Современный взгляд на проблему гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Статистика свидетельствует, что одним из наиболее частых заболеваний современности является гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ).

В странах Западной Европы и США широкие эпидемиологические исследования показывают, что основной симптом ГЭРБ – изжогу – постоянно (с различной частотой) испытывают до 40-50% людей. В последнее время число пациентов с тяжелыми рефлюкс-эзофагитами в странах Европы и США увеличилось в 2-3 раза. В связи с этим среди гастроэнтерологов даже появилось выражение о том, что ХХ век – век язвенной болезни, а ХХI – рефлюкс-эзофагитов.

Эта проблема стала темой научно-практической сессии, которая состоялась во время конференции «Дни гастроэнтерологии в Киеве» в начале октября.

С позиций доказательной медицины осветил современный взгляд на проблему гастроэзофагеальной болезни директор Института терапии имени Л.Т. Малой АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Олег Яковлевич Бабак.

По данным авторитетных эпидемиологических исследований, выраженные симптомы ГЭРБ присутствуют у 10% населения. Вызывает беспокойство тот факт, что ГЭРБ не имеет тенденции к самоограничению, то есть самостоятельно это заболевание не проходит. Повторяющиеся эпизоды рефлюксов на протяжении длительного времени значительно ухудшают качество жизни пациентов, приводят к серьезным осложнениям.

Выделяют два варианта рефлюкса. Первый: физиологический гастроэзофагеальный рефлюкс, который иногда может проявляться у здоровых людей в результате спонтанного расслабления нижнего сфинктера пищевода (после переедания, резкого изменения положения тела). Однако подобные эпизоды случаются нечасто, не проявляются выраженной симптоматикой, изменениями слизистой пищевода и осложнениями.

Вторым вариантом рефлюкса является ГЭРБ, для которой характерны тканевые поражения пищевода. Этот вариант заболевания характеризуется воспалительно-деструктивными (эрозивными или язвенными) поражениями слизистой оболочки пищевода и может приводить к таким осложнениям, как язвенное кровотечение, перфорация, пищевод Барретта, аденокарцинома (злокачественная опухоль) пищевода.

ГЭРБ делят на несколько клинических форм. Наиболее часто, в 60% случаев, встречается неэрозивная рефлюксная болезнь, которая имеет доброкачественное течение и нетипичную симптоматику: боли за грудиной, ощущение кома в горле при глотании, приступы бронхиальной астмы и др. Реже, в 30-40% случаев, регистрируют эрозивную рефлюксную болезнь.

Основным методом диагностики ГЭРБ является эндоскопия, с ее помощью можно подтвердить наличие рефлюкс-эзофагита и оценить степень его тяжести. В зависимости от глубины и распространенности изменений слизистой пищевода различают четыре степени эзофагита. Наиболее тяжелые из них III и IV степени, при которых развиваются значительные язвенные поражения, хронические язвы пищевода, стенозирование.

В специализированных стационарах диагностическое значение приобретает суточное рН-мониторирование, позволяющее осуществлять раннюю диагностику ГЭРБ, задолго до возникновения клинических проявлений эзофагита. Анализ гистологической картины биоптатов слизистой оболочки пищевода дает возможность выявить выраженные в той или иной степени изменения эпителия. Для скрининговой диагностики ГЭРБ применяют рентгенологическое исследование пищевода.

В соответствии с решением согласительного совещания по оптимизации лечения ГЭРБ (Нью-Хавен, 1997) проводимая терапия должна быть патогенетически обоснованной, иметь клинические преимущества (быстро и качественно купировать симптомы заболевания, улучшать эндоскопическую и гистологическую картину, клиническую картину), обладать хорошей переносимостью, низкой частотой побочных действий, а также не взаимодействовать с другими препаратами и соответствовать понятию эффективность/стоимость. В наибольшей мере данным требованиям отвечают антисекреторные препараты из группы ИПП (ингибиторы протонной помпы), при использовании которых существенно снижается кислотная агрессивность забрасываемого желудочного содержимого, что способствует прекращению воспалительного и эрозивно-язвенного процесса в слизистой оболочке пищевода. Многочисленные авторитетные исследования, проводимые в различных странах мира, доказали, что наиболее выраженным действием обладает рабепразол (Париет), который быстрее других ИПП конвертируется в активную (сульфаниламидную) форму и сразу после приема проявляет выраженное ингибирующее действие на секрецию соляной кислоты (рис. 1, 2).

Благодаря этому уже в первый день лечения уменьшается или полностью исчезает такое клиническое проявление ГЭРБ, как изжога. Согласно проведенным в 1994 году исследованиям Y.Yoshida и S. Nakano, в которых оценивалась эффективность рабепразола (Париета) в лечении ГЭРБ, в 94-100% случаев наблюдались клиническое выздоровление и заживление эрозий пищевода уже на протяжении 8 недель.

При сравнении эффективности рабепразола (Париета) и изомера омепразола (Нексиума) было установлено, что они имеют практически одинаковый эффект при лечении ГЭРБ. Однако доза Нексиума должна быть в два раза выше, чем Париета. Так, в качестве поддерживающей терапии ГЭРБ Нексиум в дозе 20 мг в сутки также эффективен, как Париет 10 мг в сутки. Кроме того, Париет оказывает более выраженный эффект в первые сутки приема (действует быстрее) и значительно превосходит Нексиум по безопасности (частота побочных эффектов, межлекарственные взаимодействия) (рис. 3).

Клиническое преимущество Париета перед другими ИПП заключается в том, что он имеет более высокий показатель рКа (величина рН, при которой 50% препарата протонировано, то есть находится в активном состоянии), который составляет 4,9 (рис. 4). Для других представителей препаратов этой группы данный показатель ниже, а значит, они имеют меньший диапазон активности при разных уровнях рН и меньшую стабильность кислотосупрессивного эффекта.

Положительно отличает Париет от остальных ИПП концентрация, необходимая для достижения полумаксимального фармакологического эффекта. Так, для омепразола она составляет 0,47, для Париета – в 7 раз меньше.

Кроме того, лечение Париетом дает более прогнозируемый результат, так как биодоступность его отличается стабильностью, то есть не изменяется при повторных приемах (и составляет 52%), чего нельзя сказать о других ИПП.

Изучая динамику качества жизни по специальным шкалам опросников, было установлено, что Париет более выраженно, по сравнению с другими ИПП, влияет на этот показатель. Немаловажное значение имеет также экономическая эффективность препарата. В частности, стоимость годового противорецидивного лечения ГЭРБ одного больного в США составляет 1414 долларов при лечении Париетом, 1671 доллар – лансопразолом, эффективность предотвращения рецидивов для Париета – 86%, для лансопразола – 68%. На европейском конгрессе EU GOLD Study (1999) при лечении ГЭРБ выработана определенная стратегия в отношении приема Париета. Так, для лечения эрозивно-язвенного эзофагита рекомендовано назначать 20 мг Париета в течение 8 недель, затем поддерживающая доза – 10 мг до 52 недель. При лечении эрозивной рефлюксной болезни (катаральном эзофагите) как основная, так и поддерживающая доза составляет 20 мг, а при эндоскопически негативном рефлюкс-гастрите – 10 мг.

Доктор медицинских наук, заведующий кафедрой факультетской терапии №1 Национального медицинского университета им. А. А. Богомольца, профессор Вячеслав Григорьевич Передерий выступил с докладом «Изжога: опасно ли это?»

Профессор Передерий отметил в докладе, что в настоящее время изжога рассматривается в качестве основного симптома ГЭРБ, серьезно ухудшающего качество жизни пациентов. При проведении эндоскопического исследования у лиц, которые испытывают изжогу в течение двух и более дней в неделю на протяжении полугода, оказалось, что явные признаки рефлюкс-эзофагита (эрозии и язвы) отсутствуют более чем у половины обследованных. Но это не означает, что диагноз ГЭРБ этой категории больных не правомочен. По данным I.E. Riehter (1991), у более чем 3,5 тысячи пациентов, которым проведена фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) с биопсией и гистологией, у 33,3% выявлена нормальная эндоскопическая картина, у 23,9% – ГЭРБ, у 20,9% – хронический гастрит, у 19,9% – пептическая язва и у 1% – рак желудка. Данные профессора G.Tytgat (1999) говорят о том, что на основе анализа заключений 22 исследований, проведенных в разных странах мира, установлено, что нормальная эндоскопическая и морфологическая картина регистрируются только у 50% людей.

Большое внимание специалистов должно быть направлено на выявление тревожных симптомов ГЭРБ. К ним относят эзофагит, дисфагию, кровотечение, рвоту, потерю массы тела. Нужно помнить и о рефлюкс-ассоциированных патологических состояниях: кардиалгиях, хронической осиплости, бронхиальной астме. Раннее выявление этих симптомов и адекватное лечение помогают предотвратить возможные осложнения ГЭРБ: язвы пищевода, кровотечение, рак пищевода, стриктуры, пищевод Барретта (появление тонкокишечного метаплазированного эпителия в слизистой оболочке дистального отдела пищевода – потенциально предраковое состояние), злокачественные новообразования пищеводного эпителия.

К современным методам диагностики ГЭРБ относят: эндоскопию, суточную pH-метрию, ИПП-тест (чаще всего рабепразоловый тест), 48-часовое мониторирование с радиокапсулой, рентгенографию, суточное определение концентрации билирубина в пищеводе, радиоизотопное исследование (последние два метода у нас в стране пока не проводятся).

Докладчик представил и собственные диагностические данные. В течение шести лет на кафедре факультетской терапии №1 проведено большое количество видеоэзофагогастродуоденоскопий, среди которых клинический диагноз рефлюкс-эзофагит поставлен около 30% больных, пищевод Барретта – 1% пациентов. Конечно, такие результаты, по мировым понятиям, в несколько раз занижены, но этому есть объяснение: до 2000 года диагноз ГЭРБ в нашей стране просто не ставился. Надо отметить тот факт, что, по данным эпидемиологических исследований, распространенность ГЭРБ и пищевода Барретта существенно отличается среди рас.

Так, среди белой расы этот показатель составляет 10-12%, среди негроидной США и Африки – 2,4%, среди азиатской – 1,8%, в Украине этот показатель составляет 1,1%.

Эта цифра отображает лишь то, что в нашей стране, к сожалению, пока еще не проведено ни одного серьезного эпидемиологического исследования по проблеме ГЭРБ, которое отвечало бы принципам доказательной медицины.

Подходы к лечению ГЭРБ предполагают модификацию образа жизни (отказ от курения, алкоголя, переедания, снижение избыточной массы тела) и лекарственную терапию. Наиболее эффективной группой лекарственных препаратов лечения ГЭРБ являются ингибиторы протонной помпы (ИПП), которые на нашем фармацевтическом рынке сегодня довольно широко представлены. В связи с этим возникает закономерный вопрос: какой из многочисленных ИПП наиболее рационален в лечении данного заболевания? Известно, что оригинальные препараты действуют лучше, чем генерики, однако следует отметить, что оригинальных ИПП в нашей стране всего несколько: пантопразол – Контролок, рабепразол – Париет, эзомепразол – Нексиум. Многочисленные исследования, проведенные во многих странах как с брендовыми препаратами, так и с генерическими доказывают преимущество первых. Наш опыт использования ИПП также позволяет заключить, что рабепразол (Париет) соответствует требованиям, предъявляемым к этой группе препаратов, а именно, быстрее других ИПП купирует изжогу, обладает выраженным антисекреторным действием, стойко удерживает необходимый показатель рН в течение более 18 часов, имеет предсказуемый клинический результат, хорошую переносимость и низкую вероятность побочных действий. Таким образом, современная терапия ГЭРБ с использованием Париета позволяет адекватно контролировать изжогу и улучшать качество жизни пациентов.

«В последние годы проблему ГЭРБ в плане ее клинических проявлений часто представляют в виде пирамиды, вершину которой составляют такие явные симптомы, как изжога, отрыжка, дисфагия, боли за грудиной, а основание – внепищеводные проявления, спектр которых довольно широк», – такими словами начал свое выступление «Внепищеводные проявления гастроэзофагеальной болезни. Между гастроэнтерологом и терапевтом» доктор медицинских наук, заведующий кафедрой гастроэнтерологии факультета последипломного образования Днепропетровской государственной медицинской академии, профессор Юрий Миронович Степанов.

Среди внепищеводных проявлений ГЭРБ, отметил докладчик, выделяют ротоглоточные симптомы, которые проявляются в виде воспаления носоглотки, повреждения эмали зубов, фарингита, ларингита; респираторные симптомы – хронический бронхит, аспирационная пневмония, приступы пароксизмального кашля, бронхиальной астмы и кардиальные симптомы – боль за грудиной, рефлекторная стенокардия. При исследовании больных с типичными стенокардическими болями в грудной клетке приблизительно у 30% из них ангиографически определяют неизмененные коронарные артерии, зато у большей части пациентов (70% всех болей некардиогенного происхождения) находят патологию пищевода и ГЭРБ.

Коронарогенная боль отличается тем, что ее вызывают физическая и эмоциональная нагрузка, холод, а прием нитратов, в частности нитроглицерина, снимает болевые ощущения. Дифференциальную диагностику необходимо проводить с ГЭРБ, при которой боль имеет жгучий характер, усиливается в горизонтальном положении и при наклоне вперед, купируется антисекреторными препаратами.

К одним из внепищеводных проявлений ГЭРБ относят аритмии. Возникновение их обусловлено тем, что гастроэзофагеальная зона и сердце иннервируются волокнами блуждающего нерва и нередко после приступа гастрофагеального рефлюкса происходит интерференция сигналов на кардиальную зону, что и проявляется аритмиями и болью за грудиной. Следствием желудочно-пищеводного рефлюкса может быть попадание рефлюктата в дыхательные пути, что сопровождается кашлем. Также причиной кашля при ГЭРБ может быть стимуляция рефлекторной дуги, которая начинается от рецепторов, заложенных в пищеводе, далее нервный импульс по афферентным волокнам попадает в ядра вагуса, после чего и происходит спазм мускулатуры бронхов.

По данным ведущих российских ученых, примерно в 40% ГЭРБ может сопутствовать бронхиальной астме, кроме того, подобная комбинация патологий усугубляет течение друг друга (рис. 5, 6).

Диагностика ГЭРБ у больных с внепищеводными проявлениями должна включать в себя: суточную рН-метрию желудка и пищевода, эндоскопию, рентгеновское исследование. В ургентных случаях при приступе ГЭРБ, согласно международным стандартам, проводят тест с ИПП (рабепразоловый тест), с включением 20 мг Париета, который быстро снижает содержание соляной кислоты и пепсина в желудочном соке, тем самым уменьшает их раздражающее воздействие на слизистую оболочку желудка и пищевода, способствует исчезновению основных симптомов ГЭРБ (изжога, боль). Для выполнения этого теста Париет выбран неслучайно, он является самым быстродействующим из всех ИПП, что позволяет врачу быстро облегчить состояние больного и, проведя дифференциальную диагностику, определить дальнейшую тактику лечения. Терапия ГЭРБ с внепищеводными проявлениями требует назначения препарата, который обладает быстрым и длительным антисекреторным действием, безопасен в применении. Результаты многочисленных исследований говорят о том, что Париет по скорости действия, стабильности контроля кислотности на протяжении суток и безопасности в применении превосходит все другие препараты группы ИПП. Дозу выбирают в зависимости от тяжести ГЭРБ: при тяжелых формах – 20 мг, при более легких – 10 мг. По данным российских авторов (2003), при назначении Париета больным бронхиальной астмой в сочетании с ГЭРБ изжога исчезала у всех больных, эрозии заживали у подавляющего большинства, кроме того, у всех пациентов снижалась потребность в бронходилататорах.

Таким образом, ГЭРБ может иметь большое количество «масок» (ротоглоточных, респираторных, кардиальных), о которых должен помнить практический врач. Для исключения данной патологии у больных с респираторными симптомами, болью за грудиной важное значение имеет исследование пищевода. Большинство ученых сегодня склоняются к тому, что препаратом выбора для диагностики и лечения внепищеводных проявлений ГЭРБ является Париет.

Проблема своевременной и достоверной диагностики ГЭРБ поднималась и в выступлениях других участников конференции, в частности В.В. Чернявского, ассистента кафедры факультетской терапии №1 Национального медицинского   университета им. А.А. Богомольца – «Диагностика ГЭРБ – в поисках «золотого стандарта».

Традиционно ГЭРБ изображают в виде айсберга (рис. 7), в котором невидимое основание составляют бессимптомные, атипичные варианты ГЭРБ, а также пациенты с изжогой, не обращающиеся к врачу с этой жалобой, а пытающиеся лечиться самостоятельно или не лечащиеся совсем. И только когда ГЭРБ (которая неуклонно прогрессирует) переходит в стадию выраженных клинических проявлений, пациенты приходят за советом к доктору. Это и есть «верхушка», т.е. видимая официальной медициной часть айсберга. Но и на этой стадии не всегда удается правильно поставить диагноз и, соответственно, правильно назначить лечение. Поэтому, к сожалению, есть вершина айсберга – пациенты с осложнениями ГЭРБ, попавшие в стационар. Одна из основных причин этого – ошибки в диагностике заболевания.

Кроме наличия основных симптомов ГЭРБ, необходимо более достоверное подтверждение диагноза. А сделать эндоскопию (не говоря уже о суточной рН-метрии) не всегда представляется возможным. И тут на помощь может прийти ИПП-тест. Облегчение состояния пациента (например, исчезновение изжоги, купирование боли в сердце, изчезновение кашля) после приема препарата этой группы позволяет поставить диагноз ГЭРБ или его исключить. Среди ИПП для этого теста наилучшим образом подходит рабепразол (Париет). Поэтому так называемый «рабепразоловый» тест фигурирует в рекомендациях ведущих гастроэнтерологов как достоверный, неинвазивный, простой и максимально приемлемый для пациента лечебно-диагностический метод.

Париет подходит для этого лучше остальных ИПП не только в связи с развитием быстрого эффекта, а также в связи с минимальным риском межлекарственных взаимодействий, что позволяет безопасно применять его у пациентов с сопутствующими заболеваниями, постоянно принимающих какие-либо препараты (например, гипотензивные или противоастматические). Эффективность теста с Париетом достоверно выше тестов с другими ИПП (табл. 1, 2).

Таким образом, не умаляя роли инвазивных методов диагностики ГЭРБ (суточный рН-мониторинг, эндоскопия), можно рекомендовать тест с Париетом как удобный, эффективный и экономически целесообразный лечебно-диагностический метод.