Становление и достижения Одесской школы гинекологической эндоскопии (укр)

Ендоскопія як метод існує вже понад 100 років, але протягом останніх двох-трьох десятиліть оперативна відеоендоскопія пройшла шлях від перших кроків до виконання найскладніших оперативних втручань, що зумовило докорінні зміни в різних галузях медицини. На основі ендоскопічних технологій були створені принципово нові методики операцій, які не могли виконуватися в епоху класичної «відкритої» хірургії. Впровадження відеоендоскопії істотно розширило уявлення про патофізіологію більшості гінекологічних захворювань, що дозволило переглянути і вдосконалити методи лікування та суттєво покращити його результати. Особливо це стосується такої складної патології, як безпліддя та ендометріоз.

Ендоскопічна хірургія — пріоритетний напрям наукової та лікувальної діяльності кафедри акушерства та гінекології № 1 Одеського державного медичного університету. Початок розвитку ендоскопічної хірургії в Одесі припадає на кінець 70-х років після впровадження ендоскопічної діагностики гіперпластичних процесів в ендо- та міометрію [1]. Перші оперативні гістероскопії, проведені ще на початку 80-х років, виконувалися з застосуванням кріохірургії. В експерименті та клініці було обгрунтовано лікувальний ефект малоінвазивного кріогістероскопічного методу при внутрішньоматковій патології [1,15,16]. З цією метою нами були розроблені спеціальні кріоендоскопічні прилади, вивчені особливості впливу кріовтручання на імунну, ензимну, ендокринну системи і стероїд-рецепторний апарат органів-мішеней [14-17]. Цей напрям органозберігаючої малоінвазивної функціональної ендохірургії залишається пріоритетним у нашій діяльності й дотепер.

З моменту започаткування (1992 рік) у гінекологічних клініках Одеського державного медичного університету сучасної відеоендоскопії для проведення оперативних ендоскопічних втручань поряд з кріохірургічною технікою ми застосовуємо різні види оперативної техніки та енергій: механічну, електрохірургічну, лазерну (Nd-YAG-лазер), ультразвуковий (гармонійний) скальпель, техніку кліпування, інтра- і екстракорпоральну лігатурну техніку тощо [3,4,5,12,13].

На сьогодні досвід нашої Одеської школи ендохірургії охоплює понад 11 000 лапароскопій та гістероскопій. З них близько 9500 операцій виконано протягом 1993–2002 років. Значно розширився перелік та змінилися деякі показання до ендоскопічних операцій. Сьогодні майже 85% всіх доброякісних неопластичних та ненеопластичних гінекологічних захворювань, при яких показане хірургічне лікування, ми оперуємо за допомогою ендоскопічних технологій [6-11,13]. За цей час значно збільшилася кількість оперативних лапароскопій і гістероскопій. Так, у 2002 році проведено понад 1500 ендоскопічних гінекологічних операцій, з них лапароскопій — 1050, гістероскопій — 450, причому кількість оперативних лапароскопій становила понад 95%, гістероскопій — понад 85%.

При лапаро- та гістероскопії ми застосовуємо обладнання фірм «Каrl Storz», «Оlimpus» (Японія), «Маrtіn», МВВ (Німеччина), Сіrсоn Асmі (США). Підготовку хворих до лапароскопічних втручань проводимо так само, як і перед виконанням лапаротомії. Під час лапароскопій використовуємо ендотрахеальний наркоз, при гістероскопічних операціях — переважно внутрішньовенне знеболювання.

Лапароскопії ми виконуємо за типовою методикою [3,4,11,12]. Пневмоперитонеум накладаємо, як правило, закритим способом і лише в окремих випадках — відкритим, за методикою Наsson (1989). Рівень інтраабдомінального тиску в ході операції підтримується автоматично в межах 10-14 мм рт. ст. Прокол для лапароскопу здійснюємо в місці введення голки Вереша — найчастіше по нижньому краю пупкового кільця. Додаткові проколи для маніпуляторів (1-4, звичайно 2) виконуємо симетрично в гіпогастральній ділянці (при симультанних операціях — в епігастральній або іншій ділянках). При проведенні оперативного втручання залежно від хірургічної ситуації застосовуємо механічні інструменти, електро-, кріо- або лазерну оперативну техніку, лігатурні методи забезпечення гемостазу тощо. Евакуацію макропрепаратів солідної структури, діаметр яких не перевищує 4 см, виконуємо через проколи для маніпуляторів, іноді з використанням ендоскопічного мішечка. При більших розмірах макропрепарат видаляємо через задній (рідко — передній) кольпотомний отвір. Завершуємо лапароскопії промиванням та дренуванням (за показаннями) черевної порожнини, видаленням газу, троакарів та накладанням поодиноких швів, скобок або пластиру на місця проколів.

Гістероскопії проводимо за допомогою як жорсткої оптики, так і фіброгістероскопа. Для створення оптичного середовища в порожнині матки найчастіше використовуємо фізіологічний розчин натрію хлориду та зрідка — вуглекислий газ, при оперативній гістероскопії — 5% розчин глюкози. При оперативних внутрішньоматкових втручаннях застосовуємо техніку резектоскопії, кріохірургії, алюмо-ітрій гранатового лазера, механічних маніпуляторів.

Показаннями до діагностичних гістероскопій найчастіше були маткові кровотечі (40%), гіперпластичні процеси в ендо- та міометрію (30%), підозра на маткову безплідність (18%), проксимальна трубна оклюзія (14%), мюллерові аномалії (5%). У решті випадків гістероскопії здійснювалися з метою контролю за проведенням консервативних лапароскопічних міомектомій та для контролю ефективності попередніх гістерорезектоскопій. Оперативні гістероскопії (електроаблація, Nd-YAG-лазерна та кріоаблація ендометрія, електрорезекція поліпів та субмукозних міом матки) найчастіше здійснювались у зв’язку з поліпами (30%) та гіперплазіями ендометрія (30%), підслизовою міомою матки (15%). В інших випадках показаннями до гістероскопічних операцій були проксимальна трубна оклюзія (5%), внутрішньоматкова перетинка (5%), внутрішньоматкові синехії (10%) та втрата фрагментів внутрішньоматкових контрацептивів.

Показанням до проведення лапароскопічних втручань є низка захворювань, що вимагають хірургічного лікування, включаючи генітальні пролапси, мюллерові аномалії (у тому числі синдром Рокитанського-Кюстнера-Гаузера), симультанні захворювання органів малого таза і черевної порожнини, початкові стадії злоякісних пухлин матки та яєчників.

У структурі показань до проведення лапароскопій найбільший відсоток належить безплідності. Найчастіше це трубно-перитонеальна безплідність (близько 20%) та безплідність, асоційована з ендометріозом (понад 16%). Причинами трубно-перитонеальної безплідності, як правило, є інфекції, що передаються статевим шляхом, аборти, внутрішньоматкові маніпуляції. Ефективність відновлення репродуктивної функції при трубно-перитонеальній безплідності залежить від ступеня поширеності спайкового процесу. Позитивні результати ендоскопічних операцій при спайковому процесі І-ІІ ступенів спостерігаються в 70%, ІІІ-IV ступенів — лише в 15-20% випадків. Але навіть у цьому випадку ендоскопічне втручання ми вважаємо обов’язковим етапом підготовки до програми екстракорпорального запліднення. Це сприяє поліпшенню результатів IVF & ET, ZIFT.

Наші дані підтверджують висновки дослідників щодо поліпшення результатів репродуктивної ендохірургії при застосуванні лазерної техніки під час втручання на маткових трубах. Особливо це стосується фімбріопластики, сальпінгооваріолізису, втручань з приводу безплідності, асоційованої з «малими формами» ендометріозу. Гістероскопічні реканалізації виявляють кращі результати при кріохірургічному способі в комбінації з попередньою механічною дилатацією проксимальних відділів маткових труб.

Оваріальна лапароскопічна хірургія міцно зайняла провідні позиції в лікуванні доброякісних неопластичних і ненеопластичних процесів яєчників. Наш досвід охоплює понад 2500 лапароскопічних втручань на яєчниках з приводу доброякісних неопластичних (15%) та ненеопластичних (7%) процесів. Частота ускладнень оваріальної ендохірургії не перевищує 0,5%.

Серед інших показань до лапароскопічних втручань є ендометріоз, не пов’язаний з безплідністю (10%), «симптомні» міома матки та аденоміоз (14%), синдром хронічного тазового болю, спайковий процес придатків матки та органів черевної порожнини (4%), гострі запальні процеси органів малого таза, ускладнені тубооваріальними абсцесами (3-4%), ектопічна вагітність (2%). Аналіз віддалених результатів лінійних сальпінготомій доводить їхню високу ефективність лише при ампулярній локалізації ектопічної вагітності — до 87%. При істмічній вагітності кращих результатів досягають при консервативному веденні пацієнток із застосуванням метотрексату.

Лапароскопічній хірургії належить провідна роль у лікуванні ендометріозу. Сьогодні вже не підлягає обговоренню важливість лапароскопічної хірургії поширеного ендометріозу (ІІІ-IV стадії), який супроводжується утворенням ендометріом, спайковим процесом у безплідних жінок. Комбінація лапароскопічної хірургії і післяопераційної терапії агоністами гонадотропін-рилізинг гормону (за умови збереження анатомії маткових труб) у цих хворих за репродуктивними результатами може конкурувати з показниками допоміжних репродуктивних технологій. Лазерна та ВЧ-електрохірургія при ендометріозі I-II стадій також свідчить про покращення репродуктивних результатів у порівнянні з ефектом як гормональної терапії, так і плацебо. У жінок із синдромом хронічного тазового болю з успіхом використовуються лапароскопічні пресакральні невректомії, резекція крижово-маткових зв’язок.

Наш досвід застосування лапароскопії при гнійних пухлинах придатків матки, тазових перитонітах свідчить про переваги цього методу порівняно з відкритою хірургією. Лапароскопічне видалення гнійного осередку і (або) адекватне дренування (у тому числі із застосуванням задньої кольпотомії) дозволяє домогтися надійних результатів, знизити частоту ускладнень і рецидивів.

На відміну від трубної й оваріальної хірургії як золотого стандарту лапароскопії в гінекології ситуація з матковою ендохірургією не є однозначною. У пацієнток раннього репродуктивного віку ми виконуємо лапароскопічні консервативні міомектомії навіть при великих (>9 см) розмірах вузлів. Евакуацію вузлів з черевної порожнини виконуємо через задній кольпотомний отвір або використовуємо техніку морцеляції.

Філософія нашої школи акушерів-гінекологів полягає в мінімізації ушкодження тканин, збереженні оперованого органа в процесі лікування. У зв’язку з цим ми розпочали розробку нового напряму — інтраскопічної хірургії.

У жінок із міомою матки, зацікавлених у збереженні дітородної функції, нами вперше застосовано методику інтратканинної Nd-YAG-лазерної термотерапії та інтратканинної кріодеструкції міоматозних вузлів. При міомах матки невеликих (<3 см) розмірів, що мають інтрамуральне, центрипетальне або центрифугальне розташування, цей спосіб впливу приводить до зменшення розмірів міоми, її склерозуванню. Ефективність цієї методики лікування простежено протягом трьох років і підтверджено її позитивний результат (зменшення об’єму пухлин через 1-3 місяці після втручання).

Починаючи з 1994 року, ми виконуємо лапароскопічно асистовані вагінальні гістеректомії (ЛАВГ) [6,9], а з 1996 року — лапароскопічні супрацервікальні гістеректомії (ЛСГ). В останні три роки частіше стали застосовувати повні лапароскопічні гістеректомії (ЛГ) та вагінальні гістеректомії (ВГ), причому останні — навіть за відсутності генітальних пролапсів і при збільшенні розмірів матки до 9-10 тижнів вагітності. Протягом 1996–2002 років нами виконано понад 700 гістеректомій, включаючи як ЛАВГ, ЛСГ, так і ЛГ і ВГ. Протягом останніх двох років ми спостерігаємо тенденцію до зростання числа вагінальних гістеректомій (до 20% серед усіх гістеректомій), що зумовлено вдосконаленням техніки хірурга, який володіє методиками ЛАВГ, ЛСГ та ЛГ, і дає істотний економічний та соціальний ефект.

Сьогодні наш колектив удосконалює радикальні методики хірургічного лікування та вивчає можливості оперативної ендоскопії у хворих з неопластичними процесами репродуктивної системи. Отримані перші обнадійливі результати при лапароскопічних гістеректоміях з приводу передраку і раку ендометрія початкових стадій, лапароскопічних аднексектоміях при раку яєчників ІА стадії, тазових і парааортальних лімфаденектоміях. Застосування наступних «second-look» лапароскопій дозволяє оцінити ефективність та оптимізувати режими хіміотерапії. Але можливості ендохірургії в онкогінекології, особливо при раку яєчників, потребують подальшого вивчення та розробки стандартів якості.

Про високий рівень оперативної ендоскопічної техніки свідчить також проведення симультанних лапароскопічних операцій, яке розпочато в наших клініках з 1995 року. Серед виконаних мультидисциплінарних оперативних втручань були такі пріоритетні для нашої країни операції, як лапароскопічна гістеректомія в поєднанні з лапароскопічною холецистектомією (45 випадків), лапароскопічна ампутація тіла матки та лапароскопічна холецистектомія (19 випадків) та інші [14].

Частота ускладнень при лапароскопії становить близько 1% (пошкодження a. epigastrica inferior, термічне пошкодження суміжних органів, підшкірна емфізема тощо), при гістероскопіях (кровотеча, перфорація матки, ендометрит) — 1,5%. Частота конверсійних лапаротомій не перевищує 1%.

Отже, аналіз ендоскопічних втручань, проведених упродовж 1993–2002 років, демонструє зростання кількості оперативних лапаро- і гістероскопій та інших видів операцій, розширення показань до лапаро- та гістероскопічної хірургії. Значною мірою це пов’язано з покращенням оснащення ендоскопічних операційних, освоєнням сучасних видів оперативної ендоскопічної техніки та зростанням кваліфікації і накопиченням досвіду гінекологів-ендоскопістів, використанням мультидисциплінарних симультанних ендоскопічних операцій. Зростання питомої ваги більш складних ендоскопічних операцій не призвело до збільшення середньої тривалості їх проведення та до зростання частоти ускладнень.

Сучасні світові тенденції розвитку гінекологічної ендоскопії характеризуються пошуком нових напрямів. Потребують вирішення питання уточнення максимального терапевтичного потенціалу реконструктивно-пластичних та радикальних ендоскопічних операцій при ненеопластичних і неопластичних захворюваннях.

Прогрес гінекологічної ендохірургії визначає удосконалення і створення нового ендоскопічного устаткування й інструментів, зокрема відеотелевізійних систем з високою роздільною здатністю, тривимірністю зображення, напівгнучких ендоскопів, механічних маніпуляторів, зшивальних апаратів, робототехніки, глобальних телекомунікаційних мереж, нанотехнологій (молекулярна хірургія). Потребує вдосконалення техніка виконання ендоскопічних симультанних операцій на органах черевної порожнини із застосуванням як традиційних методик, так і шляхом безгазової лапароскопії, мінілапароскопії, інтраскопічної хірургії. Одним з пріоритетних напрямів діяльності університету на найближчі роки є створення навчального центру для віртуального ендоскопічного тренінгу.

Література

Видеоэндоскопические операции в хирургии и гинекологии /Запорожан В.Н., Грубник В.В., Саенко В.Ф., Нечитайло М.Е. К., Здоров’я, 1999, 301 с.
Запорожан В.М.. Ендоскопічна хірургія в гінекології // Журнал АМН України, 1999, т.5, № 1, с. 44-52.
Запорожан В.М. Ендохірургія в гінекології: тенденції та перспективи // Одеський медичний журнал, 1998, № 3, с. 3-7.
Ендоскопічна хірургія в гінекологічній клініці / Запорожан В.М., Гладчук І.З., Рожковська Н.М., Мозговий Ю.С. //Шпитальна хірургія, 1988, № 4, с. 32-37.
Комбінована з лапароскопічним етапом гістеректомія у лікуванні жінок з опущенням і випадінням внутрішніх статевих органів / Запорожан В.М., Стежковий В.В., Гладчук І.З., Гурєв А.М. // ПАГ, 1995, № 6, с.61-63.
Лазеры в эндоскопии / В.Н.Запорожан, В.В. Грубник, Б.К. Поддубный, Т.А. Золотарева, П.П. Шипулин. К., Здоров’я, 1998, 206 с.
Лапароскопічне, комбіноване і повторне лапароскопічне лікування у безплідних хворих із тяжким ендометріозом /Запорожан В.М., Гладчук І.З., Волянська А.Г., Шитова А.В. // Одеський медичний журнал, 1998, № 4, с. 28-30.
Оперативна лапароскопія в лікуванні кломіфенрезистентних хворих з полікістозом яєчників / Запорожан В.М., Гладчук І.З., Швець В.Ф., Гурєв А.М. // ПАГ, 1986, № 1, с. 77-78.
Перспективи ендохірургії в гінекології /Запорожан В.М., Гладчук І.З., Рожковська Н.М. та ін. // Вісник наукових досліджень, 2002, № 2 (додаток), с. 10-12.
Еndoscopic Surgery for Gynecologists /Ed. By C/ Sutton, M.Diamond. — London, W.B.Saunders. — 1993. — 416 p.
Gynecologic Laparoscopy and Hysteroscopy in Day Clinic: Trends and Perspectives / A.Gallinat, W.Nugent, R.Lueken and all. — The Journal of the American Assotiation of Gynecologic Laparoscopists. — Vol.1, N2. — 1994. — P.103 — 111.
Manual of Endoscopy /Ed.by D.C./ Martin. — N.Y.Blackwell Scientific Publications. — 1992. — 192 p.
Zaporozhan V. Intratissue Laser Thermotherapy in Treatment of Uterine Myomata // The Journal of the American Assotiation of Gynecologic Laparoscopists. — Vol. 3, N4. — 1996. — P.310-311.
Zaporozhan V., Gladchuk I. Electrosurgical and Nd:YAG Lasers to Treat Infertile Women with Severe Endometriosis // The Journal of the American Assotiation of Gynecologic Laparoscopists. — Vol. 4, N4 Supplement. — 1997. — P. 40 — 41.
Zaporozhan V., Gladchuk I., Kononenko E., Kashtalian M. Simultaneous laparoscopic Surgery: First Results // Proceedings of the World Congress of Gynecologic Endoscopy. — Rome, 1997. — P.160-165.
Zaporozhan V., Gladchuk I., Khait O. Combined Laparoscopic Cryosurgery in the Treatment of Polycystic Ovarian Disease // The Journal of the American Assotiation of Gynecologic Laparoscopists. — Vol. 1, N4, part 2. — 1994. — P. 40 — 47.
Zaporozhan V.N., Khait O.V. Cryoendoscopy in the Treatment of Some Forms of Tubal Infertility, Polyps and Endometrial Hyperplasia // Proceedings of the World Congress of Gynecologic Endoscopy 20th Annual Meeting of the AAGL. — Chicago, Illinois, 1991. — P.211 — 215.