К вопросу о лечении хронической сердечной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца

В основе ишемической болезни сердца (ИБС) лежит недостаточное кровоснабжение участков миокарда вследствие изменений сосудистой стенки и эндотелия, приводящих к нарушению просвета сосуда (бляшка, спазм). Ишемия миокарда характеризуется несоответствием

В основе ишемической болезни сердца (ИБС) лежит недостаточное кровоснабжение участков миокарда вследствие изменений сосудистой стенки и эндотелия, приводящих к нарушению просвета сосуда (бляшка, спазм). Ишемия миокарда характеризуется несоответствием возможности доставки кислорода к миокарду и потребности в нем последнего для поддержания достаточного уровня окислительных процессов в митохондриях клеток. Такой дисбаланс приводит к комплексу метаболических и структурно-функциональных перестроек, отражающих ишемическое повреждение миокарда.

ИБС часто осложняется хронической сердечной недостаточностью (ХСН). По определению ВОЗ (1995), сердечная недостаточность с патофизиологической точки зрения представляет собой неспособность сердца обеспечивать питательными веществами ткани организма в соответствии с их метаболическими потребностями в состоянии покоя и/или при умеренных физических нагрузках. Нарушение насосной функции сердца лежит в основе сердечной недостаточности: сердечная мышца не способна в большей или меньшей степени выталкивать кровь в сосудистое русло в систолу и/или адекватно наполняться в диастолу. При этом клинически наблюдаются снижение переносимости физической нагрузки (утомляемость), одышка, задержка жидкости в организме (приводит к возникновению периферических отеков и отеку легких). Неуклонное прогрессирующее течение заболевания связано с ухудшением структуры и функции миокарда, что в результате существенно сокращает продолжительность жизни больных. Современное медикаментозное лечение ХСН включает применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), диуретиков, b-адреноблокаторов, препаратов дигиталиса [1].

Широкое внедрение ИАПФ повлияло на принципы патогенетического лечения больных с ХСН. В классических рандомизированных исследованиях CONSENSUS (CONSENSUS Trial Study Group, 1987), V-HeFT II (V-HeFT II Study Group, 1991) и SOLVD-Treatment (SOLVD Investigators, 1991) доказана эффективность ИАПФ, поэтому появились уникальные возможности модификации течения заболевания, уменьшения потребности в госпитализации, улучшения качества и увеличения продолжительности жизни больных, снижения вероятности внезапной сердечной смерти и смерти от прогрессирующей ХСН [2]. Результаты многочисленных контролированных исследований свидетельствуют о преимуществах ИАПФ как мощных органопротекторных средств. Эти препараты предупреждают возникновение гипертрофии и ремоделирования гладких мышц сосудов, обеспечивают обратное развитие гипертрофии отделов сердца и защиту клубочков почек [3]. Быстрое улучшение гемодинамики, уменьшение симпатической активации и выраженности клинических симптомов при ХСН происходят благодаря немедленным нейрогуморальным изменениям: системной блокаде образования ангиотензина II и угнетению распада брадикинина. Несмотря на доказанную эффективность ИАПФ при ХСН, используются они недостаточно. Многие пациенты не получают данные препараты или получают их в неадекватных дозах.

Согласно рекомендациям Украинского научного общества кардиологов по лечению больных с сердечной недостаточностью (2001), ИАПФ следует назначать в обязательном порядке (за исключением случаев противопоказаний и непереносимости) всем пациентам с систолической дисфункцией левого желудочка (ФВ — 40%) независимо от функционального класса ХСН [1]. Первая доза является минимальной. В дальнейшем, в случае адекватной переносимости (отсутствия гипотензии и иных побочных эффектов) дозу постепенно увеличивают (титруют), стремясь к целевой, максимально желательной, рекомендуемой в клинических исследованиях [4].

Лизиноприл — водорастворимый несульфгидрильный ИАПФ, который после всасывания из кишечника не требует биотрансформации для начала действия. Согласно фармакокинетической классификации ИАПФ он относится к представителям III поколения [5]. Максимальная концентрация препарата в плазме крови достигается относительно медленно — через 6 часов после приема 10-20 мг лизиноприла [6]. Период полувыведения составляет до 12 часов [7]. На биодоступность препарата, составляющую до 50%, прием пищи не оказывает влияния. Лизиноприл, в отличие от других ИАПФ, не метаболизируется в печени, поэтому пациентам с умеренной печеночной дисфункцией он не противопоказан. Препарат выделяется почками в неизмененном виде и подавляет активность системы ренин-ангиотензин (локальной и системной) на протяжении 24 часов. Препарат оказывает кардиопротекторное (уменьшает гипертрофию левого желудочка), сосудистопротекторное (улучшает функции эндотелия, повышает эластичность аорты, уменьшает жесткость крупных сосудов), нейропротекторное (улучшает проводимость нервных волокон, повышает температурную и вибрационную чувствительность), при сопутствующем сахарном диабете доказано нефропротекторное (уменьшение альбуминурии, замедление прогрессирования нефропатии) действие [8, 9].

Результаты исследования ATLAS (Assesment of Treatment with Lisinopril and Survival, 1998) свидетельствуют, что при сердечной недостаточности применение лизиноприла в высоких дозах (32,5 или 35 мг/сут) по сравнению с его применением в низких дозах (2,5 или 5 мг/сут) существенно снижает риск общей смертности и уменьшает частоту случаев госпитализации больных на 13%, а по поводу сердечной недостаточности — на 24% [10, 11]. Повышение дозы осуществляется в несколько этапов [12]: стартовая доза — 2,5 мг 1 раз в день, затем — 5 мг 1 раз в день, 10 мг 1 раз в день, 20 мг 1 раз в день (целевая доза). В комбинированном лечении лизиноприл можно применять практически с любой группой препаратов, но лучше всего с диуретиками и/или антагонистами кальция.

По данным литературы, наиболее частым побочным эффектом при применении лизиноприла является кашель (4%), реже встречаются головокружение (2,3%) и головная боль (2,1%). Следует отметить, что кашель при применении лизиноприла, по результатам ряда исследований, встречается реже, чем при применении других ИАПФ.

Цель настоящего исследования — оценка клинической эффективности Липрила (Борщаговский химфармзавод) и его влияния на внутрисердечную гемодинамику у больных ишемической болезнью сердца, осложненной хронической сердечной недостаточностью.

Объект и методы исследования

Обследовано 73 больных ИБС, осложненной ХСН II-IV ФК (классификация Нью-Йоркской ассоциации кардиологов — NYHA, 1973). Всем больным проведено стандартное общеклиническое обследование, которое включало врачебный осмотр, общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови (общий белок, билирубин, мочевая кислота, холестерин, триглицериды, активность АлАТ, АсАТ), ЭКГ, ЭхоКГ. Больных разделили на две группы, сопоставимые по возрасту и ФК. Лечение в первой группе пациентов (37 человек) проводили липрилом с титрованием дозы каждые 2 недели (от 2,5 до 20 мг/сут) на протяжении 8 недель. Больные второй (контрольной) группы получали сердечные гликозиды (дигоксин), диуретики (фуросемид), периферические вазодилататоры. Обследование больных, которое включало исследование показателей гемодинамики и сократительной функции миокарда, проводили до и после курса лечения (через 8 недель).

Результаты и их обсуждение

На фоне проводимой терапии положительную клиническую динамику наблюдали в обеих группах обследованных. У больных первой группы применение Липрила приводило к значительному уменьшению клинических проявлений ХСН (выраженность одышки, периферические отеки, боли в области сердца), повышению переносимости физической нагрузки, существенному снижению систолического и диастолического АД у больных с сопутствующей артериальной гипертензией.

Наблюдалась положительная динамика показателей ЭКГ (уменьшение симптомов перегрузки левого желудочка, положительная динамика зубца Т). Изучение влияния Липрила на показатели внутрисердечной гемодинамики показало достоверное увеличение ФВ с 62,4±2,1 до 67,9±2,7% через 8 недель терапии (р<0,05). Достоверного изменения размеров левого желудочка выявлено не было. По данным литературы [13, 14], динамика показателей размеров, систолического и диастолического объема левого желудочка наблюдается после 3 месяцев лечения лизиноприлом. Рисунок.

Лечение Липрилом не оказало существенного влияния на показатели общих анализов крови и мочи, биохимического исследования крови.

Переносимость препарата была хорошей. Только у 2 из 37 больных во время лечения появились жалобы на сухой кашель, связанный, очевидно, с брадикининнакапливающим эффектом лизиноприла, однако его возникновение не потребовало отмены препарата. У одного больного наблюдались высыпания на коже, и препарат пришлось отменить.

Выводы

1. У больных ИБС, осложненной ХСН II-IV ФК, на фоне терапии Липрилом в дозе от 2,5 до 20 мг/сут отмечался положительный клинический эффект: значительно уменьшались проявления ХСН (по сравнению с больными второй группы).
2. Лечение Липрилом способствовало улучшению внутрисердечной гемодинамики (ФВ левого желудочка достоверно увеличивалось через 8 недель терапии).
3. Все больные хорошо переносили терапию липрилом.

Литература

1. Воронков Л.Г. Хроническая сердечная недостаточность. Киев, 2002, 136 с.
2. Воронков Л.Г., Коваленко В.Н., Рябенко Д.В. Хроническая сердечная недостаточность: механизмы, стандарты диагностики и лечения. К., Морион, 1999, 128 с.
3. Свищенко Е.П., Коваленко В.Н. Гипертоническая болезнь. Вторичные гипертензии. К., Либідь, 2002, 504 с.
4. Task Force for the diagnosis and treatment of chronic heart failure, European Society of Cardiology. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure // Eur. Heart J.- 2001.- Vol. 21 — P.1527-1560.
5. Opie L. Angiotensin converting enzyme inhibitors: The advance continues. Authors Publishing House. New York.- 1999.- 275 p.
6. Lancaster S.G., Todd P.A. Lisinopril. A preliminary review of its pharmacodynamic and pharmacokinetic properties, and therapeutical use in hypertension and congestive heart failure // Drugs.- 1988.- Vol. 35- P.646-669.
7. Thind G.S. Angiotensin converting enzyme inhibitors: comparative structure, pharmakokinetics and pharmakodynamics // Cardiovasc. Drugs Therapy.- 1990.- Vol. 4 — P.199-206.
8. Nielsen F.S., Rossing P., Gall M.A. et al. Lisinopril improves endothelial dysfunction in hypertensive NIDDM subjects with diabetic nephropathy // Scand. J. Clin. Lab. Invest.- 1997.- Vol. 57 — P.427-434.
9. Remuzzi G., Ruggenenti P., Benigni A. Understanding the nature of renal disease progression // Kidney Int.- 1997.- Vol. 51 — P.2-15.
10. Packer M., Poole-Wilson P., Armstrong P. et al. Comparative effects of low-dose versus high-dose lisinopril on survatal and major events in chronic heart failure: the Assesment of Treatment with Lizinopril and Survival study (ATLAS) // Eur. Heart J.- 1998.- Vol. 19 — P.142.
11. ATLAS of heart failure trials. A brief review of ACE inhibitor studies in heart failure // ZENECA Pharmaceuticals. Alderley House. — 1998.- P.12.
12. Manufacturers’ recommendations. Guidelines for the treatment of heart failure // Eur. Heart J. — 1997.- Vol. 18 — P.736-753.
13. Eichstaedt H.W., Metens D.Ch., Danne O. et al. Effects of lisinopril on LVH-regression in patients treated for essential hypertension // Perfusion.- 1994.- Vol. 7 — P.426-428.
14. Terpestra W.F., May I.F., Smit A.I. et al. Longterm evaluation of long-term effects of amlodipine and lisinopril on left ventricular mass and diastolic function in elderly, previously untreated hypertensive patients (the ELDERA trial) // Eur. Heart J.- 1999.- 19 (Suppl.).- P.596.

Читайте также

Ишемическая болезнь сердца: сердце, тебе не хочется покоя? Роль метаболической коррекции в комплексной терапии ишемической болезни сердца Лечение больных с артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца: новые возможности улучшения прогноза Дипиридамол можно безопасно применять у пациентов с ишемической болезнью сердца