Особенности вирусных гепатитов А и В на современном этапе

Из года в год заболеваемость гепатитами А и В возрастает, и медики все чаще высказывают опасения, что через 20-30 лет основную угрозу человечеству будут представлять не ВИЧ-инфекции, как считалось ранее, а именно вирусные гепатиты. По данным

Из года в год заболеваемость гепатитами А и В возрастает, и медики все чаще высказывают опасения, что через 20-30 лет основную угрозу человечеству будут представлять не ВИЧ-инфекции, как считалось ранее, а именно вирусные гепатиты. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), вирусом гепатита поражен практически каждый третий житель Земли. О заболеваемости вирусными гепатитами А (ГА) и В (ГВ), особенностях передачи, течения и профилактики этих заболеваний наш корреспондент попросил рассказать заслуженного деятеля науки и техники Украины, руководителя лаборатории вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции, доктора медицинских наук, профессора Анатолия Леонтьевича Гураля.

Среди общей заболеваемости вирусными гепатитами (ВГ) в Украине наибольший удельный вес имеет гепатит А (ВГА).

По уровню заболеваемости он уступает лишь гриппу и ОРВИ, однако в связи с большей продолжительностью заболевания ВГА экономический ущерб от указанных болезней вполне сравним.

Заболеваемость ГА в Украине в 1999 году составила 39,89; в 2000 — 54,88; в 2001 — 81,9; в 2002 — 69,59.

Достаточно высокий уровень заболеваемости связан главным образом с нарушениями санитарно-гигиенических условий; интенсификацией загрязнения внешней среды; экологической незащищенностью воды и почвы от неконтролируемого загрязнения возбудителями и отсутствием доступных средств специфической профилактики этой инфекции. Распространение этой инфекции происходит на фоне ухудшения экологической ситуации и социально-экономических условий жизни населения. Согласно данным официальной статистики, за последние 20 лет отмечается снижение заболеваемости ГА почти в 20 раз — с 398,3 в 1983 году до 69,6 в 2002. Характерным является увеличение заболеваемости среди взрослого населения. Однако эти данные не отражают истинного эпидемического состояния.

Снижение регистрируемой заболеваемости в первую очередь связано с недостаточным выявлением бессимптомных и субклинических форм, которые характерны для инфекционного процесса при ГА в современных условиях.

Доля латентных форм ГА у детей составляет 30-90%.

Эпидемиология ГА

Известно, что ГА относится к кишечным инфекциям с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя, который реализуется более чем в 95% случаев инфицирования. Специфическими конечными факторами передачи этой инфекции являются вода и пищевые продукты. Выделяют также бытовой путь распространения ГА. В последнее время появились сообщения о распространении ВГА половым путем среди гомосексуалистов и при переливании крови и ее компонентов. Однако доля подобных случаев инфицирования очень невелика. Вирусемия при ГА, в отличие от ГВ и ГС, как правило, непродолжительна, что сводит к минимуму возможную роль гемотрансфузионной передачи вируса ГА.

Проведенные за последние годы вирусологические исследования и эпидемиологические наблюдения свидетельствуют о том, что существенное значение в распространении ГА в Украине приобретает водный фактор. Ярким примером является вспышка ГА в городе Суходольске Луганской области в июне 2003 года. Неблагоприятная экологическая ситуация, связанная с массовым загрязнением сточными водами крупных территорий города, на фоне катастрофического состояния водопроводно-канализационных сетей и дефицита питьевой воды привели к ухудшению санитарно-эпидемиологического состояния и возникновению инфекционного заболевания.

Эпидемиологическими особенностями ГА являются выраженная осенне-зимняя сезонность и цикличность эпидемического процесса с периодическими подъемами и спадами заболеваемости.

Сезонные и периодические подъемы заболеваемости ГА связаны преимущественно с заболеваемостью среди детского населения. Периодический подъем заболеваемости ГА был зарегистрирован в Житомирской области и в городе Житомире в августе-ноябре прошлого года. На интенсивность эпидемического процесса неблагоприятное влияние оказало недостаточное обеспечение населения питьевой водой гарантированного качества.

Основные направления профилактики ГА

По современным представлениям, основными направлениями предупреждения распространения гепатита А являются:

• мероприятия, направленные на прерывание фекально-орального механизма передачи возбудителя;
• контроль за источниками водоснабжения, очистными сооружениями, системой канализации, объектами общественного питания и пищевой промышленности;
• внедрение новых прогрессивных технологий в практику водоподготовки и очищения сточных вод, очищения и обеззараживания питьевой воды, канализационных стоков и промышленно-бытовых отходов;
• обеспечение санитарно-противоэпидемического режима в лечебных, учебных и других учреждениях;
• лабораторный контроль за объектами внешней среды с использованием санитарно-бактериологических и санитарно-вирусологических методов;
• внедрение современных методов специфической диагностики ГА с целью раннего выявления больных желтушными, безжелтушными и субклиническими формами заболевания, а также дифференциальной диагностики от других форм гепатитов;
• сероэпидемиологические обследования по эпидемическим показаниям общавшихся в очагах инфекции, а также контингентов, относящихся к группам повышенного риска по инфицированию вирусом ГА с использованием современных методов определения специфических маркеров;.
• внедрение программ экстренной и специфической профилактики ГА в Украине.

Диагностика ГА

По современным представлениям, наиболее информативным методом ранней диагностики гепатита А является определение анти-ВГА антител, относящихся к классу иммуноглобулинов (Ig М), которые могут быть выявлены уже через 3-5 дней после появления первых симптомов и сохраняются в течение 4-6 месяцев.

При исследовании контактных лиц в очагах инфекции эпидемиологическое значение имеет выявление антигена вируса в фекалиях, пик экскреции которого приходится на инкубационный и преджелтушный период. Эффективность противоэпидемических мероприятий в данном случае значительно повышается благодаря раннему выявлению источников инфекции. В настоящее время в Украине иммунодиагностика ГА имеет серьезные организационно-методические недостатки: во многих областях, городах и практически во всех сельских районах отсутствуют тест-системы для определения маркеров инфекции и соответствующая аппаратура.

Медикаментозная профилактика ГА

К мероприятиям, направленным на предупреждение распространения ГА, относится иммуноглобулинопрофилактика.

Эффективность этого мероприятия повышается при использовании специфического иммуноглобулина направленного действия со стандартной концентрацией специфических антител. В нашей стране разработан и апробирован высокотитражный иммуноглобулин. Применение указанного препарата защищает более 95% лиц, общавшихся с источником инфекции. Защитный эффект сохраняется в течение 3 месяцев. Однако, несмотря на многолетнее применение этих препаратов, все еще нет единого мнения в отношении механизма их действия, схем, доз и сроков введения. К тому же, в последние годы отмечается отчетливая тенденция к ограничению использования препаратов крови в связи с риском инфицирования известными и неизвестными микроорганизмами.

За последние годы возрос интерес к использованию препаратов, способных модулировать механизм противовирусной защиты, включая факторы неспецифической резистентности организма и специфические факторы иммунитета. Особое значение имеет система интерферона, от скорости включения которой в процесс противовирусной защиты организма во многом зависит начало, течение и исход заболевания.

Проведен широкий скрининг природных и синтетических иммуномодуляторов, позволивший определить ряд препаратов, которые характеризуются интерферонстимулирующими и противовирусными свойствами. Наряду с Амиксином, левамизолом, ларифаном, ридоксином, мефенаминовой кислотой существует и такой новый препарат, как амизон.

Следует, однако, подчеркнуть, что применение индукторов интерфероногенеза, как и специфического иммуноглобулина, обеспечивает только кратковременный защитный эффект и не предупреждает инфицирование вирусом ГА в последующем, то есть приводит к «эпидемиологическому штифту» со смещением заболеваемости на более старшие возрастные группы. В результате, эти препараты могут способствовать трансформации бессимптомных форм инфекции у детей в клинически выраженные заболевания у взрослых. Поэтому указанные препараты не могут рассматриваться как средство борьбы с ГА на популяционном уровне.

Вакцинопрофилактика ГА

Существенное снижение заболеваемости ГА, особенно в регионах с высокой интенсивностью эпидемического процесса, по-видимому, будет возможно путем проведения массовой иммунизации в раннем детском возрасте, а также вакцинации лиц, относящихся к контингентам риска. В настоящее время разработаны и применяются инактивированные вакцины. Первые результаты их применения в разных странах мира свидетельствуют об их безопасности и высокой эффективности. Современные вакцины против ГА индуцируют выработку антител у 99% привитых и обеспечивают защитный эффект в течение 10 лет.

В Украине зарегистрированы и разрешены к применению следующие вакцины против ГА: «Havrix» производства фирмы Smith Kline Beecham (Бельгия), «Avaxim»-Pasteur Merieux (Франция), комбинированная вакцина против гепатитов А и В для взрослых «Tvinrix Adult» и для детей «Tvinrix Paediatric» фирмы Smith Kline Beecham (Бельгия).

Эпидемиология ГВ

Что же касается вирусного гепатита В, то он до сих пор остается важной проблемой здравоохранения многих стран мира. По оценкам экспертов ВОЗ, в мире инфицировано вирусом ГВ более 2 миллиардов людей, свидетельством чего является наличие у них в крови специфических маркеров вируса, которые указывают на наличие настоящей или перенесенной в прошлом болезни. Каждый год первично заражаются ГВ более 50 миллионов, а умирают от заболеваний печени, связанных с этой инфекцией, около 2 миллионов человек.

ГВ характеризуется не только широким распространением, высоким уровнем заболеваемости, нередко тяжелым течением, но и склонностью к формированию хронических поражений печени. Примерно у 5-15% больных ГВ, независимо от формы инфекционного процесса, острый гепатит трансформируется в хронический. Более того, у детей, которые родились от инфицированных матерей, в том числе больных острым ГВ, и женщин с персистирующей HBs-антигенемией риск развития хронической инфекции может достигать 90%.

Большинство исследователей отмечают, что трудности в борьбе с ГВ в значительной мере обусловлены существованием при этой инфекции хронических вирусоносителей, численность которых в мире достигает 350 миллионов человек. Причем при более углубленном обследовании таких лиц у большинства из них определяются признаки хронического ВГВ с минимальной или слабой активностью воспалительного процесса.

Хронический ГВ может иметь прогностически неблагоприятное течение и приводить у 1/3-1/4 инфицированных к развитию цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциноме. Около 80% первичных раковых заболеваний печени связывают с ГВ.

Ретроспективный эпидемиологический анализ заболеваемости ГВ в Украине позволил выделить несколько этапов развития эпидемического процесса при этой инфекции, обусловленных социально-экономическими изменениями, которые происходят в обществе. За период с 1970 года (начало официальной регистрации ГВ) и до 1989 года показатели заболеваемости выросли в 4,6 раза (с 6,8 до 31,5 на 100 тысяч населения). Раньше нами отмечалось, что возрастание заболеваемости в указанный период происходило на фоне увеличения в стране числа лечебно-профилактических учреждений, коечного фонда, показателей госпитализации больных в стационары разного профиля и др. Это, естественно, привело к значительному расширению объема медицинской помощи, в том числе к увеличению числа лечебно-диагностических и профилактических парентеральных вмешательств (гемотрансфузий, оперативных, стоматологических манипуляций, заборов крови, длительных и/или интенсивных курсов инъекционной терапии, эндоскопических исследований и т.п.). Как результат, в анализируемый период определяющим фактором, который способствовал распространению и росту заболеваемости ГВ, был искусственный парентеральный путь передачи возбудителя при проведении медицинских манипуляций. Безусловно, имел место и статистический рост заболеваемости, связанный с улучшением лабораторной диагностики этого заболевания.

В связи с эпидемической ситуацией, которая сложилась, была проведена работа по повышению эффективности профилактики ГВ и, в первую очередь, по внедрению и реализации комплекса мероприятий, направленных на предупреждение парентерального инфицирования при медицинских манипуляциях.

После максимального подъема заболеваемости ГВ в 1989-1990 годах (соответственно 31,5 и 29,6 на 100 тысяч населения) в последующие 6 лет (1991-1996 годы) заболеваемость снизилась и составляла в среднем 24,6 на 100 тысяч населения. В 1997-2002 годах снова наметилась тенденция к снижению заболеваемости, однако ее уровень оставался достаточно высоким (среднегодовой показатель 18,5 на 100 тысяч населения) и свидетельствовал о том, что эпидемиологическое неблагополучие в отношении ГВ продолжается. Для сравнения: показатели заболеваемости ГВ в 1999 году в странах Европейского Союза (Австрии, Бельгии, Италии, Швеции, Великобритании и др.) не превышали 3,0 на 100 тысяч населения.

Характерной чертой развития эпидемического процесса ГВ с 1991 по 2002 годы стало изменение структуры путей передачи возбудителя. В городе Киеве, например, удельный вес больных, инфицированных в результате разных медицинских манипуляций, снизился с 52,1% в 1989 году, 27,3% в 1995 году до 11,2% в 2002 году, что свидетельствовало об эффективности проведенных профилактических мероприятий. Однако, на этом фоне увеличилось число больных, которые заразились половым путем — с 13,3% в 1995 году до 36,6 % в 2002 году; при инъекционном введении наркотических веществ — с 11,6% в 1993 году до 33,2% в 2000 году и 28,7% в 2002году.

Изменение доминирующих путей передачи ВГВ, в первую очередь, возрастание эпидемической значимости передачи возбудителя при инъекционном введении наркотиков и половым путем, привели к изменению возрастной структуры зараженных — преимущественно лиц подросткового и молодого возраста.

Высокие показатели заболеваемости ГВ корелируют с интенсивностью распространения ВИЧ-инфекции, что связано, прежде всего, с возрастанием роли социальных факторов — наркомании, рискованных сексуальных связей и т.п.

Данные официальной статистики в отношении заболеваемости ГВ в Украине неполные, поскольку они базируются на регистрации, главным образом, клинически ярких острых желтушных форм заболевания. Больные безжелтушными, субклиническими формами острого ГВ в большинстве случаев остаются нераспознанными. Между тем, по данным литературы, на 1 случай острого ГВ, протекающего с желтухой, приходится от 2 до 10 безжелтушных форм.

В официальную статистику в большинстве случаев не попадают также больные разными формами хронического ГВ и хронические вирусоносители. Недиагностированные больные безжелтушными, субклиническими формами острого ГВ, латентными формами хронического ГВ и хронические вирусоносители являются основным источником возбудителя и служат тем звеном, которое поддерживает высокую интенсивность эпидемического процесса и пополняет число больных с хроническими поражениями печени.

До сих пор остаются высокими риск внутрибольничного распространения ГВ и инфицирование медицинских работников, а также пациентов лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) разного профиля.

Составляют интерес данные, полученные при обследовании больных с клиническим диагнозом хронического гепатита, которые пребывали на лечении в гастроэнтерологических и терапевтических стационарах. Показатели выявления серологических маркеров ГВ составляли HbsAg — 6,5% и анти-НВс — 31,5%. Было установлено, что в сыворотках крови лиц, позитивных в отношении HbsAg и/или анти-НВс (суммарных), в 7,1% случаев выявляются также анти-НВс IgM, наличие указанных антител является маркером острого ГВ или обострении хронического.

На основании сероэпидемиологических исследований ГВ среди разных групп населения нами было установлено, что самые высокие показатели частоты определения маркеров инфицирования этим вирусом получены у инъекционных наркоманов, ВИЧ-инфицированных и пациентов кожно-венерологических диспансеров. Анализ результатов этих исследований позволил установить несоответствие между высокими показателями выявления маркеров инфицирования ГВ и относительно небольшим числом выявленных при этом больных с клиническими манифестными формами инфекции. Эпидемический процесс ГВ среди обследованных групп населения имел интенсивный, но, преимущественно, скрытый характер.

Положительные результаты серологического обследования при отсутствии клинических проявлений следует рассматривать, как свидетельство перенесенной в прошлом или настоящей инфекции, протекающей в виде безжелтушной, субклинической форме острого ГВ, латентной форме хронического ГВ и вирусоносительства.

Выявление маркеров ГВ является показанием для углубленного клинико-лабораторного обследования, а при необходимости — лечения и последующего диспансерного наблюдения с целью предупреждения формирования хронических поражений печени.

Система эпидемиологического надзора за ГВ

Сейчас наиболее эффективной и социально оправданной стратегией борьбы с ГВ является внедрение программ вакцинопрофилактики.

Современные генноинженерные вакцины («Engerix B», «HB-VAX II», «Envax-B» и др.) характеризуются высокой иммунологической и эпидемиологической эффективностью. Использование вакцин приводит к созданию протективного иммунитета у 90-95% привитых.

В 2000 году вакцинация против ГВ включена в календарь профилактических прививок в Украине (Приказ МЗ Украины № 276 от 31.10.2000).

В соответствии с этим документом, вакцинации против ГВ подлежат все новорожденные, дети 1-го года жизни, медицинские работники, а также лица, которые прививаются по эпидемическим показаниям. Однако масштабы внедрения вакцинопрофилактики ГВ в стране недостаточные и не соответствуют остроте эпидемической ситуации. Кроме того, в соответствии с мировым опытом, программа вакцинопрофилактики ГВ в Украине должна включать также вакцинацию подростков в возрасте 11-15 лет и лиц из «групп риска».

Внедрение программы вакцинопрофилактики ГВ необходимо проводить на фоне усовершенствования других элементов системы эпидемического надзора. Перспективы повышения эффективности противоэпидемических и профилактических мероприятий при ГВ в значительной мере связаны с разработкой и внедрением современных методов специфической лабораторной диагностики на всех уровнях практического здравоохранения. Реализация основных положений современной стратегии лабораторной диагностики этого заболевания с использованием биохимических, серологических и молекулярно-биологических методов исследований позволит на высоком методическом уровне проводить диагностику острого и хронического ГВ, выявлять пациентов с субклиническими, безжелтушными, латентными формами инфекционного процесса, а также вирусоносителей; проводить разграничение острого и хронического ГВ, оценивать степень поражения печени, эффективность терапии и прогнозировать последствия болезни. Современные высокоинформативные методы лабораторной диагностики необходимы для проведения обследований доноров крови, костного мозга, органов и тканей; лиц, которые принадлежат к группам высокого риска инфицирования, сероэпидемиологических исследований и т.д.

Вовлечение в эпидемический процесс при ГВ наркоманов, больных ВИЧ-инфекцией, заболеваниями, передающимися половым путем, диктует необходимость разработки и внедрения эффективных медико-социальных программ профилактики заражения ГВ. Особую актуальность приобретает реализация комплекса информационно-просветительских программ и проектов, направленных на работу среди населения.

Принципиально важным направлением борьбы с ГВ остается предупреждение распространения инфекции в ЛПУ. Современная система профилактики внутрибольничного ГВ включает:

• недопущение послетрансфузионного и послетрансплантационного ГВ;
• прерывание механизмов искусственного парентерального инфицирования при проведении лечебно-диагностических и профилактических манипуляций;
• внедрение программ универсальных мероприятий профилактики профессиональных заражений медицинских сотрудников.

Реализация основных направлений борьбы с ГВ в Украине приведет к снижению распространения этой инфекции и таких тяжелых осложнений, как цирроз печени и гепатоцеллюлярная карцинома.