Артериальная гипертензия и хронические обструктивные заболевания легких

Артериальная гипертензия (АГ) нередко сочетается с хроническими обструктивными заболеваниями легких (ХОЗЛ), к которым относят хронический бронхит и эмфизему легких. Иногда в эту группу заболеваний включают и некоторые формы бронхиальной астмы. Хроническое обструктивное заболевание легких – это патологическое состояние, характеризующееся формированием хронической обструкции воздухоносных путей, варьирующей в широких пределах, минимальные проявления которой сохраняются даже после купирования явлений бронхолегочного воспаления и/или на фоне проводимой адекватной бронхолитической терапии.

В соответствии с последними рекомендациями по лечению АГ для снижения повышенного АД используется 5 классов препаратов, каждый из которых следует оценить с точки зрения влияния на дыхательную систему больного и возможного наличия прямых противопоказаний к их применению у больных с сопутствующими ХОЗЛ.

Диуретики. Несмотря на длительное использование диуретиков в качестве антигипертензивных препаратов, рандомизированных контролируемых исследований по изучению эффективности их у больных с АГ и ХОЗЛ не проводилось. В то же время данных, подтверждающих негативное влияние лекарственных препаратов этого класса на вентиляционно-перфузионные отношения, не получено. Теоретически применение диуретиков может положительно влиять на процессы ремоделирования легочных сосудов и тем самым задерживать формирование вторичной легочной гипертензии у больных с ХОЗЛ. В случае присоединения сердечной недостаточности терапия диуретиками проводится согласно рекомендациям по лечению сердечной недостаточности.

Однако активная диуретическая терапия может осложняться гипокалиемией, гипохлоремическим метаболическим алкалозом и, как следствие, угнетением дыхательного центра. Мочегонные препараты способствуют увеличению гематокрита, уменьшая венозный приток, могут инициировать гемодинамический дефицит при правожелудочковой сердечной недостаточности.

В исследованиях на модели кроликов установлено, что низкие дозы диакарба ослабляют функцию дыхательной мускулатуры и истощают запасы магния. Вдыхание распыленного амилорида не оказывало положительного действия на функцию легких у больных с муковисцидозом. Не обнаружено благоприятного влияния на функцию дыхания комбинации препаратов – фуросемида в виде аэрозоля и сальбутамола – у больных с бронхиальной астмой.

Блокаторы β-адренергических рецепторов. Несмотря на высокую антигипертензивную эффективность препаратов этого класса, использование их у больных с ХОЗЛ ограничено. Блокада β₂-адренорецепторов, которые превалируют в гладкой мускулатуре бронхов, у лиц, склонных к бронхоконстрикции, приводит к существенному снижению легочной вентиляции.

D.F. Graft и соавт. показали, что из 3170 пациентов, страдающих бронхиальной астмой, 1,4% получали β-адреноблокаторы, причем преимущественно больные старших возрастных групп, и в 61% случаев сопутствующая терапия β-адреноблокаторами увеличивала потребность в активном наблюдении пациентов лечащими врачами.

Учитывая преимущества кардиоселективных β-адреноблокаторов, в рандомизированном перекрестном исследовании сравнивали действие пропранолола (80 мг/сут), окспренолола (80 мг/сут) атенолола (100 мг/сут) и целипролола (200мг/сут) на функцию внешнего дыхания у больных с АГ и ХОЗЛ. Лечение осуществлялось в течение одной недели.

Полученные результаты показали, что пропранолол достоверно на 16,4% (p<0,05) снижал объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ₁), тогда как атенолол и целипролол не оказывали существенного влияния ни на ОФВ₁, ни на форсированную жизненную емкость легких (ФЖЕЛ). Кроме того, при лечении атенололом и целипрололом была сохранена бронходилатация в ответ на ингаляцию сальбутамола.

В другом рандомизированном перекрестном исследовании у больных с АГ и бронхиальной астмой последовательно на протяжении 3 недель применяли пропранолол, атенолол, метопролол. Авторы установили, что терапия пропранололом сопровождается снижением показателя ОФВ₁ по сравнению с атенололом и метопрололом, а также способствует уменьшению выраженности реакции бронходилатации на сальбутамол. По сравнению с плацебо атенолол и метопролол снижали показатели ОФВ₁ и ФЖЕЛ, максимальную скорость потока при выдохе, однако не влияли на бронходилатацию при проведении теста с ингаляцией сальбутамола.

Кардиоселективность β-адреноблокаторов не является полной и при назначении препаратов в высоких дозах может утрачиваться. В исследовании с участием 17 больных бронхиальной астмой с АГ H. Formgren продемонстрировал, что терапия в течение 17 дней высокими дозами практолола (400 мг/сут) и метопролола (200 мг/сут) достоверно снижает ОФВ₁ по сравнению с низкими дозами – 200 мг в сутки практолола и 100 мг в сутки метопролола.

В некоторых работах показано преимущество применения у больных с ХОЗЛ высокоселективных β-адреноблокаторов бисопролола и целипролола с частичной b2-агонистической активностью перед атенололом. В рандомизированном перекрестном исследовании с 4-недельным периодом лечения больные с бронхиальной астмой и АГ (12 человек) получали атенолол (100 мг/сут) и целипролол (400мг/сут). Под влиянием атенолола при сопоставлении с целипрололом показатели ОФВ₁, ФЖЕЛ и максимальная скорость потока на выдохе прогрессивно снижались, хотя чувствительность к бронходилататорам сохранялась. Лечение бисопрололом и атенололом больных бронхиальной астмой с сопутствующей АГ (12 человек) сопровождалось несущественным ухудшением показателей вентиляционной функции легких (ОФВ₁, ФЖЕЛ). Однако в отличие от бисопролола атенолол при сравнении с плацебо способствовал достоверному (p<0,05) повышению резистентности дыхательных путей.

Полученные результаты исследований не дают однозначного ответа относительно применения β-адреноблокаторов у больных с АГ и сопутствующими ХОЗЛ, поэтому в каждом конкретном случае необходимо учитывать соотношение риска и пользы, поскольку даже наличие в анамнезе какой-либо склонности к бронхоконстрикции может вызвать внезапное ухудшение бронхиальной проходимости, требующее лечения на протяжении длительного периода. Если пациент не переносит антигипертензивных препаратов других классов, назначение кардиоселективных β-адреноблокаторов возможно при одновременном использовании оптимальной дозы бронходилататора. Применение β-адреноблокаторов оправдано у больных с ХОЗЛ, АГ и ИБС при невозможности проведения реваскуляризации, хотя в таких случаях лучше использовать антагонисты кальция.

Антагонисты кальция относятся к антигипертензивным препаратам, обладающим вазодилатирующими свойствами, которые позволяют снижать сопротивление сосудов как малого, так и большого круга кровообращения. Так, представитель этого класса препаратов нифедипин значительно активнее снижает общее легочное сопротивление, чем системное. Это имеет существенное значение для больных с длительным анамнезом ХОЗЛ, когда формируется вторичная легочная гипертензия. В литературе нет данных рандомизированных исследований, подтверждающих преимущество назначения антагонистов кальция у больных с АГ и сопутствующими ХОЗЛ. По антигипертензивной эффективности антагонисты кальция не уступают β-адреноблокаторам, ингибиторам АПФ и диуретикам, хотя в небольшом исследовании с участием 17 больных с бронхиальной астмой и АГ верапамил в дозе 80-120 мг 2 раза в сутки оказывал менее выраженное действие на систолическое АД, чем каптоприл в суточной дозе 25-50 мг дважды в комбинации с гипотиазидом.

Терапия проводилась в течение 20-24 недель, по окончании лечения было отмечено, что оба препарата не влияли на исходные скоростные и объемные показатели, характеризующие функцию внешнего дыхания. Сравнительное исследование, проведенное в течение 1 года с участием 66 пациентов с АГ и ХОЗЛ, установило сопоставимый антигипертензивный эффект нифедипина с лизиноприлом и диуретиком.

Как показывают исследования, короткодействующие антагонисты кальция при проведении острой пробы способствуют уменьшению бронхоконстрикции, инициированной физической нагрузкой, антигенной стимуляцией или ацетилхолином. Уменьшая реактивность бронхов, антагонисты кальция могут нарушать вентиляционно-перфузионное соотношение и усугублять гипоксемию. В исследовании Е. Ballester и соавт. установлено, что назначение нифедипина в дозе 20 мг три раза в сутки больным с умеренной бронхиальной астмой вызывало наряду с ослаблением бронхоконстрикции в ответ на раздражитель снижение парциального давления кислорода в артериальной крови.

Таким образом, на сегодня нет достаточных доказательств, преимуществ антагонистов кальция при ХОЗЛ перед другими антигипертензивными препаратами. Однако способность препаратов этой группы ослаблять бронхиальную реактивность, уменьшать общее легочное сосудистое сопротивление позволяет использовать их у больных с ХОЗЛ. Следует подчеркнуть, что целесообразно назначать пролонгированные формы нифедипина или дигидропиридины с длительным периодом полувыведения, а также производные бензотиазепина и фенилалкиламина, которые, как правило, не вызывают тахикардию.

Ингибиторы АПФ успешно применяются для лечения АГ. Доказаны их многообразное благоприятное действие на сердечно-сосудистую систему и почки, способность предотвращать развитие осложнений у больных с сердечно-сосудистой патологией и улучшать прогноз жизни. Вместе с тем развитие таких побочных эффектов, как кашель, бронхоспазм, может ограничивать их применение у больных с ХОЗЛ. Указанные реакции проявляются, как правило, в первые 2 недели после начала терапии. Кашель обычно возникает у 10-20% больных, бронхоспазм наблюдается в 8-10 раз реже, однако относится к серьезным неблагоприятным побочным явлениям.

Использование нестероидных противовоспалительных препаратов позволяет сдерживать развитие кашля примерно в 50% случаев, что объясняется частичным ингибированием циклооксигеназы, участвующей в метаболизме арахидоновой кислоты. Антиспастический препарат баклофен, уменьшающий выделение субстанции Р, подавлял кашель, связанный с приемом ингибиторов АПФ.

Таким образом, потенциальный риск увеличения реактивности бронхов под влиянием ингибиторов АПФ у больных с ХОЗЛ существует. Однако четких доказательств увеличения частоты респираторных осложнений, которые были бы установлены в плацебо контролируемых исследованиях, нет. Это связано с тем, что ингаляции глюкокортикоидов и бронхолитиков способны маскировать возникновение подобных реакций. Кроме того, нередко такая категория пациентов не участвует в исследованиях.

В двойном слепом исследовании оценивалось действие ингибиторов АПФ (спираприла и эналаприла) на состояние функции дыхания у 14 больных с бронхиальной астмой и 7 больных с аллергическим ринитом. Лечение осуществлялось в течение 3 недель. До начала и после окончания терапии изучались показатели функции внешнего дыхания: ФЖЕЛ, ОФВ₁/ ФЖЕЛ, а также проводился провокационный тест с ацетилхолином. Результаты исследований продемонстрировали отсутствие каких-либо изменений вентиляционной функции под влиянием лечения. Терапия ингибиторами АПФ не сопровождалась увеличением потребности больных в ингаляциях бронхолитиков, однако у 14% из них было отмечено усиление кашля и у 5% – возникновение стридорозного дыхания.

D. Ravid и соавт. отметили, что кашель при лечении ингибиторами АПФ чаще возникает у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (26%), чем у больных с АГ (14%) независимо от сопутствующих ХОЗЛ.

Представленные результаты исследований не позволяют с уверенностью рекомендовать ингибиторы АПФ как препараты выбора для лечения больных с АГ и сопутствующими ХОЗЛ, однако следует помнить, что на фоне адекватной бронхолитической терапии частота возникновения побочных реакций, таких как кашель и бронхоспазм, при использовании ингибиторов АПФ у этой категории больных не отличается от общей популяции.

Блокаторы рецепторов ангиотензина II можно назначать пациентам, у которых отмечается индивидуальная непереносимость ингибиторов АПФ: развитие ангионевротического отека или появление кашля, бронхоспазма. Применение препаратов этого класса не сопровождается накоплением брадикинина, субстанции Р и формированием обусловленной этим синдромом гиперреактивности бронхов. Блокаторы АТ1-рецепторов считаются наиболее хорошо переносимой группой препаратов. Однако целесообразность назначения блокаторов рецепторов ангиотензина II пациентам с ХОЗЛ в клинических испытаниях не уточнена.

Проведено рандомизированное двойное слепое исследование, в котором оценены антигипертензивная эффективность агониста имидазолиновых рецепторов первого типа моксонидина и ингибитора АПФ рамиприла у больных с АГ и ХОЗЛ, а также действие этих препаратов на функцию дыхания. Результаты исследований показали сопоставимый антигипертензивный эффект моксонидина и рамиприла, хорошую переносимость препаратов, а также отсутствие достоверных различий показателей РО₂, ОФВ₁ до и после лечения в обеих группах наблюдения. В группе больных, принимавших рамиприл, регистрировалось незначительное (p>0,1) снижение ОФВ₁, а также небольшое достоверное (p=0,009) уменьшение отношения ОФВ₁/ФЖЕЛ.

Таким образом, моксонидин можно рассматривать в качестве альтернативного препарата для снижения артериального давления у пациентов с ХОЗЛ. Однако бесспорно, что вопрос о его использовании требует дальнейших подтверждений в соответствующих клинических исследованиях.

Список литературы находится в редакции. Статья печатается в сокращении.