Язвенный колит (неспецифический)

Неспецифический язвенный колит (НЯК) – хроническое воспалительное заболевание толстой кишки невыясненного происхождения, клинически проявляющееся рецидивирующим течением с периодами кровавой диареи, а патоморфологически – диффузным поверхностным воспалением слизистой стенки толстой кишки, которое имеет проксимальную распространенность от rectum и ограничивается ректальной и толстокишечной слизистой оболочками.

МКБ-10: K51

Общая информация

Согласно современным данным, НЯК чаще болеют люди европеоидной расы (в 2-6 раз чаще встречается у евреев) и жители Северной Америки, Северной Европы и Австралии. С одинаковой частотой встречается как среди мужчин, так и среди женщин. Наибольшая заболеваемость регистрируется в возрасте 15-35 лет. В странах Западной Европы частота НЯК составляет 6-15 новых случаев на 100 тыс. населения в год, а распространенность – 70-150 чел. на 100 тыс. населения.
Этиология
До настоящего времени не существует единого мнения о причинах возникновения и механизмах развития НЯК. Предполагают существование возможных факторов риска: этническая принадлежность, генетическая предрасположенность (10-15% случаев при первой и второй степени родства); высокий социально-экономический статус, нарушения диеты, пищевая аллергия (непереносимость рафинированного сахара, некоторых пищевых добавок, гидратированных жиров, чужеродных протеинов), курение (НЯК среди курящих встречается в 2 раза); прием пероральных контрацептивов, инфекционные агенты, психологические факторы (НЯК нередко возникает после выраженных стрессовых факторов), аппендэктомия (до 20 лет – протективний фактор для НЯК), раннее искусственное вскармливание, нарушения иммунитета. Согласно современным взглядам, НЯК следует рассматривать как системный аутоиммунный процесс с частыми внекишечными проявлениями.
Патогенез
Воздействие факторов окружающей среды и генетическая предрасположенность приводят к нарушению иммунного ответа, который выражается в селективной активации различных субпопуляций Т-лимфоцитов и изменением функции макрофагов, что приводит к выделению медиаторов воспаления и деструкции тканей. Этому же процессу способствует образование иммунных комплексов, фиксированных в очаге поражения. Повреждение эпителия, вызванное этими факторами, сопровождается образованием новых антигенов уже эпителиального происхождения. Миграция в очаг повреждения мононуклеарных клеток и нейтрофилов из сосудистого русла усиливает воспалительную инфильтрацию слизистой оболочки и приводит к высвобождению новых порций медиаторов воспаления. Персистенция прежних антигенов и появление новых замыкает порочный круг.

Клиническая картина

Характерные симптомы:
• диарея с примесью крови и слизи;
• боль в животе;
• тенезмы;
• субфебрильная температура тела.
Тяжесть симптомов и, следовательно, течения самого НЯК коррелирует с распространенностью и интенсивностью воспаления стенки кишки. При ограниченных формах (проктит и проктосигмоидит), которые встречаются наиболее часто (примерно в 54% случаев), клинические проявления выражены слабо или умеренно, как правило, системных внекишечных признаков нет, и течение заболевания не склонно к прогрессированию. У больных, у которых воспаление распространяется в проксимальном направлении, поражая левую половину кишки (левосторонний НЯК – около 28% случаев) или всю кишку (тотальный НЯК – примерно 18% случаев), заболевание протекает очень тяжело, нередко сопровождается появлением кишечных и внекишечных осложнений.
Осложнения:
кишечные:
• токсическая дилатация кишки (развитию может способствовать прием антидиарейных или слабительных средств, бариевые клизмы; клинически проявляется высокой температурой, тахикардией, нарушением электролитного баланса, сильными болями в животе, резкой болезненностью при пальпации; рентгенологически – увеличением диаметра толстой кишки (более 6 см), наличием воздуха в ее стенке);
• перфорация (возникает при развитии и прогрессировании токсического мегаколона, клинически проявляется признаками перитонита);
• кровотечение (в 3-5% случаев – тяжелое);
• стенозы (6-12% случаев);
• псевдополипоз;
• рак толстой кишки (риск его развития в течение 15 лет – 12%, 20 лет – 23%, 25 лет – 42%);
внекишечные (системные) осложнения (проявления):
• кожа и слизистые: узловатая эритема, гангренозная пиодермия, афтозный стоматит (15-20% больных);
• глаза: эписклерит, увеит, конъюнктивит, кератит, иридоциклит, ретробульбарный неврит (5-8% больных);
• суставы: артриты (до 25%), сакроилеит (4-14%), анкилозирующий спондилоартрит (2-8% больных);
• печень и желчные протоки: реактивный гепатит, первичный склерозирующий холангит, холангиокарцинома;
• бронхопульмональные: нарушения функции дыхательной системы (до 35% больных);
• васкулиты, гломерулонефриты, миозиты (возникают редко);
общие: потеря массы тела, дефицит электролитов, гипоальбуминемия, амилоидоз.
Чаще болезнь начинается постепенно. У большинства больных в течение первого года после первого острого приступа болезни возникает рецидив, который свидетельствует о переходе ее в хроническую форму; в 5% случаев НЯК протекает молниеносно на фоне тотального поражения кишки, сопровождаясь тяжелой кровавой диареей, септической лихорадкой, анемией, обезвоживанием организма, гипопротеинемией, а также системными проявлениями. У таких больных очень высок риск возникновения токсического мегаколона и перфорации толстой кишки, в связи с чем их нередко необходимо срочно оперировать по жизненным показаниям.

Диагностика

Физикальные методы обследования:
• опрос – эпиданамнез (кишечные инфекции), прием ЛС (антибиотики, НПВС, слабительные и др.), наличие НЯК у родственников первой линии;
• осмотр – физикальное обследование чаще всего малоинформативно и в легких случаях какой-либо патологии не определяется. В более тяжелых случаях – небольшое увеличение живота и болезненность отрезков толстой кишки при пальпации, бледность кожных покровов при развитии анемии. Появление высокой лихорадки септического типа, снижения АД, болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки свидетельствуют о тяжелом течении НЯК и возможном появлении кишечных осложнений. При тяжелом и среднетяжелом течении НЯК нередко наблюдаются внесистемные проявления.
Лабораторные исследования
Обязательные:
• выявление гипохромной анемии, гипопротеинемии, гипокалиемии, что позволяет уточнить активность процесса, тяжесть состояния больного, наличие осложнений, эффективность проводимой терапии;
• общий анализ крови – снижение уровня эритроцитов, гемоглобина, ускорение СОЭ, снижение уровня тромбоцитов;
• общий анализ мочи – без патологических изменений;
• общий белок и белковые фракции – диспротеинемия с увеличением альфа2- и гамма-глобулинов;
• сахар в плазме крови – в пределах нормы;
• печеночные и почечные пробы – в пределах нормальных значений, может наблюдаться повышение уровня трансаминаз (при осложненном течении, активном гепатите);
• СРБ (количественное определение) – повышение уровня,
• группа крови и резус-фактор;
• копрограмма;
• повторные посевы кала на патогенную микрофлору и яйца глистов (для исключения инфекционной или паразитарной природы).
При наличии показаний:
• коагулограмма.
Инструментальные и другие методы диагностики:
Обязательные:
• Эндоскопическое обследование с морфологическим исследованием биоптатов – проводится во всех случаях для верификации диагноза (при подозрении на токсическую дилатацию кишки проводить не следует).
Эндоскопические изменения при НЯК
Легкая форма
Диффузная гиперемия. Отсутствие сосудистого рисунка. Эрозии. Единичные поверхностные язвенные участки. Воспаление ограничено прямой кишкой

Средней тяжести
«Зернистая» слизистая. Петехии. Контактная кровоточивость. Несливающиеся поверхностные язвенные участки неправильной формы, покрытые слизью, фибрином, гноем. Преимущественно левостороннее поражение.
Тяжелая форма
Интенсивное некротизирующее воспаление. Гнойный экссудат. Спонтанные кровоизлияния, микроабсцессы. Псевдополипы. Чаще тотальное поражение толстой кишки.

• морфологическое исследование биоптатов – выявляет воспалительную инфильтрацию преимущественно слизистой оболочки, иногда – подслизистой основы, отек слизистой оболочки и кровоизлияния в ее строму, крипт-абсцессы, поверхностные язвы, исчезновение бокаловидных клеток;
• ЭКГ;
• рентгеноскопия органов грудной клетки;
• УЗИ органов брюшной полости – выявляет наличие гепатита, панкреатита, нефрита и т.д.
При наличии показаний:
• Рентгенологическое исследование:
Рентгенологические признаки НЯК
Острая форма (с учетом тяжести)
Норма (не исключается проктит). «Зернистая» слизистая. Отсутствие каловых теней в просвете кишки. Единичные или множественные язвенные дефекты. Пятнистый рельеф слизистой. Мягкие остроконечные выступы на контурах кишки. Островки неизмененной слизистой. Токсическая дилатация (диаметр более 6-7 см)
Хроническая форма
Увеличение ретроректального пространства. «Зернистая» слизистая. Утрата гаустрации. «Трубчатая» толстая кишка. Псевдополипы.

Ирригоскопия не должна проводиться на высоте клинических проявлений НЯК, за исключением тех случаев, когда диагноз остается неясным. После купирования острых симптомов ирригоскопия проводится в основном для установления распространенности процесса.
Консультации специалистов:
Обязательные:
• проктолог (с проведением ректороманоскопии).
При наличии показаний:
• онколог (при длительном течении, наличии дисплазии в биоптатах слизистой оболочки кишки);
• хирург (при развитии осложнений);
• окулист (при наличии внекишечных проявлений НЯК).

Лечение

Фармакотерапия:
Обязательная (базисная терапия): варианты схем лечения, схемы 1, 2-6.
Хирургическое лечение
Обязательное: перфорации, непроходимость кишечника, токсическая дилатация кишки, абсцесс, кровотечения, тяжелая дисплазия или рак толстой кишки.
При наличии показаний:
• неэффективность консервативной терапии (интенсивная терапия: в/в введение ГКС и иммуносупрессоров), при молниеносном течении в очень тяжелых случаях в течение 5-7 дней;
• свищи;
• легкая дисплазия эпителия.
Критерии эффективности лечения
Критерием эффективности лечения является ликвидация (уменьшение) симптомов заболевания и достижение клинической и эндоскопической ремиссии.
Полного выздоровления без радикального хирургического лечения (колэктомия) не наступает, хотя общий прогноз для больных НЯК при эффективности аминосалицилатов и ГКС благоприятный. Эффективность аминосалицилатов оценивают на 14-21-й день терапии, ГКС – на 7-21-й день, азатиоприна – через 2-3 месяца. При остром течении адекватное лечение обеспечивает наступление ремиссии приблизительно у 80-90% больных.
При хроническом течении НЯК прогноз вариабельный. Приблизительно у 75% больных НЯК протекает с непрерывными обострениями и 20-25% из них необходима срочная колэктомия. Прогноз при длительном течении также определяется повышенным риском возникновения рака толстой кишки (у больных с НЯК рак развивается в среднем на 20 лет раньше, чем в популяции). Поэтому для своевременного выявления рака и дисплазии слизистой оболочки необходимы повторные колоноскопии с множественными биопсиями 1 раз в 2-3 года.
Продолжительность лечения
Продолжительность стационарного лечения (3-6-8 недель) зависит от тяжести течения и наличия осложнений, в основном оно показано при тяжелых и среднетяжелых формах в стадии обострения, обязательно – при остром течении. Легкие формы НЯК (проктит, проктосигмоидит) можно лечить амбулаторно, поддерживающее лечение также проводится амбулаторно.
Профилактика
Какой-либо общепринятой первичной профилактики не разработано, хотя считается, что курение и аппендэктомия в возрасте до 20 лет являются протективными факторами для НЯК. Вторичная профилактика направлена на предупреждение провоцирующих обострение факторов, наиболее значимыми из которых являются интеркурентные инфекции верхних дыхательных путей и кишечника, прием НПВС и стресс.