Дисфункція біліарного тракту: можливості патогенетичної терапії

Патологія біліарного тракту для сучасної медицини є актуальною проблемою. Не дивлячись на те, що за останні десятиріччя на фармакологічному ринку з’явилися нові ефективні засоби для корекції функціональних розладів органів травлення, все ж таки відмічається виразна тенденція до зростання захворюваності жовчовивідної системи. Так, захворюваність органів травлення в найближчі 15-20 років зросте у світі на 30-50% за рахунок збільшення кількості хвороб, в основі яких лежать дискінетичні, стресові, метаболічні механізми. Такі тенденції характерні і для патології біліарної системи.

Функціональні розлади жовчовивідних шляхів (жовчних проток, жовчного міхура і сфінктерного апарату) є одними з найпоширеніших серед біліарної патології. Властива їй різноманітність клінічних проявів, тривалість перебігу з періодами затяжних загострень, можливістю трансформації функціональних порушень в органічну патологію (холангіт, холецистит, жовчнокам’яну хворобу), часте залучення в патологічний процес суміжних органів (печінки, підшлункової залози, шлунка, дванадцятипалої кишки), прояв у молодому віці, погіршення якості життя і обмеження працездатності – зумовлюють надзвичайно важливе значення даної патології не тільки в медичному аспекті, а й у соціальному.

Не менш гостро стоять питання адекватного патогенетичного лікування біліарної дисфункції. У даний час вважається, що в основі дисфункційних розладів біліарного тракту лежить порушення синхронності в роботі жовчного міхура і сфінктерного апарату, що і є причиною клінічних проявів даної патології. Ведуча роль у виникненні захворювання належить психогенним чинникам – психоемоційним перевантаженням, стресам, проявам неврозу. Для підбору адекватної терапії необхідно у кожному конкретному випадку уявляти, які саме порушення призвели до тих або інших проявів захворювання.

Фізіологічні механізми процесу жовчовиділення

Нормальний фізіологічний процес жовчовиділення зводиться до наступного: жовч, що виробляється в печінці, відтікає по позапечінкових жовчних протоках у жовчний міхур, де концентрується за рахунок всмоктування води його слизовою оболонкою; при цьому густина жовчі міхура зростає з 1,010 до 1,026. Потім жовч потрапляє через сфінктер Одді в дванадцятипалу кишку (ДПК). Надходження жовчі в ДПК відбувається не пасивно, а регулюється за допомогою нервово-рефлекторних механізмів. Величину тиску жовчі в протоках підтримує тонічний вплив гладком’язових утворень системи жовчовиділення і так званий секреторний тиск печінки. Цей тиск, головним чином, і створює ту рухому силу, яка просуває жовч від печінки до жовчного міхура й далі до ДПК. Рух жовчі зумовлений перепадом тиску між внутрішньопротоковим (внутрішньоміхуровим) тиском і внутрішньопросвітним тиском у ДПК. Періодичне скидання жовчі у ДПК необхідно для нормального функціонування печінки і системи жовчовиділення.

У міжтравний період градієнт тиску мінімальний, а сфінктер Одді більше працює як заслінка, ніж як насос. При застої жовчі в жовчних шляхах унаслідок різних патологічних причин жовч продовжує вироблятися печінковими клітинами, але в цьому разі вона поступає в кров і лімфу печінки і далі в системний кровотік. Через декілька хвилин після початку прийому їжі відбувається перебудова базальної активності жовчовивідної системи на травну моторику, яка корелює з моторикою шлунку і ДПК. У період скорочення жовчного міхура сфінктер Одді під дією різних регуляторних впливів, у тому числі і жовчі, яка поступає під тиском, активно перекачує її в ДПК, працюючи як насос. У паузі між скороченнями жовчного міхура сфінктер Одді зменшує свою роботу, одночасно посилюється вихід печінкової жовчі в кишку з внутрішньопечінкових протоків.

Іннервація жовчовивідної системи, підшлункової залози і ДПК має загальне походження, що зумовлює їх тісний взаємозв’язок. Нервові сплетення жовчовивідної системи і підшлункової залози тісно комутовані з автономною нервовою системою ДПК, її сплетеннями, що відіграє суттєву роль у координації між цими органами і шлунково-кишковим трактом (ШКТ). Функція сфінктера Одді в різних стадіях травлення тісно пов’язана з вагосимпатичною нервовою системою. Легке роздратування блукаючого нерва викликає підвищення тонусу, скорочення жовчного міхура і розслаблення сфінктера Одді, сильне – спазм як жовчного міхура, так і сфінктера Одді; роздратування симпатичного нерва приводить до розслаблення мускулатури жовчного міхура, загальної жовчної протоки і спазму сфінктера Одді. Аналогічні функціональні зміни відбуваються під впливом різних фармакологічних препаратів (морфін і фентаніл сприяють тривалому спазму сфінктера Одді, а нітрогліцерин і атропін – його розслабленню), деяких харчових продуктів.

Слід підкреслити, що участь м’язової системи в забезпеченні рухової функції біліарного тракту цілком пов’язана з процесами збудливості і скоротності гладком’язових клітин органів ШКТ, що, у свою чергу, залежить від концентрації внутрішньоклітинного Са⁺, іони якого безпосередньо беруть участь у процесі скорочення м’язових волокон. Крім того, важливе значення в м’язовому скороченні відіграє активність фосфодіестерази, яка забезпечує процес скорочення необхідною енергією. На транспорт Са⁺ і м’язове скорочення впливає ряд медіаторів: ацетилхолін, норадреналін, серотонін, холецистокінін, мотилін та ін. (табл. 1). Саме важливій ролі гастроінтестинальних пептидних гормонів і нейротрансмітерів у порушенні системи нейрогуморальної регуляції біліарного тракту при розвитку даної патології останнім часом надається велике значення.

Відомо, що більшість даних гормонів володіє вираженим впливом на моторну активність органів біліарного тракту і ШКТ. Зокрема, в дистальних відділах, у тому числі в області сфінктера Одді, виявляється енкефалін, нейропептид, соматостатин, субстанція Р, кальцитонін ген-зв’язаний пептид, бомбезин. Проте роль багатьох з названих біологічно активних речовин у регуляції діяльності сфінктерів системи жовчовиділення в даний час до кінця не з’ясована. Відомо, що серотонін бере участь у м’язовому скороченні через низку рецепторів. Так, зв’язування останнього з 5-НТ3-рецепторами викликає розслаблення м’язового волокна, а активізація 5-НТ4-рецепторів приводить до їх скорочення. Інші пептиди, зокрема сімейства тахікініну, підвищують моторну активність міоцитів, у тому числі й опосередковано, через ацетилхолін-залежний механізм. Активізація М і D-опіоїдних рецепторів також викликає підвищення м’язової активності, а вплив на К-рецептори пригнічує її. Важливе значення, за останніми даними, у формуванні больового синдрому має обмін серотоніну і норадреналіну: зменшення рівня серотоніну призводить до зниження порогу больових відчуттів і посилення болю; норадреналін опосередковує збільшення активності протибольових систем. Є дані, що соматостатин викликає пригнічення секреції жовчі та інгібування скорочень жовчного міхура, можливо, через подавлення дії холецистокініну (табл.1).

На процес жовчовиділення впливають не тільки гуморальні чинники, а й автономний нервовий апарат (діяльність водіїв ритму, що розташовані безпосередньо в системі жовчовиділення). Впливають і рефлекторні центри черевної порожнини, кора головного мозку і підкіркові утворення, загальний гормональний фон. Також існують дублюючі механізми, канали регуляції, здатні компенсувати один одного при патології, оперативних втручаннях та ін.

Функціональні розлади біліарної системи

Порушення процесу жовчовиділення неминуче призводить до розвитку серйозних органічних змін. Так, атонія сфінктера Одді, гіпотонія жовчного міхура сприяють застою жовчі і каменеутворенню, дистонія сфінктера Одді – виникненню хронічного холангіту, гепатиту, панкреатиту в результаті рефлюксу (забросу) інфікованого дуоденального вмісту в жовчні і панкреатичні протоки.

Відповідно до Римського консенсусу (1999) функціональні захворювання жовчних шляхів визначаються як комплекс клінічних симптомів, що розвинулися в результаті моторно-тонічної дисфункції жовчного міхура, жовчних проток і сфінктерів, без ознак органічного походження (запалення, каменеутворення). Ці симптоми можуть бути постійними або виникати періодично. Разом з тим функціональна патологія жовчовивідних шляхів може розвиватися і повторно в результаті органічної патології печінки, системи жовчовиділення, ДПК, шлунку, товстого кишечника та інших органів. У цьому зв’язку прийнято розрізняти: первинні і вторинні дисфункціональні розлади (табл. 2). Незалежно від даного розділення всі дисфункціональні розлади жовчовивідних шляхів мають у своїй основі моторні розлади біліарного тракту – дискінезію.

Первинні дискінезії жовчовивідних шляхів зустрічаються, за даними різних авторів, від 15% до 30% і більше. Більшість пацієнтів у віці до 30 років, переважно жінки, при зверненні до лікаря зі скаргами на болі в правому підребер’ї страждають тією або іншою формою дискінезії жовчовивідних шляхів. Частіше всього це особи молодого віку (18-35 років), астенічної конституції, зниженого харчування.

Розглядаючи причину первинних дисфункціональних розладів жовчовивідних шляхів, слід, у першу чергу, враховувати роль у походженні дискінезій психогенних чинників, частіше так званих «сомато-вегетативних розладів», неврозів, депресій, рідше психічних захворювань. Велике значення у формуванні даної функціональної патології мають стресові чинники, негативні емоції, що формують вогнища «застійного збудження» в гіпоталамусі, ретикулярній формації. Відомо, що порушення рухливості нервових процесів у корі головного мозку призводить до ослаблення регуляції вищих вегетативних центрів, розладу нейрогуморальних регуляторних механізмів, а потім і до порушення моторики жовчовивідних шляхів (табл. 2).

У виникненні функціональної патології жовчовивідних шляхів обговорюється роль осередків хронічної інфекції (хронічний тонзиліт, синусит, карієс та ін.), а також органічних захворювань ШКТ і патології інших систем організму, по типу вісцеровісцеральних рефлексів.

Морфологічних проявів при первинній дисфункції жовчовивідних шляхів у структурі біліарної системи не виявляється. Проте слід зазначити, що їх відсутність може бути пов’язана і з відсутністю в даний час методів виявлення тонких структурних змін біліарного тракту.

Вторинні дисфункціональні порушення біліарного тракту діагностуються в 85-90% випадків при патології жовчовивідних шляхів запального характеру і при аномаліях розвитку. Так, дискінетичні розлади в більшості випадків поєднуються з варіантами форми і аномаліями розвитку жовчного міхура (кулястий, подовжений, у вигляді пісочного годинника, з перегинами, перетяжками та ін.) і сифонопатіями. При сифонних аномаліях жовчного міхура є гострі кути між шийкою міхура, воронкою, протокою міхура.

Частіше за все вторинні функціональні порушення жовчовивідних шляхів можуть спостерігатися:

• при органічних ураженнях біліарної системи (гепатиті, цирозі печінки, хронічному холециститі і жовчнокам’яній хворобі);
• при захворюваннях ШКТ (хронічному дуоденіті, виразковій хворобі шлунка і ДПК);
• у результаті гормональних розладів (при лікуванні соматостатином, при передменструальному і клімактеричному синдромах, вагітності, цукровому діабеті);
• при діенцефальних розладах;
• при захворюваннях нирок (правосторонньому нефроптозі).

Функціональним розладам схильні наступні структури: жовчний міхур, як по гіперкінетичному, так і по гіпокінетичному типу; сфінктер Одді (гіпертонія – спазм, гіпотонія, атонія). Можливі поєднані розлади жовчного міхура і сфінктерного апарату.

Беручи до уваги механізми розвитку біліарної дискінезії слід зазначити, що захворювання зумовлене порушенням течії жовчі та її виділення в ДПК унаслідок безлічі причин, пов’язаних з порушенням м’язового тонусу структур біліарного тракту. У зв’язку з цим варто пригадати слова І.П. Павлова, який ще майже 100 років тому в своїх «Лекциях по физиологии пищеварения» писав: «...выливание желчи в пищеварительный канал есть акт не секреторный, а двигательный».

Больовий синдром

При захворюваннях жовчовивідних шляхів типовими клінічними проявами є біль у правому підребер’ї, диспепсичні явища, зниження апетиту, зниження працездатності, дратівливість, порушення сну.

Механізм виникнення больового синдрому при дискінезії жовчовивідних шляхів пояснюється роздратуванням рецепторів, розташованих у даних анатомічних відділах, який відбувається в результаті трьох причин.

1. Розтягування органу (дистензії) вмістом, що зумовлено підвищенням тиску в порожнині органу (перерозтягнення жовчного міхура при дискінезії жовчовивідних шляхів по гіпокінетичному типу, атонії жовчного міхура).
2. Спазму гладкої мускулатури сфінктера Одді під впливом підвищеного тонусу блукаючого нерва (частіше біль короткочасний, нападоподібний, переймоподібний, інтенсивний).
3. Запалення, ішемії при патології інших органів і систем; при цьому роздратування вісцеральних нервових закінчень здійснюється продуктами запалення (серотонін, гістамін, лейкотрієни, простагландини) та/або тканинними метаболітами.

Крім перерахованих механізмів виникнення больового синдрому виділяють психогенний механізм (психогенні болі), виникаючий без периферичного впливу, або коли дія з периферії грає роль пускового моменту – «поштовху». Даний вид больового синдрому частіше спостерігається при патології, пов’язаній з психічною діяльністю людини і її патологічними станами (депресії, психози та ін.). Важливе значення в цьому випадку мають порушення порогу чутливості нервових закінчень органів травної системи, що виникають у результаті дії різних сенсибілізуючих чинників (стрес, інфекція, генетична схильність, особливості конституції та інші чинники). Сенсибілізація вісцеральних рецепторів може сприяти виникненню так званої вісцеральної гіперальгезії. При цьому має місце неадекватність реакції рецепторів до природних дратівливих агентів, діючих у фізіологічному діапазоні. Така неадекватність реакції органу на біль у цілому або його м’язової системи отримала назву алодинія. У результаті виникає дискінезія (гіперсегментарний гіперкінез, антиперистальтичний гіперкінез, рідше – дистонічний гіпо- або акінез), яка, у свою чергу, може давати той або інший вісцеральний больовий синдром (спастичний або атонічний).

Клінічна картина

Клінічні прояви біліарної дисфункції залежать від переваги одного з патогенетичних механізмів захворювання. При первинній дисфункції вони зумовлюються як станом м’язового тонусу, так і безпосередньою локалізацією (жовчний міхур, сфінктер Одді). Вторинні дисфункціональні розлади, як правило, мають клініку основного захворювання.

Дисфункція жовчного міхура характеризується розладом його моторної активності, скоротності у відповідь на їжу, яка проявляється в першу чергу больовим синдромом. Характер больового синдрому залежить від форми дискінезії. Причиною вторинних дискінезій жовчного міхура можуть бути запальні захворювання жовчного міхура, звуження протоки міхура та інші причини збільшеного опору протоки міхура, у тому числі дискоординація жовчного міхура і протоки міхура. В останньому випадку часто розвивається м’язова гіпертрофія стінки міхура. Особливості клінічних проявів залежать від форми дискінезії.

При дисфункції жовчного міхура по гіперкінетичному типу больові напади частіше пов’язані з сильними емоціями, стресами і іншими нервово-психічними моментами, на фоні діенцефального синдрому, виражених вегетативних порушень, рідше – при значному фізичному навантаженні з підвищенням внутрішньочеревного тиску. На тлі повного здоров’я, частіше у зв’язку з сильними психо-емоційними чинниками може виникнути жовчна коліка, тобто переймоподібні болі середньої і малої інтенсивності, тривалістю декілька хвилин, які купируються самостійно або за допомогою спазмолітиків. Виникнення болю звичайно зумовлено раптово наступаючими спастичними скороченнями м’язового шару жовчного міхура. Жовчна коліка при гіперкінетичній дисфункції жовчного міхура відрізняється від коліки при жовчнокам’яній хворобі. При дисфункції болі менш інтенсивні і короткочасні, без ірадіації, виникають частіше у зв’язку з негативними емоціями, не супроводжуються жовтяницею і підвищенням температури тіла, які часто супроводять жовчній коліці при жовчнокам’яній хворобі. У проміжках між нападами колік хворі не відчувають болю, іноді відчувають тяжкість, розпирання в правому підребер’ї.

Такі пацієнти частіше мають астенічну статуру, стійкий червоний дермографізм. При поверхневій орієнтовній пальпації живота в них визначається незначна хворобливість у правому підребер’ї. При глибокій методичній слизькій пальпації по методу Образцова-Стражеска визначається сильний біль в області жовчного міхура. Край печінки – у ребрової дуги, рівний, безболісний. Симптоми Ортнера, Мюссі, Мерфі негативні. Клінічні і біохімічні аналізи крові у них не відрізняються від показників у здорових осіб. При проведенні фракційного хроматичного дуоденального зондування в четверту фазу відмічається прискорення спорожнення жовчного міхура: швидкість скорочень жовчного міхура в середньому більше 20 мл за 5 хвилин, час виділення жовчі міхура скорочується до 10-15 хвилин, об’єм жовчі міхура менше 60 мл. При мікроскопічному дослідженні жовчі порція міхура прозора, світло-коричневого (світло-зеленого при хроматичному зондуванні) кольору, лейкоцитів не більше 8 в полі зору, еритроцитів немає, епітелій одиничний або відсутній, слиз, кристали не виявляються. При біохімічному дослідженні жовчі показники відповідають таким у здорових осіб, холатохолестериновий коефіцієнт більше 10.

За даними холецистографії, жовчний міхур розташований звичайно (на рівні першого-другого поперекового хребців) або дещо вище. Тінь міхура інтенсивна, гомогенна, овальної або округлої форми, зменшена в об’ємі. Після прийому пробного сніданку через 30 хвилин міхур скорочується більш ніж на 1/3 первинного об’єму (на 1/2-2/3). Часто даний тип дисфункції жовчного міхура супроводжує гіпертонус ДПК.

При проведенні УЗД жовчний міхур чітко контурується, вільний від внутрішніх ехонегативних утворень, овоїдної форми, товщина стінки не перевищує 3 мм.

При дисфункції жовчного міхура по гіпокінетичному типу найчастішими причинами його розвитку є:

• первинні – патологія гладком’язових клітин жовчного міхура; зниження чутливості до нейрогормональних стимулів; дискоординація жовчного міхура і протоки міхура; тривалий збільшений опір протоки міхура;
• вторинні – високий рівень естрогену в крові: при вагітності, в другу фазу менструального циклу і при прийомі гормональних протизаплідних засобів; соматостатинома, терапія соматостатином; післяопераційні стани: резекція шлунку, накладення анастомозів, ваготомія; строга тривала дієта при захворюваннях шлунку, ДПК – гастриті, виразковій хворобі, що призводять до розвитку «ледачого жовчного міхура»; дистрофія і атрофія слизистої ДПК, що призводить до зниження синтезу гормону холецистокініну – атрофічний дуоденіт; малорухливий спосіб життя, ожиріння, нерегулярне харчування, великі інтервали між їжею; системні захворювання – діабет, цироз печінки, целіакія, міотонія, дистрофія; запальні захворювання жовчного міхура і наявність у його порожнині конкрементів.

Основним клінічним проявом гипокінетичної дисфункції жовчного міхура є характерний больовий синдром, частіше дистенсійного характеру. Хворого турбує відчуття розпирання протягом 20 хвилин і більше, іноді постійні тривалі, тупі, ниючі, з періодичним посилюванням, неінтенсивні, помірні, рідше виражені больові відчуття в правому підребер’ї.

Больовий синдром характеризується як помірний, якщо він порушує щоденну діяльність пацієнта і як важкий, якщо вимагає термінової медичної допомоги (медикаментозної). Болі частіше без ірадіації, рідше – з ірадіацією болю в спину або праву лопатку. Характерним є зв’язок з їжею (посилення) і зменшення болю після дуоденального зондування, «сліпих зондувань», прийому холецистокінетичних засобів. Виникнення болю можливо вночі і пов’язано з переповненням жовчю жовчного міхура і розтягуванням його стінок у зв’язку із слабим тонусом його мускулатури, зниженням скоротливої здатності як в міжтравний період, так і після прийому їжі.

Поряд з болем у правому підребер’ї хворих турбують диспепсичні явища: погіршення апетиту, відрижка повітрям, їжею, нудота, запор атонічного характеру. Після прийняття великої кількості жирної їжі іноді виникає понос у результаті надходження до кишечнику великої кількості концентрованої, несвоєчасно виділеної жовчі.

При огляді звертає увагу флегматичність хворих з ознаками порушення жирового обміну, надмірною масою тіла. Шкіра звичайного кольору. Температура тіла, як правило, нормальна. Живіт не роздутий, збільшений в об’ємі за рахунок підшкірно-жирової клітковини.

При поверхневій орієнтовній пальпації живота відзначається незначна болісність у правому підребер’ї. При глибокій методичній пальпації за методом Образцова-Стражеска відзначається помірна болісність в області жовчного міхура. При значній дистензії міхур може пальпуватися. Край печінки на рівні ребрової дуги, рівний, безболісний. Симптоми Ортнера, Мюссі, Мерфі, Захар’їна негативні.

Діагностика

Діагностичні заходи при підозрі на біліарну дисфункцію включають лабораторні та інструментальні методи. Лабораторні дослідження діляться на обов’язкові і ті, які проводяться за показаннями. До обов’язкових лабораторних досліджень відносяться: загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, рівень глюкози в крові, функціональні проби печінки (АСАТ, АЛАТ, ЛФ, ГГТ), рівень панкреатичних ферментів (амілази, діастази) в крові і сечі. До лабораторних досліджень, що проводяться за наявності показань, відносять медикаментозні тести (холецистокініновий провокаційний тест). Інструментальні та інші види діагностики так само включають обов’язкові і ті, що проводяться за наявності показань. До обов’язкових видів інструментальних досліджень включені УЗД органів травлення і малого тазу; спеціальне УЗД з оцінкою функціонального стану жовчного міхура (динамічний об’єм) і сфінктера Одді (динамічний діаметр); ЕКГ; ендоскопія верхніх відділів ШКТ. За наявності показань проводять ЕРХПГ і динамічну холецистосцинтиграфію.

У пацієнтів з первинною біліарною дисфункцією клінічний і біохімічний аналізи крові не відрізняються від показників у здорових осіб. При проведенні фракційного хроматичного дуоденального зондування виявляється гіпокінезія жовчного міхура. Швидкість виділення жовчі з міхура в середньому менше 12 мл за 5 хвилин, збільшується час виділення порції «В» до 45-60 хвилин і більше, об’єм жовчі міхура може перевищувати 100 мл, що указує на дистензію жовчного міхура внаслідок гіпотонії його і застою жовчі в ньому. При мікроскопічному дослідженні жовчі порція міхура прозора, коричнева або темно-оливкова, іноді майже чорна (застійна). Лейкоцитів не більш 8 в полі зору, еритроцитів немає, епітелій одиничний або відсутній, слиз, кристали не виявляються. При біохімічному дослідженні жовчі показники свідчать про порушення колоїдної стабільності жовчі за рахунок розвитку застійного синдрому, поява схильності до каменеутворення: холатохолестериновий коефіцієнт знижується, стає менше 10, зростає індекс концентрації білірубіну (більше 20).

За даними холецистографії, жовчний міхур, як правило, збільшений в об’ємі, часто опущений нижче другого поперекового хребця, форма подовжена і розширена донизу (грушовидна). Положення міхура міняється при зміні положення тіла. Спорожнення сповільнене: після прийому пробного сніданку через 30 хвилин міхур скорочується менш ніж на 1/3 первинного об’єму. Супроводять гіпотонія шлунку, ДПК, часто опущення внутрішніх органів (вісцероптоз).

При проведенні УЗД жовчний міхур чітко контурується, збільшений в об’ємі, грушовидної форми, вільний від внутрішніх ехонегативних утворень, товщина стінки не перевищує 3 мм.

Дисфункція сфінктера Одді характеризується частковим порушенням прохідності проток на рівні сфінктера і може мати як органічну (структурну), так і функціональну природу (порушення рухової активності, тонусу сфінктера холедоха і/або панкреатичної протоки).

Клінічно дисфункція сфінктера Одді виявляється порушенням відтоку жовчі і панкреатичного соку.

Згідно з Римським консенсусом 1999 року критеріями діагностики є:

• епізоди вираженого стійкого болю, локалізованого в епігастрії і правому верхньому квадранті живота;
• больові епізоди, що тривають більше 20 хвилин, чергуючись з безболісними інтервалами;
• виникнення нападів протягом більше 3 місяців;
• стійкість больового синдрому, що порушує трудову діяльність, необхідність консультації з лікарем;
• відсутність даних про структурні зміни, які могли б пояснити ці ознаки.

При огляді хворі емоційно лабільні, легко збудливі, дратівливі. Живіт не роздутий, звичайної величини і форми. При поверхневій орієнтовній пальпації відмічається незначний біль у правому підребер’ї, більше в проекції жовчного міхура. Симптоми Ортнера, Мюссі, Мерфі негативні.

З урахуванням різниці в клінічній картині хворих з дисфункцією сфінктера Одді класифікують на дві категорії ( S. Sherman et al., 1991).

I категорія – пацієнти (їх більшість) з больовим синдромом по біліарному типу (локалізація в епігастрії або правому підребер’ї з ірадіацією в спину і праву лопатку). Даний тип у свою чергу має підтипи:

а) біліарний тип 1 – напад болів, що поєднуються з трьома наступними ознаками: підйомом ACT і/або ЛФ у 2 і більше рази при 2-кратному дослідженні; сповільненим виділенням контрастної речовини при ЕРПХГ (більше 45 хв); розширенням загальної жовчної протоки більше 12 мм;

б) біліарний тип 2 – напад болів, що поєднуються з одним або двома перерахованими вище ознаками;

в) біліарний тип 3 – тільки напад болів біліарного типу;

II категорія – пацієнти з больовим синдромом, що нагадує такий при нападі гострого панкреатиту, тобто панкреатичний тип (біль у лівому підребер’ї з ірадіацією в спину, що зменшується при нахилі вперед). Для даного клінічного типу і підтипу «а» характерною є наявність типового для панкреатиту больового синдрому, що супроводиться значним підвищенням активності сироваткової амілази і/або ліпази сироватки крові вище за верхню межу норми в 1,5-2 рази. Характерно також розширення панкреатичної протоки в головці підшлункової залози більш ніж на 6 мм, а в тілі більш ніж на 5 мм. Крім того, час спорожнення протоки підшлункової залози повинен бути збільшений більше ніж на 9 хв у положенні хворого лежачи на спині. Підтип «б» враховує больовий синдром панкреатичного характеру і позитивні дані одного або двох пунктів з типу «а». Підтип «в» ураховує тільки больовий синдром, характерний для панкреатиту.

Окрім вказаних типів може спостерігатися поєднаний варіант (2 підтипи), для якого характерні оперізувальні болі.

Лабораторні дослідження можуть мати значення тільки у випадку, якщо вони проводяться під час або одразу після больового нападу. При гострому нападі болів у деяких пацієнтів визначається транзиторне підвищення активності печінкових ферментів (ACT, АЛТ, ЛФ, ГГТП і/або ферментів підшлункової залози (амілази, ліпази). Проте це не є строго специфічним для дисфункції сфінктера Одді, тому необхідно виключити інші причини порушення прохідності жовчних проток, зокрема холедохолітіаз.

Проведення фракційного хроматичного дуоденального зондування у хворих з дисфункцією сфінктера Одді дозволяє виявити в першу фазу зменшення кількості жовчі (менше 20 мл) порівняно зі здоровими особами. При значному підвищенні тонусу сфінктера Одді жовч у цю фазу може бути відсутньою. У другу фазу зондування подовжується час закритого сфінктера Одді (більше 6 хвилин). При мікроскопічному дослідженні жовч міхура прозора, коричневого або оливкового кольору (зелена при хроматичному зондуванні), густа, в’язка, лейкоцитів не більше 8 у полі зору, еритроцитів немає, епітелій одиничний або відсутній, слиз не виявляється, можуть бути кристали холестерину і білірубінату кальцію. При біохімічному дослідженні жовчі показники можуть свідчити про порушення колоїдної стабільності жовчі: холатохолестериновий коефіцієнт знижується, стає менше 10, зростає індекс концентрації білірубіну (більше 20).

За даними холецистографії, жовчний міхур звичайно розташовується на рівні 1-2 поперекових хребців, тінь інтенсивна, гомогенна, округлої форми, дещо збільшена в об’ємі. Після прийому пробного сніданку через 30 хвилин міхур слабо скорочується (менш ніж на 1/3 первинного об’єму) або не скорочується зовсім.

Слід враховувати обмеження можливостей рентгенологічного дослідження при даному типі дисфункції жовчовивідних шляхів, зв’язане, наприклад, з тим, що при дослідженні виявлена відсутність скорочення жовчного міхура або його слабе скорочення, приймається за його гіпокінезію, дисфункцію. Проте відсутність спорожнення жовчного міхура може бути зумовлено не зниженням його скоротливої здатності, а наявністю перешкоди течії жовчі у вигляді спазмованого сфінктера Одді, що виявити рентгенологічно не представляється можливим. Тому при даній формі дисфункції більш інформативним є саме фракційне хроматичне дуоденальне зондування.

При проведенні УЗД жовчний міхур чітко контурується, вільний від внутрішніх ехогенних утворень, округлої форми, товщина стінки не перевищує 3 мм. Велике значення при дисфункції Одді надається ознакам порушення відтоку жовчі: розширення холедоха і головної панкреатичної протоки. Проте слід враховувати, що у 3-4% хворих, що перенесли холецистектомію і не мають симптомів постхолецистектомічного синдрому, відмічається розширення загальної жовчної протоки.

При білісцинтиграфії про дисфункцію сфінктера Одді свідчить збільшення часу транзиту препарату від воріт печінки до ДПК, при цьому час проходу пропорційний рівню базального тонусу сфінктера Одді. У той же час при розширеному холедосі це дослідження мало інформативне для оцінки функції сфінктера Одді.

Найдостовірнішим методом вивчення функції сфінктера Одді є ендоскопічна манометрія. Метод дозволяє розділити канюлювання холедоха і вірсунгової протоки з проведенням манометрії їх сфінктерів, що дає можливість виділити переважно біліарний або панкреатичний тип розладів, а також встановити етіологію рецидивуючих панкреатитів у хворих, що перенесли холецистектомію і папілотомію. Ознаками дисфункції сфінктера Одді при цьому є: підвищення базального тиску в просвіті сфінктерів (вище 30-40 мм рт. ст.), підвищення амплітуди і частоти фазових скорочень (тахіоддія); збільшення частоти ретроградних скорочень.

Не можна забувати, що у більшості хворих після холецистектомії визначаються ознаки високої літогенності жовчі з низьким холатохолестериновим коефіцієнтом. Випадання фізіологічної ролі жовчного міхура (концентрація жовчі в міжтравний період і викид її в ДПК у період травлення) супроводжується порушенням пасажу жовчі в кишечник і розладами травної функції тонкого кишечнику, появою диспепсичних розладів (діарея, запори, метеоризм, виникнення дуоденогастрального і дуоденогастроезофагеального рефлюксу). Дані явища виникають як наслідок зміни хімічного складу жовчі і її хаотичного надходження в ДПК. Це призводить до порушення перетравлення і всмоктування жиру і інших речовин ліпідної природи, зменшує бактерицидність дуоденального вмісту, приводить до мікробного дисбалансу тонкого кишечнику, ослаблення зростання і функціонування нормальної мікрофлори, розладу печінково-кишкової циркуляції жовчних кислот та інших компонентів жовчі. Під впливом порушення кількісного і якісного складу кишкової мікрофлори жовчні кислоти піддаються передчасній декон’югації, що супроводжується пошкодженням слизової оболонки тонкого і товстого кишечнику з розвитком дуоденіту і коліту. Дуоденіт супроводжується дуоденальною дискінезією, функціональною дуоденальною недостатністю, гіпертензією, розвитком дуоденогастрального і жовчного (забросом вмісту в загальну жовчну і панкреатичну протоку) рефлюксів. На цьому тлі у 10% пацієнтів після холецистектомії розвивається або усугубляється дисфункція сфінктера Одді, що була до операції.

Дуже важливо провести ретельне інструментальне дослідження хворого і з’ясувати причину дисфункції, виключити її органічну природу, оскільки це визначатиме подальшу лікувальну тактику – реконструктивні операції (сфінктеротомія) або медикаментозне лікування. Проводячи диференційовану діагностику між органічним ураженням і патологією функціонального плану слід ще раз підсумовувати наступні характерні ознаки саме функціональних розладів моторики жовчовивідної системи:

• переважання в клінічній картині невротичного синдрому;
• зв’язок больового синдрому зі стресами, емоційними перевантаженнями;
• короткочасність, періодичність болю;
• незначна вираженість пальпаторного болю в області жовчного міхура в період загострення і відсутність болю в період ремісії;
• відсутність лихоманки під час появи больового синдрому;
• відсутність змін з боку крові (лейкоцитозу, прискорення ШЗЕ);
• відсутність запальних елементів у жовчі (лейкоцитів, слизу, епітелію);
• відсутність ознак органічного ураження жовчного міхура: наявність добре контрастованої тіні жовчного міхура, за даними рентгенологічного дослідження (концентраційна функція міхура в нормі); за даними УЗД – товщина стінки жовчного міхура не більше 3 мм, відсутність у просвіті його піску, конкрементів;
• лабільність рефлексу міхура, виділення збільшеної (при гіпокінезії) або зменшеної (при гіперкінезії) кількості жовчі в порції «В», зміна ритму жовчовиділення.

Необхідно враховувати, що тривало існуючі функціональні розлади в жовчовивідній системі можуть призводити надалі до гіпокінезії жовчного міхура із застоєм жовчі, порушенню її колоїдної стабільності і каменеутворенню, тобто до формування жовчнокам’яної хвороби. Крім того, застій жовчі на фоні дисфункції сфінктера Одді і жовчного міхура може сприяти приєднанню інфекції, тобто сприяє виникненню холециститу. Тривало існуючий спазм сфінктера Одді може призводити до холестазу і вторинних змін печінки (холестатичному гепатиту, вторинному біліарному цирозу). Тому функціональні порушення жовчовивідних шляхів не такі нешкідливі, як здаються, і вимагають ефективної корекції.

Терапевтичні принципи лікування

Основною метою лікування хворих з дисфункцією біліарного тракту є відновлення нормальної течії жовчі і секрету підшлункової залози по протоках. У зв’язку з цим терапія повинна бути направлена на відновлення продукції жовчі, рухової функції жовчного міхура, тонусу сфінктерного апарату та тиску в ДПК.

Лікування функціональних первинних розладів жовчовиділення проводиться звичайно амбулаторно або в санаторно-курортних умовах. Терапевтичні заходи включають раціональне харчування, фізіотерапевтичні дії, фармакотерапію.

Характер харчування хворих з дисфункцією жовчовивідних шляхів має важливе значення, оскільки його корекція (відповідно до типу моторних розладів) сприяє формуванню у них стабільної харчової поведінки, що є вирішальним чинником в їх лікуванні і реабілітації. Загальними принципами дієти є режими харчування з частими прийомами невеликої кількості їжі (5-6 разів), що сприяє нормалізації тиску в ДПК, регулює спорожнення жовчного міхура і протокової системи. З раціону виключаються алкогольні напої, газована вода, копчені, жирні і смажені блюда і приправи, що сприяють виникненню спазму сфінктера Одді. При гіпермоторній дисфункції для зменшення тонусу гладкої мускулатури показано застосування продуктів, що містять магній (гречана крупа, пшеничні висівки, пшоно)