Неспецифический язвенный колит: современное состояние проблемы

Неспецифический язвенный колит – серьезная проблема гастроэнтерологии, поскольку его этиология остается неизвестной, а специфическое лечение в настоящее время отсутствует.

Актуальность проблемы неспецифического язвенного колита (НЯК) на сегодня не подлежит сомнению, учитывая многообразие механизмов развития заболевания, а также недостаточную эффективность используемых средств медикаментозной коррекции, что приводит зачастую к развитию серьезных осложнений и стойкой инвалидности больного. Наряду с этим по распространенности и социальной значимости НЯК занимает одно из ведущих мест среди заболеваний органов пищеварения, имеет рецидивирующее течение и неблагоприятный медико-социальный прогноз.

Неспецифический язвенный колит – хроническое заболевание воспалительной природы с язвенно-деструктивными изменениями слизистой оболочки прямой и ободочной кишок, характеризующееся прогрессирующим течением и осложнениями (сужение просвета кишок, перфорация, кровотечения, сепсис и др.)

Этиология и патогенез

Единого мнения о причинах возникновения и механизмах развития НЯК до настоящего времени не существует. Существуют различные теории возникновения НЯК: вирусная, генетическая, а также влияние различных аллергических реакций, вследствие которых появляются антитела к элементам слизистой оболочки толстой кишки; дефекта защиты слизистой оболочки – нарушения ее целостности вследствие разрушения слизи бактериальными сульфатазами; курения (некурящие лица или прекратившие курить болеют в 4 раза реже, чем курящие); связь с удалением миндалин, аппендикса (аппендэктомия до 20 лет считается протективным фактором для НЯК).

Клиника

Симптоматика заболевания зависит от распространенности поражения, но всегда коррелирует с его тяжестью. Ведущий симптом НЯК – частый жидкий стул с примесью крови и слизи, выделение крови – наиболее постоянный признак НЯК.

Массивные кровотечения при НЯК наблюдаются редко, так как крупные сосуды обычно не повреждаются, но длительная кровопотеря довольно быстро приводит к развитию анемии.

Отмечается диарея, чаще в вечернее и ночное время, хотя она не является обязательным симптомом НЯК. Могут беспокоить тенезмы – неотложные болезненные позывы к дефекации в виде «плевков» крови и слизи, чувства неполного опорожнения кишечника.

Болевой синдром не типичен для НЯК, одни больные отмечают неясный дискомфорт в низу живота, другие – схваткообразные боли с локализацией в левой подвздошной области перед актом дефекации. У большинства пациентов выражен астенический синдром в виде слабости, недомогания, повышенной утомляемости, снижения работоспособности; отмечается плохой аппетит, снижается масса тела.

При объективном обследовании часто наблюдаются бледность кожи и слизистых оболочек, увеличение частоты пульса, повышение температуры тела. Живот вздут, болезненность при пальпации свидетельствует о выраженном воспалительном процессе в толстой кишке. Если воспалительный процесс ограничивается слизистой оболочкой толстой кишки, то живот может быть безболезненным. При осмотре заднего прохода нередко выявляют отечность и мацерацию перианальной зоны.

При тяжелом течении НЯК развиваются водно-электролитные нарушения с обезвоживанием, резкой слабостью, нарушением мышечного тонуса.

Для оценки тяжести НЯК используются определенные критерии (табл. 1 ).

Кишечные осложнения НЯК

Различают кишечные и внекишечные осложнения НЯК (табл. 2). К местным осложнениям НЯК относят анальную трещину, парапроктит; появление обширных перианальных проявлений должно настораживать врача в отношении болезни Крона.

Грозными осложнениями являются массивное кровотечение, токсическая дилатация и перфорация толстой кишки, которые возникают как проявление гормональной резистентности (неэффективности терапии высокими дозами кортикостероидов) или под влиянием субъективных ятрогенных факторов: несвоевременное установление диагноза, неадекватность проводимой консервативной терапии, выполнение инвазивных исследований толстой кишки при тяжелом обострении колита и других. Частота развития кишечного кровотечения составляет 1,5-4%, токсической дилатации и перфорации – 5-6%.

Следует отметить, что перфорация на фоне массивной кортикостероидной терапии может протекать со стертой клинической картиной. Единственными симптомами подчас являются недомогание, тахикардия, ослабление кишечных шумов. При рентгенографии брюшной полости в вертикальном и горизонтальном положениях обычно выявляется свободный газ в брюшной полости.

Острая дилатация толстой кишки устанавливается тогда, когда у больного с тяжелой атакой НЯК обнаруживают расширение поперечной ободочной кишки более 5-6 см в диаметре с потерей гаустрации. Это осложнение может провоцироваться гипокалиемией, оно характеризуется непрерывной диареей, массивным кровотечением, септицемией. Живот у больного обычно вздут, петли толстой кишки тестоватой консистенции из-за резкого снижения тонуса, пальпация сопровождается шумом плеска.

У некоторых больных в исходе тяжелой атаки формируется псевдополипоз. Воспалительные полипы являются результатом избыточного роста грануляционной ткани, которая в последующем покрывается эпителием. Они варьируют по форме и размеру, но обычно в длину они менее 1,5 см. Воспалительные полипы могут быть на длинной ножке, без нее либо в виде «мостика», они не считаются предраковым состоянием и могут регрессировать.

Частые обострения НЯК приводят к сужению просвета кишки, при этом возможны образование свищей, воспаление тазовой клетчатки, тромбоэмболия.

У больных, заболевших НЯК в детстве, существует высокий риск злокачественной трансформации. Установлено, что частота возникновения рака толстой кишки у больных НЯК в 7-10 раз выше, чем в общей популяции. При хроническом течении НЯК рак развивается в начале второго десятилетия заболевания приблизительно у 3% больных, среди болеющих более 20 лет – у 17,8%, более 30 лет – у 30%.

Внекишечные осложнения НЯК

НЯК нередко сопровождается внекишечными осложнениями со стороны печени, кожи, глаз, суставов, позвоночника, возможно развитие нефритов, амилоидоза, флебитов, перикардита, стоматита, глоссита.

Узловатая эритема проявляется множественными болезненными и воспаленными узелками на передней поверхности голеней, возникающими в разгар обострения. Изменения появляются на туловище или конечностях в виде стерильных пустул, которые вскрываются, обнажая сливающиеся язвы. Некроз прогрессирует, захватывает жировую клетчатку и мышцы. Гангренозная пиодермия плохо поддается терапии.

Для артритов характерно ассиметричное распределение, поражаются крупные суставы (коленные, плечевые, голеностопные, локтевые, лучезапястные). Они становятся горячими на ощупь, отечными. Эрозии внутрисуставных поверхностей отсутствуют, воспалительные изменения разрешаются в состоянии ремиссии больного.

Внекишечным осложнением со стороны печени является склерозирующий холангит, он выявляется у 4-5% больных НЯК, почти у всех больных склерозирующим холангитом (70-90%) диагностируют НЯК. Хронический воспалительный процесс во внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоках приводит к холестазу и циррозу печени. У 33-50% больных с НЯК выявляют жировой гепатоз печени, у 1-5% – хронический аутоиммунный гепатит, вследствие метаболических изменений у 30% пациентов с НЯК – калькулез желчного пузыря.

Диагностика

Диагноз НЯК устанавливается на основании клинической картины, клинического и биохимического анализов крови, исследований фекалий, ректоромано- или колоноскопии, гистологической оценки биоптатов, ирригоскопии.

В клиническом анализе крови возможны гипохромная или микроцитарная анемия, лейкоцитоз, повышенная СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево; в биохимическом анализе – повышение уровня α₂- и γ-глобулинов (в остром начале болезни), снижение содержания в крови альбумина как следствие повышенной экссудации его в просвет кишечника. При прогрессировании болезни снижается концентрация калия, кальция, натрия, хлора, магния, холестерина, альбумина, могут появляться признаки метаболического ацидоза, наблюдается небольшое преходящее повышение уровня трансаминаз.

В последние годы появились сообщения еще об одном маркере аутоиммунного воспаления – β₂-микроглобулине, который вырабатывается лимфоцитами, связан с главным комплексом гистосовместимости и обладает иммунорегулирующими свойствами. Установлено, что концентрация β₂-микроглобулинов при НЯК повышается в соответствии со степенью активности воспалительного процесса в толстой кишке.

Р

утинный анализ фекалий выявляет (или исключает) кишечные инфекции (Salmonella, Shigella, Campylobacter, Clostridium difficile, Yersinia). У иммуноскомпрометированных больных следует убедиться в отсутствии цитомегаловируса, вирусов герпеса, Mycobacterium avium-intracellulare. Нужно иметь в виду инфекцию, вызванную E. сoli (штамм О157), особенно при остром начале заболевания, выраженном болевом синдроме и кровопотере.

Эндоскопическое исследование проводят всем больным, ректороманоскопия считается наиболее диагностически ценным исследованием при НЯК.

При ректороманоскопии оценивают состояние слизистой оболочки прямой и сигмовидной кишок. В начальном периоде заболевания отмечаются гиперемия, отек и зернистость слизистой оболочки кишки, ранимость, склонность к кровотечениям, единичные эрозии. При среднетяжелом течении слизистая оболочка становится бархатной, исчезает сосудистый рисунок, появляются контактно и спонтанно кровоточащие язвы. Для тяжелого течения НЯК характерны большие язвы, покрытые гнойным экссудатом, которые могут быть причиной массивных спонтанных кровотечений. В дальнейшем появляются рубцовые изменения стенки кишки (язвенно-деструктивный колит). Воспалительные полипы, сужение ампулы прямой кишки и формирующиеся стриктуры отражают тяжесть и хронизацию патологического процесса.

При колоноскопии оценивают протяженность поражения и степень воспалительных изменений в различных сегментах толстой кишки. Колоноскопия не является обязательной диагностической процедурой при НЯК. Она может быть полезна для выяснения протяженности патологического процесса, а также для дифференциальной диагностики псевдополипов и рака толстой кишки.

Биопсия – один из важных компонентов подтверждения диагноза. С ее помощью определяют инфильтрацию слизистой оболочки лейкоцитами, образование крипт-абсцессов, снижение количества бокаловидных клеток.

Ирригоскопия по информативности уступает эндоскопическим методам исследования при диагностике минимальных изменений. Наиболее ранним признаком НЯК, выявляемом при двойном контрастировании, является мелкая зернистость слизистой, линия которой становится неровной. По мере нарастания тяжести процесса слизистая утолщается, приобретает волнистый вид, хорошо прослеживаются поверхности изъязвления. Глубокие язвы создают впечатление, что слизистая буквально «истыкана гвоздями». Выявляют полиповидные образования (псевдополипы). У больных с длительным анамнезом гаустрация исчезает, кишка суживается и укорачивается, со временем приобретая форму шланга – симптом «водопроводной трубы».

Для диагностики заболевания должен быть исследован терминальный отдел подвздошной кишки, который часто не изменен, однако у больных с тотальным поражением толстой кишки нередко выявляют изъязвление слизистой оболочки или расширение просвета этого отдела тонкой кишки в отличие от сужения, характерного для болезни Крона. В период ремиссии НЯК может наблюдаться частичная или полная обратимость рентгенологических признаков болезни.

Доброкачественные сужения толстой кишки развиваются у 5-10% больных НЯК, они связаны с гипертрофией мышечной пластинки слизистой оболочки.

На наличие злокачественной стриктуры указывают нечеткие границы патологического процесса, неправильные контуры, наличие плотного суживающегося кольца и т. д.

В последнее время для диагностики НЯК используют радионуклидные методы (иммуносцинтиграфия с мечеными технецием моноклональными антигранулоцитарными антителами). Одним из современных методов диагностики является капсульная эндоскопия.

Дифференциальный диагноз

В ходе дифференциального диагноза должны быть исключены прежде всего болезнь Крона (табл. 3), бактериальный, ишемический, псевдомембранозный колиты, опухоли толстой кишки.

Важное значение имеет дифференциальный диагноз с эндофитно растущими опухолями толстой кишки (рак, лимфома), диффузным семейным полипозом, в распознавании которых решающее значение имеет колонофиброскопия с множественной биопсией.

Отличительные признаки псевдомембранозного колита, который имеет очень сходную клиническую, эндоскопическую и гистологическую картину с НЯК, – связь с антибактериальной терапией и выздоровление после отмены антибиотиков и назначения ванкомицина.

Ишемический колит, развивающийся вследствие атеросклеротического поражения нижней брыжеечной артерии, имеет сходную с НЯК картину, однако дифференциально-диагностическими критериями могут служить развитие его у лиц пожилого возраста, боли в левой половине живота, запоры, наличие сосудистого шума над брюшной частью аорты, отсутствие симптомов интоксикации, свойственных воспалительному заболеванию, диареи.

Лечение

Лечение НЯК предусматривает: комплексную терапию обострений, поддерживающую противорецидивную терапию в период ремиссий, своевременное хирургическое лечение при отсутствии эффекта от терапевтического лечения и при возникновении угрожающих для жизни осложнений, лечение послеоперационных больных.

Сложности терапевтического лечения НЯК обусловлены, с одной стороны, возможной резистентностью организма больного к лечению, с другой, – побочными эффектами препаратов и их непереносимостью пациентами. Помимо этого, необходимость постоянного приобретения дорогостоящих лекарств ложится серьезным финансовым грузом на больных, поэтому они часто не принимают нужных лекарственных препаратов для поддержания ремиссии из-за их недоступности по цене.

Больному НЯК, прежде всего, рекомендуют физический и психический покой. Лечебное питание предусматривает диету №4 (с повышенным содержанием белка – 130-150 г/сут), ограничение жиров в рационе питания (55-60 г/сут), углеводов (250-400 г/сут) при максимальном ограничении клетчатки, исключение молочных продуктов.

При тяжелом течении болезни к диете добавляют бесшлаковые продукты (питательные смеси), содержащие коротко- и среднецепочечные жиры, легко усваиваемые белки, быстро растворяющиеся в воде.

В медикаментозном лечении НЯК используются препараты, которые влияют на:

• течение воспалительного процесса;
• иммунологическую реактивность организма;
• коррекцию метаболических нарушений;
• нормализацию процессов всасывания в кишечнике;
• восстановление эубиоза кишечника.

Основа адекватного медикаментозного лечения – правильный выбор препарата (соответствие препарата стадии активности воспалительного процесса), подбор максимально эффективной дозы и продолжительность лечения, позволяющая оценить эффективность терапии.

В настоящее время применяют следующие основные группы препаратов: сульфасалазин и препараты 5-АСК, кортикостероиды, иммунодепрессанты.

Сульфасалазин назначают по 1-2 таблетке (0,5-1 г) 4-6 раз/сут через каждые 6 часов (максимальная доза – 6-8 г/сут), в дальнейшем – по 3-4 табл./сут; поддерживающая доза составляет 1,5-2 г/сут в течение 2-4 месяцев. При левосторонней локализации НЯК применяют сульфасалазин в микроклизмах (1,5-3 г) вечером.

Преимущество препаратов 5-АСК (салофальк, месалазин, пентаса) перед сульфасалазином состоит в том, что они не содержат сульфапиридина, вызывающего побочные действия.

Салофальк (активное вещество – месалазин) покрыт энтеросолюбельной оболочкой из эудрагита, благодаря чему препарат растворяется в терминальном отделе подвздошной кишки и проявляет активность в толстой кишке. Его применяют по 1 таблетке (0,5 г) 4 раза/сут с постепенным снижением дозы до 2 таблеток в сутки; максимальная доза салофалька – 3 г/сут; курс лечения – 5-6 недель. Салофальк используют в микроклизмах (4 г), суспензии (2 и 4 г), суппозиториях (0,25-0,5 г) – 1-3 раза/сут, в гранулах (0,5-1 г) – 1-3 раза/сут.

Пентаса – 5-АСК, инкапсулированная в оболочке из этилцеллюлозы, которая растворяется в толстой кишке. Применяют по 2 таблетки (1 г) 4 раза в сутки через каждые 6 часов, в дальнейшем – по 3 таблетки в сутки, а также в суппозиториях (1 г) – 1-2 раза в сутки.

При недостаточном эффекте препаратов 5-АСК, а также при лечении тяжелых форм НЯК наряду с препаратами 5-АСК применяют местные кортикостероиды: будесонид, беклометазона дипропионат, флутиказона дипропионат, тиксокортол, и системные (преднизолон, метилпреднизолон, гидрокортизон, дексаметазон, полькортолон).

Будесонид – топический кортикостероид, минимально всасывается из желудочно-кишечного тракта, оказывает местное действие на слизистую оболочку, в просвете кишки создается высокая концентрация препарата. Будесонид быстро метаболизируется при прохождении через печень. Имеет более высокую биодоступность в сравнении с преднизолоном, обладает высокой аффинностью к глюкокортикоидным рецепторам. Системная абсорбция препарата незначительна. Применяют по 1 капсуле (3 мг) 2-3 раза в сутки.

Гидрокортизон вводят в/в до 200 мг/сут, преднизолон – в/в 1 мг/кг в течение 5-7 дней, затем больного переводят на прием преднизолона внутрь 1 мг/кг с постепенным снижением дозы и его отменой в течение 3-4 месяцев.

Для купирования воспаления в прямой кишке назначают свечи с преднизолоном 5 и 10 мг 1-2 раза в сутки. Клизмы с гидрокортизоном 50-100 мг или преднизолоном 20-30 мг на 70-100 мл воды вводят однократно на ночь так, чтобы клизма достигала сигмовидной и нисходящей кишок.

У 35% пациентов с НЯК наблюдается стероидорезистентное или стероидозависимое течение. По данным зарубежных авторов, только у 49% больных, впервые леченных стероидными гормонами, наблюдается пролонгированный ответ, у 22% – развивается стероидозависимость, у 29% – возникает необходимость в колэктомии из-за резистентности к лечению.

К иммуносупрессивным препаратам, используемым для лечения НЯК, относят: азатиоприн – 2,5-4 мг/кг в сутки в течение 2-4 месяцев; циклоспорин – в/в 4мг/кг или в таблетках 10 мг/кг; метотрексат – таблетки 0,005 г, 10-25 мг в сутки. При длительном применении иммуносупрессантов возможны тяжелые побочные эффекты (лейкопения, панкреатит), повышается риск злокачественных заболеваний.

Некоторые авторы (W.Y. Chey и соавт., 2001) рекомендуют применять при НЯК рекомбинантный препарат инфликсимаб, представляющий собой химерные моноклональные IgG-антитела к фактору некроза опухоли α (ФНО-α). Данные многоцентровых исследований по изучению эффективности и безопасности применения инфликсимаба при НЯК показали достоверно более высокую частоту клинического, эндоскопического ответа и ремиссии пациентов, получавших препарат, по сравнению с группой плацебо. Доказана также эффективность инфликсимаба при болезни Крона. В настоящее время инфликсимаб регистрируется для применения при НЯК.

В тяжелых случаях (анорексия, рвота, свищи, кишечная непроходимость, токсический мегаколон) показано парентеральное питание (в/в капельно аминокислоты и белковые препараты – аминосол-600, -800, человеческий альбумин 5-10%, аминокровин, кровезамещающие растворы). Вводят: 70 г белка в сутки, глюкоза – до 2 л с инсулином, всего – до 3 л жидкости.

Для нормализации процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты применяют антиоксидантные препараты.

В лечении НЯК успешно используются гемосорбция, лимфоцитоферез и лимфоплазмосорбция, плазмаферез, способствующие удалению токсичных продуктов, циркулирующих иммунных комплексов, коррекции иммунитета. Используется энтеральная сорбция полифепаном, курс – до 2 недель в дозе 1 г/кг массы тела в сутки.

Антибактериальная терапия является так называемой терапией отчаяния. Антибиотики назначают в случае присоединения вторичной инфекции (при появлении высокой лихорадки на фоне терапии сульфасалазином или преднизолоном), наличия гнойных осложнений. Особенно антибактериальная терапия показана при подозрении на токсический мегаколон. Назначают ампициллин, пентрексил 0,5-1 г в/в или в/м через каждые 4-6 часов в течение 7-10 дней; метронидазол 1-1,5 г в день – 7-10 дней (метрагил 100 мг/сут, в/в); ципрофлоксацин – в/в 1 г/сут, или 0,75 г 2 раза/сут per os; амоксиклав – 0,5 г 2 раза/сут per os; кефзол 0,5-1 г 2-3 раза/сут в/м; клафоран 0,5-1 г 2-3 раза/сут, в/м; доксициклин 0,2 г per os 1 раз/сут, в последующем – 0,1 г/сут; гентамицин – 0,5-0,8 мг/кг массы 3 раза в день; кларитромицин – per os 0,5 г 2 раза в день 5-14 дней; цефтриаксон – в/м по 0,5-1 г 2 раза в сутки.

Для коррекции иммунологической реактивности организма используют: тималин – 0,01% раствор в/м, тактивин – 0,01% раствор 0,5-1,0 п/к, спленин – в/м или п/к 2-4 мл в день в течение 10-14 дней.

При спастических болях применяют препараты, обладающие спазмолитическим действием: дицетел, метеоспазмил, спазмомен, дюспаталин.

При диарее назначают имодиум (в каплях – по 25 капель 1-2 раза в день или в капсулах по 2 мг 2-3 раза в день). Имодиум повышает внутрикишечное давление, поэтому в связи с опасностью токсической дилатации кишки его следует применять не в остром периоде болезни, а на заключительном этапе лечения.

Препараты с обволакивающим и антисекреторным действием: смекта или альмагель – 1 пакет 1-3 раза в день, висмута нитрат по 0,5 г 3 раза в день до еды.

Используют антианемические препараты (актиферрин – таблетки, сироп, капли – по 50 капель 3 раза в сутки, тардиферон – по 1 таблетке 1-2 раза в день, сорбифер – по 1 таблетке 1-2 раза в день в течение 1-3 месяцев, глобирон – по 1 таблетке в день, феррум лек в/м 2 мл в день), фолиевая кислота внутрь по 5 мг в сутки на протяжении 30 дней и витамин В₁₂ – по 200 мкг в/м через день.

Полиферментные препараты: мезим форте 3500, 10 000, панкреатин – по 2 драже 3 раза в день, креон – 1-2 капсулы 2-3 раза в день, пангрол 20 000 – 1-3 таблетки 1-3 раза в день.

Препараты для восстановления микрофлоры кишечника: бифилакт экстра – 1-2 капсулы 2-3 раза в день в течение 3-4 недель; бифиформ – 1-2 капсулы 2 раза в день в течение 2-4 недель; бифидумбактерин – 5 доз 3 раза в день, 3-4 недели; бификол – 5-10 доз 2-3 раза в сутки, 4-6 недель; лактобактерин – 5-10 доз 2-3 раза в сутки, 4-6 недель; колибактерин – 4-8 доз 2-3 раза в сутки, 3-8 недель; хилак форте – 40-60 капель 3 раза в сутки, 4 недели; бактисубтил – 1-2 капсулы 2 раза в сутки, 2-3 недели; биоспорин – 3-6 доз 2 раза в сутки, 2-3 недели; линекс – 2 капсулы 3 раза в день, 2-4 недели, энтерол – 1-2 капсулы 2 раза в сутки, 2 недели.

Сорбенты: энтеродез – 5 г растворенные в 100 мл воды, 10-14 дней; энтеросгель – 15-30 г 3 раза в сутки в 30 мл воды, 10-14 дней.

Назначают микроклизмы эйконола, рыбьего жира, масел, содержащих токоферол (розы, облепихи, шиповника, гипозоль, аекол), обладающие смягчающим действием.

При легкой форме НЯК с дистальным поражением кишки применяют микроклизмы с кверцетином, которые имеют противовоспалительное, регенераторное действия, улучшают микроциркуляцию.

Хирургическое лечение

Абсолютными показаниями к хирургическому лечению являются перфорация кишки, септическое состояние, связанное с острой токсической дилатацией толстой кишки, профузное кровотечение.

Относительным показанием (резекция толстой кишки в пределах здоровых тканей) служит прогрессирующее рецидивирующее течение НЯК с повторными массивными кровотечениями, несмотря на комплексную медикаментозную терапию.

Производят колэктомию с илеостомией, радикальная операция дает хороший результат. Однако если остается in situ слизистая оболочка прямой кишки, то сохраняется риск малигнизации и остаются проблемы, связанные с внекишечными осложнениями. Поэтому у больных с тяжелыми внекишечными манифестациями, например, с прогрессирующими болезнями печени или тяжелой гангренозной пиодермией, только колопроктэктомия приводит к их затиханию. Профилактическую колэктомию рекомендуется проводить больным с НЯК, у которых при многократной биопсии выявляется выраженная дисплазия.

Таким образом, неспецифический язвенный колит – это тяжелое заболевание со сложным, во многих случаях труднообъяснимым механизмом развития, возникающее у лиц и молодого, и зрелого возраста. Требуется дальнейшее глубокое и всестороннее изучение этого во многом загадочного и таинственного заболевания.

Список литературы находится в редакции.