемия, дислипидемия при использовании диуретиков; брадикардия, бронхоспазм, нарушения сна на фоне терапии b-адреноблокаторами; кашель, гипотензия, головные боли и головокружения при лечении ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). Значительное число препаратов имеют период полувыведения менее 24 часов.
Безусловно, указанные классы препаратов являются доказанно эффективными группами антигипертензивных средств, однако указанные недостатки ограничивают возможность их широкого назначения и усложняют режим дозирования.

– А есть ли препараты, полностью соответствующие выдвинутым требованиям?
– Да, в настоящее время созданы препараты, практически полностью отвечающие требованиям к идеальному антигипертензивному препарату. В качестве примера я хотела бы представить препарат группы блокаторов рецепторов ангиотензина II (БРА) телмисартан (Микардис).

– Почему Вы выбрали именно этот препарат?
– По многим причинам. Во-первых, потому, что БРА являются одним из наиболее предпочтительных для пожилых людей классом препаратов, поскольку снижают негативное влияние на органы продуктов активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), что крайне важно для пожилых пациентов, имеющих в качестве «побочного эффекта» старения дополнительную активацию РААС.
Во-вторых, потому, что Микардис (оригинальный телмисартан) обладает наибольшим в группе периодом полувыведения – более 24 часов, в то время как у остальных препаратов этой группы период полувыведения не превышает 15 часов; таким образом, при его назначении достигается оптимальная эффективность с учетом колебаний циркадных ритмов АД (J. Redon, 2004). Кроме того, если пациент забыл вовремя принять лекарство и принял его значительно позже, ничего страшного не произойдет («обвала» гипотензивного эффекта не будет, а следовательно, не возрастет риск осложнения). В то же время при использовании препаратов с меньшим периодом полувыведения мы сталкиваемся с нежелательным явлением: к концу суток концентрация действующего вещества снижается ниже того уровня, который обеспечивает адекватный контроль АД, и в результате нарушение режима приема препарата приводит к серьезным последствиям (повышение АД в наиболее опасные осложнениями утренние часы, вплоть до гипертонических кризов и других сосудистых событий).
Кроме того, телмисартан имеет один из наиболее высоких показателей эффективности терапии. В 2006 г. Neldam и соавт. показали, что на фоне приема телмисартана 66% пациентов c изолированной систолической гипертензией достигают удовлетворительного уровня систолического АД по данным суточного мониторинга по сравнению с 59% в группе амлодипина (р<0,05) (в этом исследовании оба препарата назначались в комбинации с гидрохлортиазидом). В исследовании Bengt E. Karlberg и соавт. (1999) было показано достоверное преимущество телмисартана перед эналаприлом в нормализации уровня и суточных ритмов АД у лиц пожилого возраста с АГ. В исследовании Neutel и соавт. монотерапия телмисартаном была не менее эффективна, чем комбинированная терапия лосартаном в сочетании с гидрохлортиазидом.

– Телмисартан – единственный антигипертензивный препарат, обладающий таким длительным периодом полувыведения?
– Антигипертензивные препараты длительного действия представлены и в других классах препаратов, однако хотелось бы напомнить, что еще одним фактором выбора оптимального антигипертензивного средства для пожилых пациентов является принцип воздействия на максимальное количество звеньев патогенеза АГ и сопутствующих заболеваний. Такими препаратами, безусловно, являются блокаторы рецепторов ангиотензина ІІ.
Derosa и соавт. в 2004 г. продемонстрировали положительное влияние телмисартана на уровень холестерина и триглицеридов. Это очень важно для пожилых пациентов, у которых зачастую сочетается АГ с ишемической болезнью серца (ИБС) либо атеросклеротическим поражением сосудов другой локализации.
Еще одним значимым результатом терапии Микардисом явилось замедление развития нефропатии при АГ и сахарном диабете на фоне терапии препаратом (H. Makino, 2006), в том числе и у больных с ИСАГ (Liffert Vogt, 2005).
Vitale и соавт. в 2005 показали положительное влияние телмисартана на чувствительность периферических тканей к инсулину, уровень гликемии, инсулина, гликозилированного гемоглобина. То есть телмисартан показал весь желаемый диапазон протективных способностей, позволяющий назначать этот препарат пациентам со сложной комплексной патологией.
Таким широким спектром плейотропных эффектов телмисартан во многом обязан тому, что является частичным активатором рецепторов PPARg, благодаря чему он в дополнение к значительному снижению АД оказывает положительное влияние на метаболический профиль и уменьшает риск развития атеросклероза.
Хотелось бы отметить также, что безопасность и переносимость телмисартана сравнима с плацебо. Такие распространенные симптомы лекарственной непереносимости, как цефалгия, диспепсия, диарея, кашель, миалгия, отеки нижних конечностей Микардис вызывает не чаще, чем плацебо (Neldam и соавт., 2006).
Очень важно для лечения пожилых пациентов также то, что телмисартан практически не взаимодействует с другими препаратами, так как не метаболизируется цитохромами Р450. Доказано, что вместе с Микардисом можно назначать гидрохлортиазид, симвастатин, амлодипин, варфарин, глибенкламид, парацетамол, ибупрофен, дигоксин и другие препараты. При необходимости телмисартан можно комбинировать (при недостаточной эффективности монотерапии) с другими антигипертензивными препаратами.
Таким образом, Микардис – это оптимальный препарат для лечения АГ у пожилых лиц, обладающий высокой клинической эффективностью, а также сравнимыми с плацебо безопасностью и переносимостью. Удобство в применении благодаря однократному приему в сутки способствует длительной эффективной терапии пожилых пациентов.

Подготовила Наталья Мищенко