Холецистит (без холелитиаза)

Хронический холецистит – хроническое воспалительное заболевание желчного пузыря, способствующее развитию и сочетающееся с функциональными нарушениями моторики желчного пузыря (дисфункцией) и с изменениями физико-химического состава желчи (дисхолией).

МКБ-10: K81

Общая информация

Хронический холецистит рассматривают в качестве предстадии или начальной (физико-химической) стадии желчнокаменной болезни. Больные хроническим холециститом составляют 10-20% населения различных стран. В Украине в 2002 г. распространенность хронического холецистита и холангита составила 3090 случаев, заболеваемость – 281,6 на 100 тыс. взрослых и подростков. С 1997 г. показатели увеличились соответственно на 29,5% и 26,3%.
Осложнения: перихолецистит, хронический панкреатит, хронический холангит. Возможно развитие реактивного гепатита, вторичной (хологенной) панкреатической недостаточности.
Этиология
Выделяют основные и дополнительные этиологические факторы развития хронических холециститов. К основным факторам относят инфекцию (кишечная палочка, стафилококк, протей, клостридии и др.). Дополнительные факторы включают функциональные нарушения нервно-мышечного аппарата желчного пузыря и желчевыводящих путей с явлениями гипотонии и атонии, нервно-мышечное перенапряжение, гиподинамию, нерегулярный прием пищи, однообразную пищу с малым холеретическим эффектом, панкреато-билиарный рефлюкс, паразитарные заболевания (лямблиоз, описторихоз, амебиаз, аскаридоз), эндокринные расстройства (ожирение, дисменорея, нерегулярная половая жизнь, прием пероральных контрацептивов).
Патогенез
Инфекция попадает в желчный пузырь тремя путями:
• восходящим (из кишечника) – предрасполагающие факторы: гипо- или ахлоргидрия, нарушения деятельности сфинктера Одди, дискинезия желчного пузыря по гипотоническому типу, дуоденостаз);
• нисходящим (гематогенным) – из большого круга кровообращения по печеночной артерии или из кишечника по воротной вене;
• лимфогенным – при аппендиците, воспалительных заболеваниях женской половой сферы, пневмонии, нагноительных процессах в легких.
Развитию хронического холецистита способствуют нейроэндокринные нарушения, которые приводят к изменению моторики желчного пузыря, застою желчи. Большая роль принадлежит нарушению кровоснабжения стенки желчного пузыря. Определенную роль в развитии холецистита играет нарушение состава и свойств желчи.

Клиническая картина

Преобладают болевой, диспепсический, невротический, реже холецисто-кардиальный, солярный, аллергический синдромы, а также вегетативная дисфункция, синдром предменструального напряжения. Боли в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо, правую лопатку провоцируются приемом жирной, жареной пищи. При гиперкинезии желчного пузыря боли могут напоминать желчную колику, но менее интенсивные, усиливаются через 20-30 минут после еды, купируются спазмолитическими средствами, теплом. При гипокинезии желчного пузыря боли ноющие, малоинтенсивные, облегчаются после еды, приема прокинетиков, после проведения «слепых» зондирований. Характерны горечь во рту, отрыжка, метеоризм, различные нарушения стула. При обострении, кроме того, возможна лихорадка (чаще субфебрильного характера).

Диагностика

Физикальные методы обследования:
• опрос – абдоминальная боль в правом подреберье, эпигастрии, горечь во рту, отрыжка, метеоризм, различные нарушения стула, субфебрилитет;
• осмотр – пальпаторная болезненность в проекции желчного пузыря, положительные симптомы Кера, Мерфи, Ортнера, Георгиевского-Мюсси. При развитии реактивного гепатита присоединяется умеренная гепатомегалия.
Лабораторные исследования:
Обязательные:
• общий анализ крови – может наблюдаться умеренный лейкоцитоз, ускорение СОЭ;
• общий анализ мочи + билирубин + уробилин – отсутствие желчных пигментов в моче;
• общий билирубин крови и его фракции – незначительное повышение уровня общего билирубина, больше за счет прямой фракции;
• АлАТ, АсАТ – незначительное повышение в случае присоединения реактивного гепатита, панкреатита;
• ЩФ – в пределах нормальных значений или незначительное повышение;
• ГГТП – в пределах нормальных значений или незначительное повышение;
• общий белок – в пределах нормальных значений или незначительное повышение;
• протеинограмма – повышение альфа-2 и гаммаглобулиновой фракции;
• уровень глюкозы в плазме крови – без патологических изменений;
• амилаза крови и мочи – в пределах нормальных значений или незначительное повышение;
• холестерин в плазме крови – в пределах нормальных значений или незначительное повышение;
• β-липопротеиды крови – в пределах нормальных значений или незначительное повышение;
• копрограмма – без отклонений от нормы;
• кал на яйца глистов (описторхоз, аскаридоз) и простейшие (лямблии) – могут обнаруживаться цисты лямблий, яйца описторхий, аскарид;
• бактериологическое исследование желчи (в т. ч. на лямблии), – обнаружение простейших и повышенное содержание лейкоцитов, солей билирубина в пузырной порции желчи.
При наличии показаний:
• биохимическое исследование желчи – повышение содержания холестерина, снижение концентрации желчных кислот;
• фекальная панкреатическая эластаза-1 – снижение уровня при внешнесекреторной недостаточности ПЖ < 200 мкг/г;
• СРБ – повышение при выраженном обострении, присоединении хронического панкреатита.
Инструментальные и другие методы диагностики
Обязательные:
• УЗИ желчного пузыря, печени, ПЖ – различного рода деформации желчного пузыря (перегибы, перетяжки, явления перихолецистита, утолщение стенки желчного пузыря более 2-3 мм, неоднородность содержимого);
• многофракционное дуоденальное зондирование – увеличение времени появления пузырной порции желчи и увеличение объема пузырной порции при гипокинетической дискинезии желчного пузыря; укорочение времени выделения пузырной порции и сокращение ее объема – при гиперкинетической дискинезии сфинктерного аппарата желчного пузыря;
• динамическое УЗИ до и после пищевой (холекинетической) нагрузки с определением сократительной функции желчного пузыря – для диагностики дискинезий;
• ЭКГ – для проведения дифференциальной диагностики с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.
При наличии показаний:
• колоноскопия;
• иммуноферментное исследование крови на лямблиоз;
• анализ кала на эластазу-1.
Консультации специалистов:
При наличии показаний:
• хирурга – при осложненном течении (перихолецистит, желчнокаменная болезнь, острый холецистит, водянка желчного пузыря, эмпиема).
Дифференциальная диагностика
Желчнокаменная болезнь характеризуется периодически рецидивирующими приступами желчной колики, при этом боли носят интенсивный, нестерпимый характер и сопровождаются рвотой, лихорадкой, желтухой. При УЗИ обнаруживаются конкременты.
Для бактериального холангита характерна высокая гектическая лихорадка, потрясающие ознобы, желтуха, синдром выраженной интоксикации, проливные поты. Боль носит постоянный нарастающий характер. При УЗИ и КТ – расширение внутри- и внепеченочных желчных протоков.
Первичный склерозирующий холангит – прогрессирующая желтуха, наличие в анамнезе воспалительных заболеваний кишечника (НЯК). При ЭРХПГ – сужение, склерозирование желчных протоков.

Лечение

Терапия направлена на ликвидацию этиологического фактора (назначение антибактериальных препаратов), нормализацию эвакуаторной функции желчного пузыря, улучшение реологических свойств желчи.
Фармакотерапия
Обязательная (рекомендуемая): варианты схем лечения, схемы 1-7.
При наличии показаний:
• при желчной колике: миотропный спазмолитик (папаверина гидрохлорид или дротаверин 2% р-р 2,0 в/м 3-4 р/д) в сочетании с М-холинолитиком (атропина сульфат
0,1% р-р 0,5-1,0 мл п/к 1-2 р/д или пирензепин 2,0 в/м 2 р/д) в сочетании с анальгетиком (по мере необходимости);
• при интенсивных, но не доходящих до желчной колики болях, для их купирования показан прием внутрь дротаверина по 1-2 табл. 2-3 р/д;
• при вторичной хологенной панкреатической недостаточности: заместительная терапия минимикросферическими двухоболочечными ферментными препаратами;
• при лямблиозе – нитроимидазолы 500 мг 3 р/д 3-5 дней или аминохинол 150 мг 3 р/д 3-5 дней двумя циклами с перерывом 5-7 дней или фуразолидон 100 мг 4 р/д 5-7 дней;
• при описторхозе – билтрицид 25 мг/кг 3 р/д 3 дня;
• при развитии реактивного гепатита – гепатопротекторы;
• при наличии билиарного сладжа – урсодеоксифолиевая кислота 10 мг/кг в день на один прием в течение 6-24 месяцев
Физиотерапевтические методы лечения
В период обострения не рекомендуются.
В период ремиссии:
• индуктотермия – улучшает микроциркуляцию, оказывает противовоспалительное и обезболивающее действие, снимает спастическое состояние желчных путей;
• УВЧ терапия– противовоспалительное, бактерицидное действие;
• микроволновая терапия – улучшает кровоток и трофику;
• электрофорез с лекарственными препаратами: магнезией, спазмолитиками – противовоспалительное, спазмолитическое действия.
Хирургическое лечение
При наличии показаний – холецистэктомия.
Диета
Питание дробное, с ограничением продуктов, оказывающих раздражающее действие на печень: мясные бульоны, животные жиры, яичные желтки, острые приправы, сдобное тесто.
Калорийность – 2500 ккал, белки – 90-100 г, жиры – 80-100 г., углеводы – 400 г.
Критерии эффективности лечения:
• купирование клинических проявлений;
• стихание воспалительного процесса;
• улучшение общего состояния, результатов лабораторных тестов, данных сонографии (нормализация толщины стенки желчного пузыря, уменьшение объема или исчезновение билиарного сладжа и др.).
Продолжительность лечения
• стационарного (при необходимости) – до 10 дней, амбулаторного – 3-4 недели (при приеме урсодеоксифолиевой кислоты – до двух лет).
Профилактика
• Нормализация массы тела.
• Занятия физкультурой и спортом.
• Ограничение употребления животных жиров и углеводов.
• Регулярный прием пищи каждые 3-4 часа.
• Исключение длительных периодов голодания.
• Прием достаточного количества жидкости (не менее 1,5 л в сутки).
• Своевременное лечение дисфункции желчного пузыря и сфинктера Одди.