Феохромоцитома Феохромобластома

Феохромоцитома – доброякісна, гормонально активна пухлина, що походить із хромафінних клітин симпато-адреналової системи, яка секретує у підвищеній кількості катехоламіни і локалізується в мозковій тканині надниркових залоз або симпатичних парагангліях.

МКХ-10: D35.0, МКХ-10: C74.1

Общая информация

Захворюваність у віці 30-50 років становить 1-2 особи на 2 млн. населения за рік. Популяційна частота не перевищує 1 : 200 000. Феохромоцитома може виникати в осіб будь-якого віку, але найчастіше трапляється у віковій групі 20-40 років. Частота феохромоцитоми у дорослих чоловіків і жінок однакова, тоді як серед хворих дітей 60% – хлопчики. Приблизно в 10% випадків захворювання має спадковий характер, при цьому більш ніж у 7% хворих виявляють двобічні пухлини. Злоякісними бувають менше 10% феохромоцитом; зазвичай злоякісні феохромоцитоми локалізуються поза наднирниками й секретують катехоламіни.

Статистичні дані щодо частоти розвитку феохромоцитоми надниркових залоз у лікувально-профілактичних установах практично відсутні. За даними літератури відомо, що феохромоцитома – одна з причин артеріальної гіпертонії. Ця пухлина трапляється приблизно у 1% хворих із постійно підвищеним діастолічним АТ і підлягає хірургічному лікуванню.

Дотепер не можна впевнено говорити про 100% прижиттєву діагностику хромафінних пухлин наднирників. Американські дослідники стверджують: попри досконалість методів діагностики діагноз феохромоцитоми майже у третини хворих за життя встановити не вдається.

Етіологія

Причини захворювання невідомі. Існує думка про генетичну природу феохромоцитоми. Спадковість визначається геном домінантного типу з високим ступенем пенетрації.

Феохромоцитома, синдроми множинної ендокринної неоплазії (МЕН) і супутні пухлини

Приблизно у 10% випадків феохромоцитома є сімейним захворюванням і успадковується аутосомно-домінантно. Феохромоцитоми, супутні пухлини ЩЗ і нервової тканини мають нейроектодермальне походження, про що свідчить наявність в усіх цих пухлинах нейрон-специфічної енолази. Вочевидь виникнення таких пухлин зумовлюється порушенням проліферації і диференціювання клітин нервового гребеня.

МЕН типу ІІа. Цей спадковий синдром зумовлений дефектом одного з локусів 10-ї хромосоми. Складові синдрому: медулярний рак ЩЗ, гіперплазія або аденома ПЩЗ (клінічно проявляються гіперпаратиреозом), феохромоцитома і (рідше) двобічна гіперплазія кори наднирників.

МЕН типу ІІb. Складові синдрому: феохромоцитома, медулярний рак ЩЗ, невроми слизових оболонок, потовщення рогівкових нервів, гангліоневроми травного каналу; нерідко марфаноподібна зовнішність.

Інші супутні синдроми. У 5% хворих із феохромоцитомою виявляється нейрофіброматоз. Описано поєднання феохромоцитоми, нейрофіброматозу і карциноїдної пухлини дванадцятипалої кишки, що продукує соматостатин. Виявляли також поєднання феохромоцитоми з хворобою Гіппеля-Линдау і акромегалією.

Патогенез

Патогенез захворювання зумовлений надмірним надходженням адреналіну і норадреналіну в кров. Найчастіше феохромоцитома – інкапсульована, добре васкуляризована пухлина діаметром близько 5 см і масою від 20 до 100 г. Між розмірами пухлини, вмістом катехоламінів у крові та клінічними проявами відповідності немає. Феохромоцитома секретує як адреналін, так і норадреналін, але з переважанням норадреналіну.

При хромафіномі органи і тканини організму людини зазнають як прямого впливу катехоламінів із стимуляцією α- та β-адренорецепторів, так і впливу, що зумовлений порушеннями судинного тонусу і кровообігу. Прогресування гемодинамічних порушень із розвитком серцевої недостатності без адекватного лікування призводить до летального кінця.

Клиническая картина

Прояви надлишку катехоламінів формують широкий спектр клінічних ознак хромафіноми, число яких перевищує 80, і основною з-поміж них є артеріальна гіпертонія.

Виявлення у пацієнтів скарг на головний біль, серцебиття, мерзлякуватість або відчуття жару, що супроводжуються кризовим підвищенням АТ, передбачає направлення хворих на огляд до ендокринолога з наступним проведенням УЗД надниркових залоз і дослідження вмісту катехоламінів у добовій сечі. Такі процедури є безпечними для здоров’я хворого, не мають ускладнень і дозволяють вчасно виявляти наявність гормонально активної пухлини наднирника.

За клінічним перебігом виділяють такі три форми захворювання:

• пароксизмальна (класична);
• постійна;
• безсимптомна (без характерних ознак).

За інтенсивністю клінічних проявів розрізняють такі три стадії захворювання:

1 стадія – початкова (рідкі приступи з короткими гіпертонічними кризами; АТ до 200 мм рт. ст.).

2 стадія – компенсована (тривалі приступи до 30 хв) не частіше 1 разу на тиждень з підвищенням АТ до 250 мм рт. ст., супроводжується гіперглікемією, глюкозурією; між приступами зберігається постійна артеріальна гіпертензія).

3 стадія – декомпенсована (щоденні тривалі гіпертонічні кризи з підйомом тиску до 300 мм рт. ст.; артеріальна гіпертензія виявляється в період між приступами; зберігаються також гіперглікемія і глюкозурія, порушуються зір.).

Найчастіше спостерігаються артеріальна гіпертонія або гіпертонічні кризи, головний біль, серцебиття і пітливість. Оскільки симптоми визначаються ефектами речовин, що секретуються в кров, захворювання може мати вкрай різноманітні прояви.

Приступи (катехоламінові кризи) можуть спостерігатися рідко (1 раз на декілька місяців) або дуже часто (до 24-30 разів на добу). Приблизно у 75% хворих приступи трапляються не рідше, ніж раз на тиждень. Згодом катехоламінові кризи бувають все частіше, проте їх важкість не зростає. Зазвичай тривалість приступу не перевищує 1 год, проте деякі кризи можуть тривати впродовж тижня. Як правило, криза розвивається швидко, а проходить повільно. Для приступів характерні одні й ті самі симптоми: часто на початку пацієнти відчувають серцебиття і нестачу повітря. Спазм периферичних судин зумовлений стимуляцією катехоламінами a-адренорецепторів і клінічно проявляється похолоданням і вологістю кінцівок, а також блідістю шкірних покривів. Збільшення серцевого викиду (β-адреностимуляція) та звуження судин призводять до різкого підвищення АТ. Зменшення тепловтрати і прискорення обміну речовин можуть викликати лихоманку або відчуття припливів і збільшувати потовиділення. Важкі або тривалі приступи можуть супроводжуватися нудотою, блювотою, порушенням зору, болем у грудях або животі, парестезією і судомами. Часто після кризи залишається сильна втома. Артеріальна гіпертонія: майже в 50% хворих із феохромоцитомою виявляють підвищений АТ, у 40-50% спостерігаються гіпертонічні кризи. 90% хворих із феохромоцитомою і гіпертонічними кризами скаржаться на головний біль. Зазвичай біль пульсуючий, локалізується в лобовій чи потиличній ділянці, часто супроводжується нудотою і блювотою. Пітливість спостерігається у 60-70% хворих, більш виражена на верхній частині тіла. 51% хворих з артеріальною гіпертонією і 73% осіб, які страждають на гіпертонічні кризи, скаржаться на серцебиття (і за відсутністю тахікардії). Передусім це скарги на нудоту, блювоту, болі в епігастральній ділянці, порушення перистальтики кишечника і закрепи. Інколи спостерігаються ішемічний коліт, кишкова непрохідність, мегаколон. У випадках феохромоцитоми є підвищений ризик виникнення жовчнокам’яної хвороби (причину не з’ясовано). Звуження судин кінцівок під впливом катехоламінів може викликати біль і парестезії, переміжну кульгавість, синдром Рейно, ішемію, трофічні виразки.

Фізикальне обстеження. Хворі з активно секретуючими пухлинами зазвичай худі, збуджені; АТ підвищений, скаржаться на відчуття жару, хоча шкіра обличчя і грудей бліда, а кінцівки – холодні й вологі. Через постійний спазм судин і зниження об’єму циркулюючої крові можуть спостерігатися ортостатична гіпотонія та тахікардія. Пальпація великого за розмірами утворення, виявленого в ділянці шиї або в черевній порожнині, може викликати феохромоцитомний приступ. У 40% хворих з артеріальною гіпертонією виявляється гіпертонічна ретинопатія 1 або 2 ступенів, у 53% – 3 або 4 ступенів. Після видалення пухлини і нормалізації АТ стан очного дна практично завжди поліпшується.

Диагностика

Фізикальні методи обстеження

Обов’язкові методи обстеження хворого, який страждає на гіпертонічну хворобу, якщо є підозра на феохромоцитому. Огляд ендокринолога, визначення АТ, УЗД органів черевної порожнини і заочеревинного простору, дослідження катехоламінів, ваніліл-мигдалева кислота (ВМК) у добовій сечі, метепінефринів у крові та сечі.

Діагностика захворювання грунтується на виявленні пухлини наднирників методами УЗД, КТ або МРТ у пацієнта, який страждає кризовим перебігом артеріальної гіпертензії. Вирішальним чинником діагностики гормональної активності пухлини є виявлення у добовій сечі або крові продуктів метаболізму гормонів, які продукуються мозковим шаром надниркових залоз.

Використання зазначених параметрів дає змогу з високою ймовірністю діагностувати феохромоцитому. Такі методи діагностики є безпечними для хворого, доступними для лікарів спеціальних ендокринологічних закладів.

Обстежувати потрібно усіх хворих із тяжкою стійкою артеріальною гіпертензією і хворих з кризовим перебігом артеріальної гіпертензії, особливо у разі виявлення інших симптомів феохромоцитоми.

До інших показань належать:

1. Будь-яка форма артеріальної гіпертонії у дітей.
2. ЦД або підвищений обмін речовин на тлі артеріальної гіпертонії.
3. Наявність МЕН типу ІІа чи МЕН типу ІІb, навіть якщо симптоми феохромоцитоми і порушення АТ не виявлені.
4. Приступи, які супроводжуються підвищенням АТ під час фізичного навантаження, загальної анестезії або рентгенологічного обстеження.
5. Підвищення АТ після призначення b-адреноблокаторів, гідралазину, гуанетидину або гангліоблокаторів.
6. Зміни ЕКГ або лабораторних показників, які можна пояснити підвищенням вмісту катехоламінів у крові.
7. Лихоманка не визначеної етіології.
8. Новоутворення в ділянці надниркових залоз, виявлене під час проведення рентгенографії, КТ або МРТ.

Лабораторні дослідження

Основний критерій діагнозу феохромоцитоми – підвищений рівень катехоламінів у сечі або у плазмі крові. Для підтвердження діагнозу феохромоцитоми у хворих з підвищеним вмістом метанефринів або ванілілмигдалевої кислоти (кінцевий продукт метаболізму адреналіну і норадреналіну) визначають загальну концентрацію вільних катехоламінів (норадреналіну, адреналіну і дофаміну) у сечі.

У хворих із феохромоцитомою концентрація катехоламінів у крові та їх екскреція із сечею підвищуються від 10 до 100 разів. У випадках гіпертонічної хвороби вміст катехоламінів сягає верхньої межі норми або збільшений у 1,5-2 рази.

Алгоритм обстеження хворого у разі підозри на феохромоцитому

Інструментальні та інші методи діагностики

Локалізація пухлини. Якщо діагноз феохромоцитоми за даними фізикального та лабораторного обстеження встановлено, треба візуалізувати пухлину. КТ дає змогу виявити 95% феохромоцитом, якщо розмір пухлини більш ніж 1 см (у випадках наднирникової локалізації), у разі позанаднирникової локалізації – більш ніж 2 см. КТ дає надійні результати, якщо пухлини розташовані в грудній клітці, проте менш інформативна при локалізації пухлини в ділянці шиї. Спочатку проводять безконтрастну КТ, якщо новоутворення виявити неможливо, обстеження повторюють з контрастними (їх застосовують внутрішньовенно або перорально) речовинами. Перед уведенням контрастної речовини варто провести медикаментозну профілактику приступу, а під час процедури уважно аналізувати стан хворого.

МРТ також використовують для топічної діагностики феохромоцитоми.

Консультації спеціалістів

Залучення до лікування інших спеціалістів зумовлюється характером захворювання і можливими ускладненнями його перебігу. Консультації суміжних фахівців: кардіолога, невропатолога, окуліста, хірурга.

Диференційна діагностика

Захворювання, з якими проводять диференційну діагностику феохромоцитоми:

• Артеріальна гіпертонія іншої етіології й ускладнення (гіпертонічна енцефалопатія, прееклампсія та еклампсія).
• Неспокійні стани, збуждення, неврози, психози.
• Пароксизмальна тахікардія.
• Тиреотоксикоз.
• ЦД.
• Гіпоглікемія.
• Менопауза.
• Мігрень, хортонівський головний біль.
• Наркоманія (амфетаміни, кокаїн, алкалоїди ріжків (рос. – спорынья).
• Зловживання кофеїном.
• Лікарські засоби – препарати, що підвищують АТ, а саме β-адреностимулятори, атропін, засоби від нежитю (фенілпропаноламін), синдром відміни клонідину, взаємодія інгібіторів МАО з деякими харчовими продуктами й алкоголем.
• Захворювання ЦНС – черепно-мозкова травма, інсульт, скороминуча ішемія мозку, гіперрефлексія, діенцефальний синдром, енцефаліт, підвищений внутрішньочерепний тиск, сімейна (родинна) вегетативна дисфункція, новоутворення (нейробластома, гангліонейробластома, гангліоневрома).
• Карциноїд.
• Мастоцитоз.
• Акродинія.
• Нейрофіброматоз.
• Рак надниркових залоз.
• Гормонально неактивні пухлини надниркових залоз.
• Захворювання, що супроводжуються різкими коливаннями АТ (гостра гіперплазія мозкової тканини наднирників, порфирія, отруєння свинцем, больові приступи при спинних сухотах, фібросаркома легеневої артерії, правець, синдром Гійєна-Барре).

Лечение

Фармакотерапія

Найнадійніший спосіб лікування феохромоцитоми – її видалення. Однак перед операцією потрібно стабілізувати АТ. Зазвичай це досягається за декілька днів. Для цього використовують α-адреноблокатори (кардура, адверзутен) та β-адреноблокатори (анаприлін, корвітол, егілок). Лікування проводять у палаті інтенсивної терапії.

У випадках феохромоцитоми для лікування гіпертонічного кризу використовують такі α-адренолітичні препарати:

Тропафен: в/в, струйно 1 мл 1% розчину в 10 мл ізотонічного розчину NaCl. Повторювати в/м введення кожні 5 хв до купірування кризу.

Після усунення гіпертонії, якщо залишається виражена тахікардія і/або виявляється порушення серцевого ритму, призначають β-адренолітики (анаприлін).

Операція можуть відкласти у випадках гострого порушення мозкового чи коронарного кровообігу, вираженої серцево-судинної недостатності – до їх усунення або пом’якшення перебігу.

Хірургічні процедури

Своєчасне виявлення феохромоцитоми у хворих, які страждають на гіпертонічну хворобу, дає можливість виконати хірургічне видалення пухлини з мінімальним ризиком ускладнень і досягти повного видужання пацієнта. Оперативне втручання, як відкрите, так і закрите (ендовідеохірургічне), – єдиний спосіб лікування катехоламін-продукуючих пухлин.

Санаторно-курортне лікування та реабілітація

Хворі після радикального хірургічного лікування повинні дотримуватися режиму праці (протипоказана робота в нічну зміну, перебування на сонці), роботу слід чергувати з відпочинком. Пацієнти потребують 8-годинного нічного сну. Профілактичні заходи та лікування повинні бути неперервними, контрольованими й адекватними за тривалістю.

Додаткова інформація: рекомендації щодо режиму лікування і харчування для пацієнтів з гіпертонічною хворобою та хворих, у яких спостерігалося порушення мозкового кровообігу.

Дієта. Важливо надавати рекомендації хворим щодо дієти, збалансованої за вмістом білків, жирів і вуглеводів, мікроелементів і вітамінів.

Критерії ефективності та тривалість лікування

У результаті своєчасного радикального хірургічного лікування феохромоцитоми захворювання цілком виліковується. Виживання після радикального хірургічного лікування феохромоцитоми впродовж 5 років у хворих з доброякісними пухлинами становить 95%, із злоякісними – 44%. Після видалення пухлини АТ нормалізується приблизно у 75% хворих.

За відсутністю ускладнень тяжких гіпертонічних кризів (ішемічна хвороба серця і СН, порушення мозкового кровообігу, відшарування сітківки), що з’являються у запущених випадках захворювання та через несвоєчасну діагностику, працездатність хворих після хірургічного лікування цілком зберігається.

Профілактика

Хворі після видалення феохромоцитоми повинні перебувати на диспансерному обліку впродовж усього життя. Така необхідність перш за все визначається збереженням артеріальної гіпертензії. Після хірургічного лікування хворих 1 раз на рік обстежують ендокринолог та хірург задля виявлення випадків рецидиву захворювання і дослідження функції надниркової залози, що залишилася.

Юридические аспекты

Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу