Внепищеводные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) чрезвычайно распространена и охватывает около 40% среди взрослого населения развитых стран. В странах Восточной Европы этот показатель достигает 40-60%, причем у 45-80% пациентов с ГЭРБ обнаруживается эзофагит.

ГЭРБ и ее проявления обусловлены влиянием соляной кислоты и пепсина на слизистую оболочку пищевода, куда они попадают из желудка вследствие патологического желудочно-пищеводного рефлюкса. Эффект этих повреждающих факторов зависит от рН пищевода (большее время суток при рН пищевода ниже 4,0).

Типичным и наиболее частым симптомом ГЭРБ является изжога. Она может возникать после еды или при приеме определенной пищи, наклонах туловища, физическом напряжении, в положении лежа. Изжога часто сопровождается кислой отрыжкой и срыгиванием. Такие характерные для заболеваний пищевода симптомы, как одинофагия (боль при глотании и прохождении пищи по пищеводу), дисфагия (затруднение прохождения пищи по пищеводу) бывают значительно реже – при осложненных формах болезни (язвах и стриктурах пищевода). Перечисленные проявления расцениваются как «пищеводная» симптоматика, что позволяет с высокой долей вероятности заподозрить и подтвердить ГЭРБ. В соответствии с существующим положением (Генвальской конференции, 1998), если изжога является главным или единственным симптомом, то у 75% индивидуумов ее причина – ГЭРБ. О наличии ГЭРБ можно думать, если изжога возникает 2 или более дней в неделю.

Вместе с тем, у довольно большой части больных проявления ГЭРБ носят «внепищеводный» характер и включают довольно обширный спектр. Как правило, они недооцениваются, особенно при отсутствии типичного симптома – изжоги. Это приводит к диагностическим и терапевтическим ошибкам, неадекватной тактике ведения таких пациентов.

Клинические внепищеводные проявления ГЭРБ разнообразны. Они могут быть:

• абдоминальными;
• респираторными;
• кардиальными (псевдокардиальными);
• оториноларингологическими;
• стоматологическими.

Большинство исследований по изучению взаимосвязи ГЭРБ с патологией верхних отделов желудочно-кишечного тракта, дыхательной, сердечно-сосудистой систем, ЛОР-органов и полости рта проводилось лишь в последние годы, что обусловлено расширением технических возможностей, в частности, проведением мониторинга рН пищевода. Данный метод позволяет достоверно регистрировать и количественно оценивать рефлюксы (кислотные или щелочные, их высоту, частоту эпизодов в сутки, время экспозиции рефлюксата и другие параметры).

Абдоминальные проявления ГЭРБ

Абдоминальные проявления ГЭРБ могут как сочетаться с типичными «пищеводными» симптомами, так и быть самостоятельными. Абдоминальная симптоматика у больных ГЭРБ по сути является синдромом диспепсии, который включает боль и дискомфорт в эпигастральной области.

Абдоминальные симптомы ГЭРБ:

• тошнота, рвота;
• чувство быстрого насыщения, переполнения;
• тяжесть, боль в эпигастрии, связанные с приемом пищи;
• метеоризм.

Механизм абдоминальных проявлений ГЭРБ связывают с сопутствующим нарушением моторной функции желудка и кишечника, а также повышенной висцеральной чувствительностью этих органов к растяжению.

Таким больным с целью исключения функциональной диспепсии следует провести мониторинг рН желудка и пищевода, исследовать моторную функцию желудка (УЗИ, сцинтиграфия), тестирование на наличие инфекции Н. рylori.

Респираторные проявления ГЭРБ

К респираторным проявлениям ГЭРБ относят:

• бронхиальную астму;
• рецидивирующие пневмонии;
• хронический кашель.

О связи бронхиальной астмы и ГЭРБ свидетельствуют результаты многочисленных исследований. Так, показано, что у больных с бронхиальной астмой изжога встречается в 70% случаях, в том числе в дневное время – у 20%, дневное и ночное время – у 50%. У 60% больных бронхиальной астмой выявляется грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, которая является морфологическим субстратом для появления ГЭРБ. По данным многочасовой рН-метрии пищевода установлено, что большинство приступов удушья при бронхиальной астме совпадают с гастроэзофагеальными рефлюксами. Наличие ГЭРБ отмечается у 33-90% больных бронхиальной астмой, при этом у 25-30% патологические гастроэзофагеальные рефлюксы не имеют «пищеводных» проявлений.

В настоящее время рассматривается два основных патогенетических механизма развития бронхиальной астмы на фоне ГЭРБ. Первый – рефлекторный. Его суть заключается в следующем. Агрессивные компоненты рефлюксата, попадая в пищевод при рефлюксе, стимулируют хеморецепторы дистального отдела пищевода, в ответ на что развивается ваго-вагальный рефлекс, который обусловливает бронхоспазм. Второй механизм связан с непосредственным попаданием рефлюксата в дыхательные пути (микроаспирацией), что вызывает хроническое воспаление в слизистых оболочках последних.

Патологический гастроэзофагеальный рефлюкс может отягощать течение бронхиальной астмы, которая возникла под действием других эндогенных и экзогенных факторов. Все вышеизложенное послужило причиной появления термина «рефлюкс-индуцированная бронхиальная астма».

В ряде случаев «немотивированный» хронический кашель обусловлен ГЭРБ. В одном из исследований было выявлено, что у пациентов с хроническим кашлем в 78% случаев последний был связан с ГЭРБ. Вместе с тем часто при хроническом кашле неправомерно ставится диагноз того или иного заболевания органов дыхания и назначается неадекватное лечение.

Механизм возникновения хронического кашля при ГЭРБ заключается в раздражении рецепторов ларингеальных и трахеобронхиальных путей, пищевода по афферентным путям (вагусным, глоссофарингеальным, френикусным), которые достигают кашлевого центра, где возбуждение соединяется с центром, контролирующим дыхание. По эфферентным путям (диафрагмального, спинномозговых нервов и нервов бронхиального дерева) возбуждение достигает мускулатуры: скелетной дыхательной, диафрагмы, бронхов, глотки.

Для диагностики бронхолегочных проявлений ГЭРБ необходим следующий алгоритм. После тщательного изучения жалоб и анамнеза (исключение курения, приема ингибиторов АПФ) целесообразно провести рентгенологическое исследование органов дыхания с целью исключения их возможной патологии. Затем проводят исследование функции внешнего дыхания. При наличии изменений – исследование бронхиальной проходимости (лекарственные тесты с b2-адреномиметиками и др.). Последний этап – это исследование пищевода: эзофагогастроскопия и мониторинг рН.

Кардиальные проявления ГЭРБ

Кардиальные симптомы при ГЭРБ также встречаются довольно часто. По данным коронарографии, почти у трети больных патология сосудов сердца не выявляется, вместе с тем у значительной части таких больных обнаруживается патология пищевода. Кардиальные симптомы при ГЭРБ, как правило, бывают следующими: боли за грудиной и транзиторные нарушения сердечного ритма и проводимости.

Ретростернальная боль всегда вызывает повышенную настороженность и, в соответствии со сформировавшимся стереотипом, расценивается как стенокардитическая. Как показывают многочисленные исследования, эти боли почти у трети пациентов имеют не кардиальное происхождение, а связаны с патологией пищевода, в подавляющем большинстве – с ГЭРБ. Более чем в 50% случаев у пациентов с некоронарогенными болями обнаруживаются характерные признаки ГЭРБ (по данным мониторинга рН и эндоскопии пищевода).

Дифференцировать истинно кардиальные и псевдокардиальные (обусловленные ГЭРБ) боли за грудиной возможно, прежде всего, по клиническим критериям (табл.).

Окончательно доказать или опровергнуть предположение о пищеводном характере загрудинной боли возможно путем проведения инструментального обследования. Эндоскопическое обследование может выявить воспалительно-деструктивные нарушения в слизистой оболочке пищевода, которые могут быть причиной загрудинных болей. Однако следует помнить, что у 60% больных ГЭРБ изменения пищевода не выявляются. Поэтому выявить одну из причин желудочно-пищеводного рефлюкса – грыжу пищеводного отверстия диафрагмы – возможно путем проведения рентгенологического исследования органов грудной клетки с контрастированием пищевода. При мониторинге рН пищевода возможно зафиксировать совпадение эпизодов рефлюкса с возникновением боли, что будет свидетельствовать в пользу ГЭРБ. Наиболее достоверным считается метод одновременного мониторинга рН пищевода и мониторинга ЭКГ. Совпадение эпизодов рефлюкса с эпизодами нарушений на ЭКГ также свидетельствует в пользу ГЭРБ.

Выделяют следующие механизмы возникновения загрудинной боли, связанной с рефлюксом: раздражение рецепторов слизистой оболочки пищевода желудочным содержимым при его попадании в пищевод способствует нарушению его моторной функции, приводит к хаотическим непропульсивным сокращениям нижней трети пищевода, спазму его мышц, гипертензии мышц нижнего пищеводного сфинктера, которые могут быть причиной болевых ощущений за грудиной.

Следует помнить о том, что при болевом синдроме рефлюксного происхождения повышена висцеральная чувствительность. В связи с этим повышение возбудимости дорзальных столбов нейронов или изменение центральных нервных процессов афферентной стимуляции могут самостоятельно вызывать появление боли за грудиной. Псевдокардиальная боль при нарушении функции пищевода может в ряде случаев приводить к уменьшению коронарного кровотока и ишемии миокарда через висцеро-висцеральный рефлекс.

Помимо псевдокоронарных болей к кардиальным проявлениям ГЭРБ относятся также транзиторные нарушения сердечного ритма и проводимости. Наиболее частым нарушением ритма при ГЭРБ является экстрасистолическая аритмия. Следует отметить, что нарушения ритма, обусловленные ГЭРБ, всегда сочетаются с признаками вегетативной дисфункции: чувством страха, тревоги, жара или ознобом, головокружением, потливостью, одышкой, эмоциональной лабильностью.

Механизм возникновения дисритмических проявлений ГЭРБ также опосредован возбуждением кислым рефлюксатом рефлексогенной зоны дистальной части пищевода с развитием висцеро-висцеральных рефлексов, моделирующихся через n. vagus и приводящих к коронароспазму и аритмиям.

Кардиальный синдром при ГЭРБ может встречаться не только в так называемом «чистом» виде, когда истинная коронарная патология отсутствует, и загрудинные боли с признаками нарушений на ЭКГ носят исключительно рефлекторный характер. Достаточно часто у больного ГЭРБ одновременно имеет место и ИБС, течение которой вследствие дополнительного индуцирования рефлюксами коронароспазма и нарушениями ритма может существенно отягощаться. В таких случаях вычленить ведущие механизмы генеза кардиальных нарушений весьма затруднительно, и только специальная фармакологическая проба для диагностики ГЭРБ может внести окончательную ясность.

Оториноларингологические проявления ГЭРБ

Важным внепищеводным проявлением ГЭРБ является рефлюкс-индуцированная патология ЛОР-органов – носовой полости, гортани, глотки. По данным различных авторов, их частота довольно высока.

К оториноларингологическим проявлениям ГЭРБ относятся следующие:

• дисфония;
• оталгия;
• болезненность при глотании;
• охриплость голоса (в 71% случаев);
• globus pharyngeus (в 47-78% случаев);
• хроническое покашливание (в 51% случаев);
• першение в горле;
• повышенное слизеобразование (в 42% случаев);
• латеральные шейные боли;
• ларингоспазм;
• афония.

Повреждения гортани и глотки при ГЭРБ включают:

• хронический ларингит;
• контактные язвы и гранулемы голосовых складок;
• хронический фарингит;
• стеноз гортани;
• «цервикальные симптомы» – неприятные ощущения в области шеи и глотки нечеткой локализации;
• папилломатоз гортани (рис. 1);
• рак гортани (рис. 2);
• стридор, подскладочный ларингит или рецидивирующая пневмония у новорожденных детей (из-за попадания желудочного содержимого в нос, трахею и легкие).

При высоком дуоденогастроэзофагеальном рефлюксе прослежена прямая связь между степенью повреждения тканей ЛОР-органов и продолжительностью воздействия на нее рефлюксата (пепсина, кислоты желудочного сока, желчи, трипсина), что может приводить к эрозивно-язвенным поражениям слизистых оболочек и отеку.

Распространенность и серьезность поражения ЛОР-органов при ГЭРБ не вызывает сомнений в необходимости включения в диагностический алгоритм ведения пациентов с ГЭРБ консультации оториноларинголога. А при плохо поддающейся медикаментозной коррекции вышеуказанной патологии ЛОР-органов оториноларингологам не следует пренебрегать консультацией и обследованием таких пациентов у гастроэнтерологов.

Весьма часто встречаются стоматологические проявления ГЭРБ. К числу наиболее характерных поражений полости рта при ГЭРБ относятся:

• поражение мягких тканей (афты слизистой оболочки полости рта, изменения сосочков языка, жжение языка) (рис. 3);
• воспалительные заболевания тканей пародонта (гингивиты, пародонтиты);
• некариозные поражения твердых тканей зубов (эрозии эмали);
• галитоз.

Механизм стоматологических повреждений при ГЭРБ обусловлен степенью ацидификации слюнной жидкости (рН ниже 7,0) и изменением физико-химических свойств слюны (минерального состава, вязкости).

Указанные изменения тесно связаны с длительностью течения и степенью компенсации при лечении ГЭРБ. Эффективное лечение ГЭРБ способствует уменьшению данных нарушений.

Рассмотренные выше механизмы при различных внепищеводных проявлениях ГЭРБ имеют сходные пути реализации. Они включают: прямое повреждающее химическое действие рефлюксата на ткани, рефлекторный механизм, опосредованный вагусными влияниями, нарушение пищеводного клиренса за счет расстройства моторики. Учитывая серьезные патогенетические изменения вне пищевода, возникающие при различных внепищеводных проявлениях ГЭРБ, особое значение приобретает правильная и своевременная диагностика последних. В связи с этим особое внимание должно уделяться разработанному алгоритму диагностики данной патологии.

Итак, к методам диагностики внепищеводных проявлений ГЭРБ относятся:

• клиническое обследование (жалобы, анамнез, данные объективного осмотра);
• рН-мониторинг;
• эзофагогастродуоденоскопия;
• рентген пищевода и желудка;
• УЗИ органов брюшной полости;
• исследование функции внешнего дыхания;
• сцинтиграфия легких;
• ЭКГ, коронарография;
• ларингоскопия;
• консультация оториноларинголога;
• консультация стоматолога.

Как показывает практика, правильная и быстрая диагностика внепищеводных проявлений ГЭРБ оказывается затруднительной ввиду как чисто технических, так и клинических причин, в частности, наличии сочетанной патологии, не позволяющей в ряде случаев вычленить вклад каждой в развитие внепищеводных проявлений. Именно для этой цели был разработан и используется легкодоступный и простой фармакологический тест с ингибитором протонной помпы (ИПП). Суть теста заключается в том, что ИПП являются мощными ингибиторами кислоты желудочного сока – главного агрессивного компонента рефлюксата, обладающего раздражающим действием на рецепторы, находящиеся в слизистых оболочках пищевода, дыхательных путей, полости рта. Угнетение выработки соляной кислоты способствует повышению интрагастральной рН, происходит уменьшение раздражения рецепторов и устранение любых проявлений гастродуоденального рефлюкса, в том числе и внепищеводных. Данный тест основан на возможности достижения коррекции беспокоящих пациента симптомов при назначении ему ИПП в виде короткой терапии ex juvantibus.

Вначале в качестве препарата для теста был предложен омепразол, и тест получил название «омепразоловый тест». Методика проведения теста состоит в назначении стандартной дозы омепразола (40 мг) 1 раз в сутки на протяжении 2 недель. Тест считается положительным (подтверждает наличие ГЭРБ), если в результате приема проявления рефлюкса уменьшаются или исчезают. Первую оценку омепразолового теста можно проводить на 4-5 день приема.

В последние годы чаще используется вместо омепразола другой препарат из группы ИПП – рабепразол (париет) в дозе 20 мг в сутки. Применение рабепразолового теста позволяет сократить сроки тестирования с 2 недель до 7 дней, а первую оценку – до 1-3 дней за счет более быстрого наступления максимального антисекреторного эффекта препарата. Специфичность и чувствительность рабепразолового теста составляет 86% и 78% соответственно. Доказано, что по диагностической ценности данный тест с ИПП не уступает суточному мониторированию рН и эндоскопическому исследованию пищевода. Особую ценность приобретает данный тест у пациентов с внепищеводными проявлениями ГЭРБ, имеющими сочетанную патологию. Положительный тест является основанием для лечения всех проявлений ГЭРБ, используя в качестве базисных препаратов ИПП. При сочетанной патологии ИПП включаются в комплексную терапию (например, при бронхиальной астме, ишемической болезни сердца, ожирении), что в значительной степени облегчает течение болезни.

Таким образом, ГЭРБ является широко распространенным заболеванием, которое приводит к существенному снижению качества жизни таких больных. Вследствие высокой встречаемости, а также наличия внепищеводных проявлений, обусловленных патологическим рефлюксом, ГЭРБ приобрела актуальность не только для гастроэнтерологов, а и для врачей других специальностей. ГЭРБ может рассматриваться не как «гастроэнтерологическая», а как «интернальная» патология.

Литература

1. Алексеенко С.А. Алгоритмы диагностики и лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Фарматека. 2006. № 1 (116). С. 48-49.
2. Барер Г.М. Проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в полости рта // Г.М. Барер, И.В. Маев, Г.А. Бусарова и др. // Cathedra. 2004. №9. С. 58-61.
3. Иванова О.В. Внепищеводные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / О.В. Иванова, С.В. Морозов и др. // Болезни органов пищеварения. 2004. № 2. С. 15-21.
4. Лапина Т.Л. Возможности применения омепразола для контроля типичных и нетипичных проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2005. №6. С. 7-10.
5. Маев И.В. Внепищеводные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. 2005. №5. С. 56-67.
6. Маев И.В. Клинико-функциональная оценка эффективности применения рабепразола, омепразола и эзомепразола у больных неэрозивной рефлюксной болезнью, ассоциированной с бронхиальной астмой / И.В. Маев. А.С. Трухманов. – РЖГГК. 2004. № 5. С. 22-30.
7. Трухманов А.С. Неэрозивная рефлюксная болезнь с позиций современной гастроэнтерологии: клинические особенности и влияние на качество жизни пациентов / А.С. Трухманов, И.В. Маев // РМЖ. 2004. № 23. С. 1344-1348.
8. Вach J. Reflux esophagitis – a chronic infection. Global goals in gastroenterology. WCOG 2005. Montreal, Canada, 2005: LB. 002.
9. Dent J., Armstrong D., Delaney B. et al. Symptom evaluation in reflux disease: workshop background, processes, terminology, recommendations and discussion outputs. Gut 2004; 53 (suppl. 4): 1-24.
10. Howden C. Tough-to-treat gastro-esophageal reflux disease patients: who are they and how to treat? Aliment Pharmacol Ther 2005; 21 (suppl. 1): 11-14.
11. Jones R., Galmiche J. What do we mean by GERD? – definition and diagnosis. Aliment Pharmacol Ther 2005; 22 (suppl. 1): 2-10.
12. Moayyadi P., Axon A. Gastro-esophageal reflux disease – the extent of the problem. Aliment Pharmacol Ther 2005; 22 (suppl. 1): 11-19.
13. Mohammed I., Nightingele P., Trudgill N.J. Risk factors for gastro-esophageal reflux disease symptoms: a community study. Aliment Pharmacol Ther 2005; 21 (suppl. 1): 821-27.
14. Quigley E., Hungin A. Quality-of-life issues in gastro-esophageal reflux disease. Aliment Pharmacol Ther 2005; 22(suppl. 1): 41-47.
15. Тhjodleifsson B., Rindi G., Fiacca R. et al. A randomized, double-blind trial of the efficacy and safety 10 or 20 mg rabeprazole compared with 20 mg omeprazole in the maintenance of gastro-esophageal reflux disease over 5 years. Aliment Pharmacol Ther 2003; 17: 343-51.
16. Cremonini F., Wise J., Moayyedi P., Talley N.J. Diagnostic and therapeytic use of proton pump inhibitors in non-cardiac chest pain: a metaanalysis // Amer. J. Gastroenterol. – 2005. – Vol. 100. – P. 1226-1232.
17. Dekel R., Martinez-Hawthorne S.D., Guillen R.J., Fass R. Evaluation of symptom index in identifying gastroesophageal reflux disease-related noncardiac chest pain // J. Clin. Gastroenterol. – 2004. – Vol. 38. – P. 24-29.
18. Malagelada J.R. Review article: supraoesophageal manifestations of gastroesophageal reflux disease // Aliment. Pharmacol. Ther. – 2004. – Vol. 19, suppl. 1 – P. 43-48.
19. Prakash C., Clouse R.E. Value of extended recording time with wireless pH monitoring in evaluating gastroesophageal reflux disease // clin. Gstroenterol. Hepatol. – 2005. – Vol. 3. – P. 329-334.
20. Stanghellini V. ReQuest – the challenge of quantifying both esophageal and extra-esophageal manifestations of GERD // Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol. – 2004. – Vol. 18, suppl. – P. 27-30.