Фальк-симпозиум № 147 «Колит: диагностические и терапевтические стратегии»

Язвенный колит, болезнь Крона, микроскопический колит – проблемы диагностики и лечения еще остаются Christine Vetter (Кристина Веттер)

Бирмингем (Великобритания), 6-7 мая 2005 года

Продолжение. Начало в №1 2007 г.

Будесонид: преимущества при болезни Крона

По данным профессора J. Scholmerich из Университета Регенсбурга (Германия), часто невозможно избежать применения стероидов при обострениях болезни Крона, так как это – единственный способ достичь ремиссии. Тем не менее они не применяются для поддержания ремиссии из-за высокого риска развития побочных реакций при длительном использовании. Профессор J. Scholmerich также привел будесонид (Буденофальк^®) в качестве эффективной альтернативы системным кортикостероидам. «Хотя в исследованиях было показано, что эффективность будесонида несколько ниже, чем у системных стероидов, он вызывает значительно меньше побочных реакций», – отметил профессор J. Scholmerich. Но обычная суточная доза 9 мг может быть недостаточной. Так, например, у пациентов с индексом активности болезни Крона (ИАБК) > 300 увеличение дозы до 18 мг в день достоверно повышает эффективность терапии. По достижении ремиссии должна быть назначена поддерживающая терапия азатиоприном.

Эффективность будесонида при язвенном колите

Исследования, проведенные среди пациентов с язвенным колитом, выявили, что будесонид в суточной дозе 9 мг обладает большей эффективностью при однократном приеме. Это подтверждается предварительными результатами исследования, в котором 15 пациентов в течение 8 недель получали будесонид либо по 3 мг 3 раза в день, либо 9 мг в день в один прием. По данным профессора A.S. Реnа, однократный режим приема препарата связан со значительно более высокой максимальной концентрацией в сыворотке и более высокой абсолютной биодоступностью. Важно отметить, что при этом через восемь недель терапии отмечалось более значительное снижение ИАБК.

Азатиоприн воздействует непосредственно на звенья патогенеза

Последние исследования механизма действия азатиоприна выявили, что этот иммуносупрессор воздействует непосредственно на звенья патогенеза воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК). Как объяснил профессор M.F. Neurath из Университета в Майнце (Германия), при ВЗК Т-клетки пациента приобретают определенную устойчивость к апоптозу, что приводит к увеличению продолжительности их жизни (в нормальном состоянии Т-клетки элиминируются путем запрограммированного самоуничтожения) и соответственно к избытку активированных Т-клеток. По мнению профессора M.F. Neurath, азатиоприн способен противостоять такой ситуации: «Основной механизм действия азатиоприна заключается не в его антипролиферативной способности, а в способности индуцировать апоптоз Т-клеток».

Эффективность азатиоприна, риск развития побочных реакций

Этот эффект связан с метаболитами 6-тио-GTP. Профессор M.F. Neurath привел результаты своего исследования, в котором было показано, что по уровню 6-тио-GTP можно предсказать ответ пациента на терапию азатиоприном. У пациентов с высоким уровнем 6-тио-GTP имеются высокие шансы эффективной терапии, а у пациентов с низким уровнем 6-тио-GTP ответа на лечение, скорее всего, не будет. Кроме того, проведенные до начала лечения азатиоприном фармакогенетические исследования помогут оценить риск серьезных побочных реакций. По данным профессора J.-F. Colombel из Больницы Claude Huriez (Лилль, Франция), у пациентов со сниженной активностью тиопуринметилтрансферазы (ТПМТ), отличающейся полиморфизмом, риск развития побочных реакций повышен. Кроме ТПМТ существуют и другие ферменты, полиморфизм которых влияет на переносимость азатиоприна, например полиморфизм гена, кодирующего инозинтрифосфатпирофосфатазу (ITPase).

Азатиоприн обычно хорошо переносится

«В отсутствие факторов, влияющих на метаболизм азатиоприна, этот препарат считается хорошо переносимым иммуносупрессором», – отметил профессор М. Lemann из больницы Saint-Louis (Париж, Франция). Азатиоприн применяется на ранних стадиях болезни, и число пациентов, получающих препарат в первые годы после постановки диагноза, увеличивается. Профессор М. Lemann рекомендует раннее назначение иммуносупрессоров, особенно у пациентов из группы высокого риска и у детей. Назначение азатиоприна детям устраняет необходимость использовать кортикостероиды, и, таким образом, появляется возможность избежать связанной с этим задержки роста.

Новые методы лечения

Ведутся исследования по разработке новых методов лечения язвенного колита и болезни Крона. Одним из таких методов является лейкоцитарный аферез, сообщение о котором сделал профессор J. Emmrich из Ростокского университета (Германия). Первоначально данная методика была разработана и применялась в нефрологии, однако этот метод, при котором из кровотока удаляются активированные Т-клетки, может использоваться и для лечения ВЗК. Процедура длится 1-2 часа, и, по данным литературы, курс афереза приводит к ремиссии у 20-80%. По результатам исследований, проведенных профессором J. Emmrich, клиническая ремиссия была достигнута в 52% случаев стероидзависимого язвенного колита, не поддающегося терапии азатиоприном. Была доказана безопасность метода, сообщалось только о побочных реакциях легкой и средней степени тяжести. Применение лейкоцитафереза при болезни Крона более ограничено. В принципе, данный метод может применяться в начале этого заболевания. По предварительным оценкам (на основании литературных данных) частота ремиссии достигает 40-60%.

Яйца гельминтов и пробиотики – новые стратегии лечения?

«По данным предварительных исследований, применение яиц гельминтов выглядит многообещающим», – сообщил профессор J.V. Weinstock из Университета в Айове (США). В терапевтических целях могут применяться яйца тех гельминтов, которые не являются патогенными для человека и колонизация которых ограничена. Гельминты должны быть неспособны к размножению в организме человека-хозяина. В первых исследованиях, проведенных среди пациентов с болезнью Крона, использовались яйца свиного власоглава, Trichuris suis, и, по данным профессора J.V. Weinstock, у более 70% пациентов была достигнута ремиссия, серьезные побочные реакции при этом отсутствовали. Кроме того, исследователи сообщают об успешном опыте использования пробиотиков, например Е. coli nissle. Так, в трех исследованиях приводятся данные о положительных результатах применения данного пробиотика для поддержания ремиссии.

Риск развития рака толстой кишки у больных ВЗК повышен

Повышенный риск развития рака у больных воспалительными заболеваниями кишечника, особенно язвенным колитом, остается актуальной проблемой. «Даже при постоянном наблюдении за пациентом выявление дисплазии порой затруднено, так как очаги поражения зачастую плоские и располагаются мультифокально, что осложняет их выявление при эндоскопии», – сказал доктор R. Kiesslich из Университета в Майнце (Германия). Значимым достижением в диагностике является внедрение хромоэндоскопии, особенно комбинированной с эндомикроскопией. Эти методы позволяют провести точное исследование поверхности кишки и прицельно взять биопсию из «подозрительных участков». «Эти два метода являются революционными в диагностической гастроэнтерологии», – отметил доктор R. Kiesslich.

Месалазин может уменьшить риск развития рака

Риск развития рака у пациентов с ВЗК может быть значительно снижен путем назначения месалазина (Салофалька^®). По данным доктора Е. Hertervig из Университетской клиники в Лунде (Швеция), проведено шесть клинических исследований, доказавших защитное влияние 5-аминосалициловой кислоты. Точный механизм действия месалазина остается неясным, но предполагается, что месалазин, как и ацетилсалициловая кислота, способен обратимо ингибировать такие ферменты, как ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Также обсуждается способность месалазина активировать фактор транскрипции PPARg. По мнению доктора Е. Hertervig, механизм действия препарата комплексный и полностью еще не ясен. Тем не менее защитная роль месалазина не вызывает сомнения. Месалазин (Салофальк^®) должен назначаться в суточной дозе 1,2 г, как минимум. По предварительным данным, эта доза уже снижает риск развития рака примерно на 80%.

Урсодеоксихолевая кислота также оказывает защитное действие

Предполагают, что у пациентов с ВЗК урсодеоксихолевая кислота (УДХК, Урсофальк^®) также может снизить риск развития карциномы толстой кишки. По мнению доктора Е. Hertervig, данный факт подтверждается, по крайней мере, у пациентов, страдающих одновременно язвенным колитом и первичным склерозирующим холангитом. В двух контролируемых исследованиях и в экспериментах на животных было показано, что частота дисплазии и карциномы толстой кишки достоверно ниже среди пациентов, получающих УДХК. Урсофальк^® должен назначаться в суточной дозе 15 мг/кг массы тела. Неоднократно сообщалось, что и фолиевая кислота обладает определенным защитным действием. Однако данные первых исследований по изучению ее эффективности пока разочаровывают.